Ханты-Мансийский государственный медицинский институт кафедра госпитальной хирургии ОСНОВЫ

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт кафедра госпитальной хирургии ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Яцинюк Борисович кандидат медицинских наук, доцент

Анестезиология-реаниматология Ü Анестезиология – изучает методы защиты организма от особого вида травмы – операции. Она включает также подготовку к операции и ведение послеопреационного периода. Ü Реаниматология – изучает методы борьбы со смертью, переходное состояние от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении.

Интенсивная терапия – определение понятия Ü- комплекс методов временного искусственного замещения жизненно-важных функций организма: искусственная вентиляция легких, искусственное питание, искусственное очищение организма и т. д. Ü (комплекс мероприятий предупреждающий развитие тяжелого состояния, поэтому целесообразно не дожидаясь угнетения жизненно важных функций начинать интенсивную терапию уже тогда, когда создается перенапряжение этих функций)

Компоненты интенсивной терапии и анестезии Ü Предполагают, как правило, сочетание различных методов управления функциями жизненно важных органов Ü Компоненты разделяют на общие (ИВЛ, инфузионная терапия) и специальные (искусственное кровообращение при операциях на сердце, искусственная почка)

Ü Ü Ü Ü Этапы развития рениматологии Отдельные приемы оживления описаны в древних рукописях в средние века Вторая половина XVIII в. – развитие естественных наук послужило вкладом в развитие медицины; с целью оживления человека была предпринята попытка интубации 1754 г. применен ротовой воздуховод 1868 г. русский ученый Зыбелин описал цели и технику ИВЛ XIX в. Н. И. Пирогов опубликовал первую в мире монографию о наркозе 1901 г. первый успешный непрямой массаж сердца 1936 г. В. А. Неговским создана первая экспериментальная лаборатория по оживлению 1967 г. В. А. Неговским разработано учение о постреанимационной болезни

Критическое состояние Человек может находиться в трех состояниях жизнедеятельности: Ü Здоровье – когда все функции организма уравновешены с внешней средой, и постоянство внутренней среды (гомеостаз) поддерживается нормальной ауторегуляцией Ü В зависимости от степени агрессии в постагрессивную реакцию включаются различные функциональные системы (стимуляция гипоталамо-гипофизарной → симпатикоадреналовой системм). Наблюдается усиление вентиляции, кровообращения, меняются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается производство энергии и т. д. . Такое состояние можно обозначить как болезнь. Если общая постагрессивная реакция гармонична и адекватна болезнь не переходит в критическое состояние. Ü

Критическое состояние Большая и длительная агрессия, несовершенная реактивность организма, сопутствующая патология функциональных систем делают общую постагрессивную реакцию негармоничной и неадекватной (патогенез переходит в тонатогенез) – усиление дыхания → гипервентиляция → респираторный алкалоз → снижение мозгового кровообращения → централизация гемодинамики → нарушение реологических свойств крови (диссеминирование внутрисосудистое свертывание крови) → т. е. компенсация → декомпенсацию. Ü Таким образом критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе и ятрогенной патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций. Ü

Механизм развития критического состояния (патогенез) Ü Механизм развития критического состояния зависит от причины, но есть и общие черты ответной реакции – включение компенсаторных механизмов. Пример. Чрезмерная боль вызывает торможение ЦНС. Пример. Потеря объема крови ведет к тахикардии → в ответ на гипотензию повышается функция надпочечников → выброс в кровь катехоламинов → централизация кровообращения → повышение АД→ → нарушение тока крови в капиллярах → закрытие прекапиллярных и открытие посткапиллярных сфинктеров (в ткани поступает недостаточное количество кислорода) → гипоксия → изменение КЩС → снижение АД → возникновение «шоковых органов» → угнетение вентиляции легких т. е. критическое состояние переходит в терминальное → возникает стадия декомпенсации.

Терминальные состояния Умирание – это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд последовательных нарушений жизненно важных функций. Ü Предагональное состояние – характеризуется в первую очередь нарушениями функций ЦНС и резким ухудшением гемодинамики: падением АД, слабым частым пульсом, цианозом, нарушением микроциркуляции и выраженными нарушениями дыхания. Ü Агональное состояние – начинается с терминальной паузы (после резкого учащения наступает полное прекращение дыхания), быстро угнетаются рефлексы, прекращаются сокращения. Ü

Терминальные состояния Клиническая смерть – это переходное состояние, которое еще не является смертью. Ü Клиническая смерть начинается с момента остановки сердца и дыхания. Ü Через 4 -7 мин после остановки сердца и дыхания наступает биологическая смерть. Ü В период до 7 мин проводимые реанимационные мероприятия с помощью современных методов помогут восстановить деятельность сердца и ЦНС Ü

Периоды оживления I стадия – длительность - 1 сутки, проявляется нарушением всех видов обмена, катаболизмом белков, метаболическим ацидозом, напряжением системы дыхания, изменениями метаболизма головного мозга, нарушениями свертывающей и противосверывающей системы крови Ü II стадия – перелома (протекает на фоне энергетической терапии, часто при выключенном сознании и ее уловить трудно) Ü III стадия – стабилизации – длиться до 1 недели и больше (в эту стадию нормализуется газообмен, углеводный, белковый и жировой обмен, кровообращение) Ü IV стадия – выздоровления – длится 1 год и более Ü

Искусственное поддержание дыхания и кровообращения - РЕАНИМАЦИЯ Ü - Наиболее частые причины внезапной остановки кровообращения (внезапной кардиальной остановки кровообращения): Фибрилляция желудочков сердца; Желудочковая тахикардия; Асистолия желудочков; Полная атриовентрикулярная блокада; Электромеханическая диссоциация.

При внезапном развитии остановки кровообращения необходимо оперативно решить следующие задачи Ü 1. Необходимо приступить к реанимационным мероприятиям Ü 2. Установить возможную причину и глубину нарушений жизненно важных функций организма Ü 3. Одновременно с проведением основных реанимационных мероприятий необходимо оценивать их эффективность, объем дополнительных экстренных мер и масштабы патологических изменений

Искусственное поддержание дыхания и кровообращения - РЕАНИМАЦИЯ Не зависимо от причины и механизмов патогенеза внезапная остановка кровообращения характеризуется общей клинической симптоматикой и последовательностью развития ее симптомов. Ü Признаки (симптомы) остановки сердца и прекращения дыхания: - потеря сознания (возникает через 10 с. после остановки), - судороги (первый симптом который замечают окружающие), - отсутствие пульса и сердечных тонов, - остановка дыхания (20 -30 с. ), иногда агональное дыхание, Сопутствующие симптомы: расширение зрачка (30 -40 с), бледность и синюшность кожного покрова. Ü

Последовательность реанимационных мероприятий взрослому пострадавшему Ü Ü Ü Контакт с пациентом и контроль наличия выдоха, пульса на крупных сосудах. Позвать на помощь. Если остановка сердца возникла в присутствии медперсонала нанести прекардиальный удар. Положить на спину, вытянуть руки вдоль туловища (при возможности трахеобронхиальной аспирации – положение на боку). Повернуть голову (максимально) – обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (удалить слизь рвотные массы). Провести тройной прием «Сафара» - поднять шею, запрокинуть голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот.

Последовательность реанимационных мероприятий взрослому пострадавшему Ü Ü Ü Проверить есть ли дыхание (за дыхательные движения можно принять – спазм диафрагмы, рвотный рефлекс) При отсутствии дыхания ИВЛ способом «рот в рот» Начать нагнетение воздуха в легкие, при зажатом носе Контроль движения грудной клетки (слишком быстрое и сильное ИВЛ может вызвать вздутие живота) После 2 выдохов контроль пульса на крупных сосудах (сонная и бедренная артерии) Если пульс отсутствует подготовиться к компрессиям грудной клетки – проведение наружного массаж грудной клетки. Давление на

Последовательность реанимационных мероприятий взрослому пострадавшему Ü Ü Ü Техника проведения непрямого массажа сердца – определение мечевидно-грудинного сочленения – положить ладонь на 2 -3 см выше мечевидного отростка а ладонь левой руки на правую кисть Расположенность рук реаниматологи строго вертикально Экскурсия грудины по направлению к позвоночнику 3 -5 см у взрослых Рекомендуется 60 -80 - 100 нажатий в 1 мин Если в реанимации принимают участие 2 человека соотношение непрямого массажа сердца и дыхания 5: 1 через каждые 5 нажатий на грудину 2 вдоха Если 1 человек то после 12 -15 компрессий 2 вдоха

Последовательность реанимационных мероприятий взрослому пострадавшему К концу первой минуты контроль и далее через каждые 2 -3 мин Ü Если через 5 мин реанимации сердечная деятельность не восстановилась преступают к медикаментозной коррекции Ü Реанимационные мероприятия прекращают если: - появились самостоятельное дыхание и пульс - Появились признаки биологической смерти (30 мин) Ü

Последовательность реанимационных мероприятий у младенца Ü Ü Ü Ü Контакт (отсутствие плача, реакций) контроль наличия выдоха, пульса на крупных сосудах Положить на спину на твердую и плоскую поверхность Открыть дыхательные пути и определить наличие дыхания При его отсутствия провести 2 вдувания захватывая рот и нос (Можно проделать 5 похлопываний по спине и далее продолжите дыхание) Контроль пульса Способы 5 надавливаний -1 вдох (20 циклов за 1 мин)

Методы искусственного обеспечения газообмена в легких и поддержание свободной проходимости дыхательных путей Ü - Освобождение дыхательных путей (выбор метода зависит от уровня непроходимости дыхательных путей): освобождение ротовой полости (санация полости рта – пальцем, аспиратором); освобождение дыхательных путей (прием Геймлиха); постуральный дренаж (положение пациента) и массаж грудной клетки (лечебная перкуссия); бронхоскопия и лаваж; - тройной прием «Сафара» ; введение воздуховода (через рот) – по направлению к небу а затем производят поворот; интубация трахеи; - коникотомия; - трахеостомия; ИВЛ – рот в рот, рот в нос, мешком «Амбу» , с помощью воздуховода, S- образной трубкой, маской, аппаратом ИВЛ; ингаляции кислорода, ГБО (2 -3 атмосферы).

Коникотомия Ü Ü Ü Экстренная операция Позволяет устранить непроходимость дыхательных путей на уровне гортани и выше. Рассечение связки (мембраны) между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Положение пациента – горизонтальное. Техника проведения – двумя пальцами удерживают щитовидный хрящ, под нижним краем которого делается поперечный разрез около 2 см, в разрез вводится указательный палец до мембраны и по пальцу рассекают ее. В отверстие вводят трахеостомическую трубку.

Трахеостомия – плановая операция, проводимая в условиях асептики и антисептики и общей анестезией Ü Инструменты – скальпель, крючки Фарабефа, однозубые крючки, зажим Бильрота, лигатуры, трахеостомические трубки. Ü Положение пациента – горизонтальное Ü Техника проведения – делают разрез но середине шеи от нижнего края щитовидного хряща на 2 -3 см. → раздвинув кожу рассекают фасцию и раздвигают тупа мышцы → трахею захватывают однозубым крючком → рассекают трахею вертикальным движением → вводится трахеостомическая трубка и фиксируется Ü

Уход за трахеостомой Трахеостомия «выключает» нос и носоглотку из акта дыхания, поэтому в легкие поступает неувлажненный и неочищенный воздух, увеличивается опасность попадания инфекции и высыхания слизистой. Ü Увлажнение слизистой – ингаляции и увлажнения (закапывание в трахею физиологического раствора 2530 мл в час, для взрослых и 12 -15 мл для детей). Ü Эффективность кашля при трахеостомии резко снижена, поэтому слизь скапливается в бронхах – лечение положением и санацией трахео-бронхиального дерева Ü Санация проводится стерильным катетером Ü

Уход за трахеостомой Трахеостомическая трубка является инородным телом и может вызвать гнойные осложнения, пролежни в трахее, особенно при использовании герметизирующей манжетки. Ü Декомпрессия (выпускание воздуха из манжетки) необходимо проводить через каждые 2 часа на 15 -30 мин Ü

Методы искусственного поддержания кровообращения Венопункция, катетеризация вены (локтевой, подключичной, бедренной). Ü Внутривенные инфузии, трансфузии и введение лекарственных средств действующих на сосудистый тонус, реологию крови. Ü Массаж сердца (непрямой, прямой). Ü Электрическая дефибрилляция – 200 -360 Дж (50 -100 Дж) (фибрилляция крупно и мелковолновая) (место наложения электродов) (сила давления электродов на тело около 10 кг) - показания к проведению: фибрилляция желудочков сердца, желудочковая параксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия Ü

Нарушения ритма и проводимости сердца Ü Нарушения ритма сердца – наступают при изменении места и времени импульса возбуждения (проводящая система сердца – синусовый узел → предсердно-желудочковый узел → ствол пучка Гиса → правая и левая ножка пучка Гиса): Ü Нарушения проводимости сердца – возникает при поражении проводящей системы и проявляется в задержке или полном отсутствии проведения импульса

Брадиаритмии

Желудочковая тахикардия Развивается после нарушения ритма сердца (политопной экстросистолии) Ü Сокращения сердца ритмичные с частотой 150 и более в 1 мин → быстро нарастает снижение АД → затем тахикардия, как правило, переходит в фибрилляцию Ü

Фибрилляция желудочков сердца Некоординированные сокращения волокон миокарда ведут к прекращению эффективной гемодинамики Ü ФЖ является наиболее частой причиной внезапной кардиальной смерти Ü ФЖ возникает при: острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, поражении электрическим током и молнией, гипотермии, интоксикации гликозидами и т. д. . Ü Проявляется – остановкой кровообращения, отсутствием пульсации. Ü

Асистолия Ü Остановка сердца – развивается в терминальной стадии, чаще после фибрилляции желудочков