Ханты-Мансийский государственный медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии ОСТРАЯ

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт Кафедра госпитальной хирургии ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Яцинюк Борисовия кандидат медицинских наук, доцент

Острая сердечно-сосудистая недостаточность – определение понятия ОССН – это внезапно возникающее состояние, когда в результате нарушенной деятельности сердечно-сосудистой системы последняя не способна обеспечить доставку тканям объема крови, необходимого для нормального поддержания метаболических процессов. Острая сердечная недостаточность – это клинический синдром, являющийся следствием прогрессирования первичного заболевания сердца или другой болезни, при котором сердце не обеспечивает достаточное кровообращение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями.

Этиология острой сердечной недостаточности ¨ ИБС ¨ Гипертоническая болезнь ¨ Гипертрофическая кардиомиопатия ¨ Дилатационная кардиомиопатия ¨ Пороки клапанов сердца ¨ Воспалительные заболевания миокарда ¨ Недостаточность при высоком сердечном выбросе (анемии, гипоксия)

Острая сердечная недостаточность подразделяется на: ¨ Острую левожелудочковую недостаточность интерстициальный отек легких или сердечная астма - альвеолярный отек легких она наступает при: - остром инфаркте миокарда, - гипертоническом кризе, - нарушении ритма и проводимости сердца, - перегрузке левых отделов сердца (аортальный и митральный порок). ¨ Острую правожелудочковую недостаточность она наступает при: - тромбоэмболии легочной артерии, - астматическом статусе, - пороке трехстворчетого клапана, - перегрузке объемом. -

Острая левожелудочковая недостаточность Инфаркт миокарда – заболевание, развивающиеся в результате острой ишемии сердечной мышцы. ¨ Клинические проявления: боли за грудиной с ¨ - ирродиацией, бледность кожных покровов, нехватка воздуха, одышка, тахикардия, брадикардия, аритмия, снижение АД. Лабораторные данные: увеличение лейкоцитов (2 -3 сут. ), ↑ СОЭ (симптом «ножниц» ), ↑ активности ферментов (Ас. АТ, ЛДГ, КФК), ЭКГ.

Острая левожелудочковая недостаточность Инфаркт миокарда. Лечение. ¨ Догоспитальный этап: - при необходимости проведение реанимационного пособия; - купирование ангинозного приступа (нитроглицерин, наркотические препараты); - антикоагулянтная и фибринолитическая терапия (гепарин 5 -10 тыс. ЕД); - симптоматическая терапия.

Острая левожелудочковая недостаточность Инфаркт миокарда. Лечение. ¨ Госпитальный этап: - проведение реанимационного пособия, - купирование ангинозного приступа: нитроглицерин 10 мкг/мин в/в, НЛА – фентанил, дроперидол, таламонал, наркотические анальгетики; - гепарин 5 -10 тыс. ЕД, - тромболитическая терапия – стрептокираза 100 -150 тыс. ЕД в час, - средства уменьшающие гемодинамичускую нагрузку на миокард – нитраты ; бета-блокаторы – обзидан – 0, 1 мг/кг в/в; антагонисты кальция – дилтиазем в суточной дозе 360 мг в/в, - Коррекция улучшения энергетики – 5 -10% глюкоза, 3 г КСl, 20 ЕД инсулина.

Острая левожелудочковая недостаточность Кардиогенный шок. ¨ синдром, развивающийся в следствие резкого ¨ ¨ ¨ нарушения насосной функции левого желудочка, характеризующийся неадекватным кровоснабжением жизненно важных органов с последующим нарушением их функций. Классификация: Истинный кардиогенный шок – гибель значительной массы миокарда левого желудочка. Рефлекторный шок – в его основе лежит болевой синдром. Аритмический шок – возникает при нарушениях ритма и проводимости. Ареактивный шок – развивается при незначительном поражении клеток миокарда. В основе лежат нарушения микроциркуляции, газообмена, ДВСсиндром.

Острая левожелудочковая недостаточность Кардиогенный шок. Клиника. ¨ При всех видах кардиогенных шоков отмечаются - следующие признаки: типичная клиника ОИМ, нарушение сознание, кожные покровы серовато-бледные, с холодным и липким потом, акроцианоз, гипотензия, тахикардия, одышка, лабораторные признаки как при инфаркте миокарда.

Острая левожелудочковая недостаточность Кардиогенный шок. Лечение. ¨ Принципы: ¨ Обезболивание – морфин 2 -5 мг. ¨ При психомоторном возбуждении – диазепам 5 мг. ¨ Оксигенотерапия – ингаляции через маску, ИВЛ. ¨ Тромболитическая терапия - гепарин 5 -10 тыс. ЕД. ¨ Коррекция гиповолемии под контролем ЦВД. ¨ Снижение ОПСС – нитроглицерин 10 мкг/мин в/в. ¨ Повышение сократимости миокарда – допамин. ¨ Коррекция КЩС. ¨ Симптоматическая терапия.

Острая левожелудочковая недостаточность Кардиогенный шок. Принципы лечения в зависимости от вида шока. ¨ Истинный кардиогенный шок – обезболивание, тромболитическая терапия и улучшение реологии крови, коррекция КЩС. ¨ Рефлекторный шок – обезболивание, прессорные амины, коррекция ОЦК. ¨ Аритмический шок – обезболивание, электростимуляция, антиаритмические препараты. ¨ Ареактивный шок – обезболивание, посимтомная терапия в зависимости от причины.

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких ¨ Различают: ¨ Кардиогенный отек легких – развивается при: остром инфаркте миокарда, декомпенсации митрального стеноза, пороках устья аорты, гипертензивном синдроме. ¨ Не кардиогенный отек легких – развивается при: поражениях ЦНС (опухали, травмы).

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких. Клинические проявления. ¨ Уменьшение глубины дыхания, артопное, диспное. ¨ Продуктивный кашель с пеной. ¨ Крипитирующие хрипы на вдохе. ¨ Острая дыхательная недостаточность. ¨ Акроцианоз. ¨ Нарушение газообменной функции легких (Ра. О 2, Ра. СО 2). ¨ Гемодинамические нарушения (↓ ↑ АД), тахикардия. ¨ Нарушения сознания.

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких. Лечение. ¨ Полусидячее положение – ноги опущены (уменьшение ¨ ¨ - венозного возврата). Снижение нагрузки на сердце – введение препратов снижающих эмоциональный стресс – морфин 5 мг в/в, диазепам 2, 5 -5 мг в/в, дроперидол (уменьшает ОПСС) Медикаментозное лечение отека легких должно быть направленно на: снижение давления в малом круге кровообращения (↓ОЦК, ОПСС, притока крови), ↑ сократительной способности миокарда, нормализация функции альвеолярно-капиллярной мембраны, улучшение условий внешнего дыхания, коррекция метаболических нарушений.

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких. Лечение. ¨ (↓ОЦК) – диуретики – фуросемид 20 -40 мг (суточная ¨ ¨ ¨ доза 300 -500 мг), маннитол; (↓притока крови) – ганглиоблокаторы (расширяют сосуды капиллярного русла) – пентамин - в/в 0, 2 -0, 5 мл 5% с разведением на глюкозе; - нитроглицерин - 220240 мкг/кг мин или нитропрусид натрия – с 0, 3 мкг/кг мин; (↓ОПСС) – эуфиллин 10 мл-2, 4%; (↑ сократительной способности миокарда) – в/в строфантин - 0, 25 мг, корглюкон – 0, 5 -1 мл-0, 06% с разведением на глюкозе; дофамин – 1 -5 мкг/кг мин. ; кортикостероиды – преднизолон 50 -150 мг; Удаление пены, оксигенотерапия, пеногашение; ИВЛ, коррекция реологических свойств крови.

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких. Лечение при низком (80 мм рт. ст. ) АД. ¨ Кислород, пеногашение. ¨ Наркотические анальгетики. ¨ Малые транквилизаторы. ¨ Салуретики в малых дозах – лазикс 20 мг. ¨ Эуфиллин в малых дозах т. к. ↓ОПСС (5 -10 мл). ¨ Стимуляция миокарда: (сердечные гликозиды) – строфантин – 0, 25 мг, коргликон – 0, 5 мл; (амины) – дофамин, допамин – 1 -5 мкг/кг/мин. ¨ Кортикостероиды в больших дозах – 50 -150 мг.

Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких. Лечение при высоком (160 мм рт. ст. ) АД. ¨ Кислород, пеногашение. ¨ Наркотические анальгетики. ¨ Дроперидол. ¨ Салуретики в больших дозах – лазикс 100 мг. ¨ Управляемая гипотония – (ганглиоблокаторы) – пентамин 0, 2 -0, 5 мл на глюкозе. ¨ Вазодилататоры (нитропрусид натрия 220 -240 мкг/мин) ¨ Стимуляция миокарда: изадрин (усиливает сердечные сокращения, умеренно ↓ОПСС и дает бронходиллатирующий эффект 0, 5 -3 мкг/мин) ¨ Кортикостероиды в малых дозах – 30 мг.

Острая правожелудочковая недостаточность ТЭЛА (ведет к развитию ОДН). ¨ Причины: тромбоз глубоких вен н/к ¨ Предрасполагающие факторы: расстройства функции ¨ ¨ крови; ССН; инсульт; хр. и острые заболевания почек. ТЭЛА оценивают по: характеру течения (молниеносная, острая, подострая) объему поражения (массивная, субмассивная, мелкоочаговая) Патогенез: прекращение перфузии, гипоксемия, рефлекторный бронхоспазм, артериолоспазм в неперфузируемых участках легких, повышение сопротивления току крови, гипертензия, правожелудочковая недостаточность, коллапс сосудов большого круга

Острая правожелудочковая недостаточность ТЭЛА. Клинические проявления. ¨ Клинические проявления зависят от объема поражения ¨ Внезапная боль за грудной клеткой ¨ Возбуждение, страх ¨ Одышка, кашель, цианоз ¨ Нарушения ритма, фибрилляция, остановка сердца ¨ Снижение АД, повышение ЦВД ¨ Кровохарканье ¨ ОДН ¨ ОССН

Острая правожелудочковая недостаточность ТЭЛА. Лечение. ¨ Интенсивная терапия ТЭЛА требует ¨ - незамедлительного решения в связи с тяжелой ДН и ССН. Лечение должно быть комплексным и направленным на: ликвидацию болевого синдрома и тромба, восстановление кровотока в легочной артерии, устранение ОДН, нормализацию гемодинамики, коррекцию реологических свойств крови, коррекция метаболизма.

Острая правожелудочковая недостаточность ТЭЛА. Лечение. ¨ Наркотические анальгетики - морфин 1%-1 мл. ¨ Гепаринотерапия 5 -10 тыс. ЕД, струйно с переходом на ¨ ¨ ¨ ¨ капельное введение или клексан (низкомолекулярный гепарин) 20 -40 мг п/к 1 р. в сут. Тромболизис – стрептокиназа 750 тыс. ЕД (30 -40 мин). Активаторы фибринолиза – никотиновая кислота 2 -2, 5 мг/кг. Дезагреганты – реополиглюкин 400 -800 мл в/в. Антиферментная терапия - контрикал – 40 -60 тыс. ЕД. Кортикостероиды – преднизолон 30 -100 тыс. Кислородотерапия, бронхолитики (эуфиллин 2, 4%-10 мл). Вазопрессоры (дофамин). ИВЛ. Коррекция нарушений ритма сердца.

Острая сосудистая недостаточность – определение понятия. - характеризуется первичным повреждением сосудистого, прежде всего капиллярного русла системы кровообращения. ¨ В основе лежит – воздействие биогенных аминов (гистамина, серотонина) и недоокисленных метаболитов, экзогенных токсических веществ (ацетон, нитраты) эндогенных бактериальных токсинов, лекарственные передозировки (ганглиоблокаторы) на вазомоторные центры или вазорецепторы заложенные в стенках сосудов.

Обморок – относится к синкопальным состояниям (синкопе). - это внезапное нарушение сознания, возникающее в следствии малокровия головного мозга. Клиника. 3 периода. Первый. Головокружение, чувство дурноты, потемнение в глазах, общая слабость (секунды – 2 мин). Второй. Утрата сознания на фоне пониженного АД, бледность кожных покровов, гипотония мышц, слабый пульс (6 -60 секунд). Третий. Восстановление сознания, ориентировки, выраженная общая слабость, тахикардия, учащение дыхания.

Обморок. Лечение. ¨ Сохранить горизонтальное положение с приподнятым ¨ ¨ головным концом. Обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс. Натереть виски нашатырным спиртом. При затяжном обмороке тело обложить грелками, ввести п/к 10%-2 мл р-р кофеина. При гипотонии и брадикардии ввести атропин 0, 1%-1 мл п/к.