Ханты-Мансийский государственный медицинский институт кафедра госпитальной хирургии Кома

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт кафедра госпитальной хирургии Кома неясной этиологии Яцинюк Борисович кандидат медицинских наук, доцент

Ясное сознание Полная сохранность сознания, активное бодрствование, адекватное восприятие самого себя и окружающей среды

Спутанность сознания Отсутствие ясности мышления с невозможностью сосредоточиться на внешних раздражителях. Поведение неадекватное, возможны дезориентированность в месте, времени и пространстве.

Оглушение Частичное выключение сознания на фоне порога восприятия внешних раздражителей и собственной активности

Оглушение Признак Умеренное Глубокое Выполнение команд Замедленное Медленное Дезориентиров Частичная ка Полная Сонливость Глубокая Умеренная

Сопор Выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохраненности координированных реакций на боль Глубокое угнетение сознания, при котором сохранены защитные реакции (движения в конечностях, открывание глаз)

КОМА Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с различной выраженностью неврологических и вегетативных нарушений Это ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно. Это состояние, угрожающее жизни.

Психомоторное возбуждение Психоэмоцинальное напряжение Ясное сознание Оглушение Сопор Кома

Причины спутанности сознания Передозировка лекарственных средств (наркотики, транквилизаторы, барбитураты, антидепрессанты, нейролептики, холинолитики) и алкоголя Синдром отмены алкоголя (наиболее тяжелая форма – алкогольный делирий), барбитуратов, опиатов Метаболические нарушения (уремия, декомпенсированная печеночная, сердечнолегочная недосаточность, водно-электролитные нарушения, анемия, порфирия) Раковая интоксикация Инфекция (системные и ЦНС)

Сосудистые поражения мозга (тяжелая артериальная гипертензия, ишемический полушарный инсульт, субарахноидальное кровоизлияние) Черепно-мозговая травма Объемные поражения мозга (опухоль, хроническая субдуральная гематома, абсцесс) Состояние после судорожного приступа Отравление угарным газом, бромидами, кортикостероидами Деменция Сурдомутизм Отек головного мозга

Клиническая картина комы различной глубины Кома I Не открывает газ на боль и звук Не локализует болевые раздражители , возможны некординированные защитные движения на боль Общее двигательное беспокойство, сменяющееся состоянием прострации Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены Глотание резко затруднено Защитные рефлексы ВДП сохранены Контроль за сфинктерами нарушен Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность относительно стабильны

Клиническая картина комы различной глубины Кома II Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль Мышечная гипотония Разнообразные изменения мышечного тонуса от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы снижены, без двустороннего мидриаза Наблюдаются патологические дыхательные ритмы (Куссмауля, Чейн-Стокса) Артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма

Клиническая картина комы различной глубины Кома III Арефлексия Двусторонний мидриаз, без реакции зрачков на свет Мышечная атония Выраженные нарушения витальных функций – расстройства ритма и ЧД вплоть до апноэ, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, критическое снижение АД.

Шкала Glasgow (Teasdale G. , Lennet B. , 1974) Функциональное исследование Оценка Открывание глаз: Спонтанное 4 На речевую команду 3 На боль 2 Ответ отсутствует 1 Двигательный ответ: На речевую команду На болевое раздражение с 6 локализацией боли 5 Отдергивание конечности со сгибанием 4 Патологическое сгибание конечности 3 Патологическое разгибание 2 Ответ отсутствует 1 Речевые реакции: Ориентированность и разговор 5 Дезориентированность и разговор 4 Бессвязные слова 3 Непонятные звуки 2 Отсутствие ответа 1

Оценка по ШКГ 15 баллов – ясное сознание 13 -14 баллов – оглушение 9 -12 баллов – сопор 4 -8 баллов – кома 3 балла – смерть мозга

Этиология коматозных состояний Неврогенные комы: (поражение ЦНС): ЧМТ, менингит, энцефалит, абсцесс, опухоль, субурахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга. Соматогенные комы (метаболические): Передозировка лекарственных средств и алкоголя Комы при сахарном диабете Уремическая, печеночная кома Гипотиреоидная кома Гемическая и тканевая гипоксия

Диагностика коматозных состояний 1. Анамнез Характер и эволюция симптомов Обстоятельства, при которых был обнаружен пациент Не было ли травмы Наличие неврологической патологии (эпилепсия, ОНМК или ЧМТ в анамнезе) Наличие соматической патологии (сахарный диабет, нефрит, гипертоническая болезнь) Какие лекарства принимал

Физикальное обследование коматозного больного Кожный покров – цвет (желтуха, цианоз), сухость, наличие сыпи Дыхание – ЧД, ритм, запах ацетона, алкоголя Голова и лицотравмы Гемодинамика – ЧСС, ритм, АД Живот – увеличение печени, селезенки, почек Глаза – желтушность склер, кровоизлияния Зрачки Нос и уши – выделение гноя, ликвора, крови Шея – ригидность мышц затылка Язык – сухость, следы прикусывания, рубцы

Необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет Средний размер зрачков – диаметр 4 - 6 мм и отсутствие реакции на свет свидетельствует о поражении среднего мозга Одностороннее расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет – поражение III пары ЧМН – вклинение медиальных отделов височной доли ГМ Суженные, но реагирующие на свет зрачки – метаболическая энцефалопатия, поражение промежуточного мозга, отравление опиатами, барбитуратами Максимально расширенные зрачки, без фотореакции – гипоксическая кома, отравление скопаламином, метиловым спиртом

Наиболее распространенные причины и диагностические признаки коматозных состояний Травма – повреждения кожных покровов или костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или ушей ОНМК – гемиплегия, гипертензия, ригидность затылочных мышц Менингит – истечение гноя из носа или ушей, ригидность затылочных мышц, судороги Эпилепсия – судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке

Уремия – уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания, ретинопатия, протеинурия Диабет – запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия, сахар и ацетон в моче Печеночная кома – желтуха, спеленомегалия, рвота кровью, хлопающий тремор Микседематозная кома – одутловатое лицо, сухость кожи, брадикардия, гипотермия Алкогольная кома - запах алкоголя изо рта, гиперемия лица (помнить ЧМТ) Наркотические средства (опиаты и барбитураты) – точечные зрачки, поверхностное дыхание, цианоз

Доврачебная помощь Вывести пострадавшего из-под действия потенциально опасных внешних факторов – пламени, газа, эл. тока и пр. Если опасность не угрожает, придать (или сохранить) больному горизонтальное положение и не перемещать его больше до тех пор, пока не будут приняты следующие дополнительные меры Убедиться в проходимости дыхательных путей Убедиться в наличии дыхания и пульса на сонных артериях. Если они отсутствуют, начать СЛР При наличии судорог вложить распорку между зубами больного, чтобы избежать прикусывания языка В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его Защитить больного от перегревания или переохлаждения Поискать в карманах или бумажнике мед. карточку (эпилептика, диабетика или лекарства)

Догоспитальный этап оказания помощи Обследование больного в коматозном состоянии следует начинать с оценки состояния витальных функций - дыхания и кровообращения Необходимо сочетать обследование больного с неотложными мероприятиями по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. Первоначально допустима синдромологическая диагностика, планомерное завершение комплексного обследования должно происходить на стационарном этапе.

Экстренные мероприятия при коме на догоспитальном этапе 1. Обеспечить проходимость ВДП, адекватную вентиляцию тройной прием Сафара, санация ВДП, введение воздуховода, интубация, введение ПТКТ, ИВЛ дыхательным мешком)

Виды ОДН при коматозных состояниях Центральный тип Периферический тип Смешанный тип Патологические дыхательные ритмы Обструкция ВДП Нейрогенный отек легких Аспирационный синдром

2. Контроль и коррекция гемодинамики: Катетеризация периферической или центральной вен Контроль АД (среднее АД не менее 90 мм рт ст), ЦВД Инфузионная терапия Симптоматическая медикаментозная терапия 3. Транспортировка больного на боку и/или с установкой воздуховода 4. Купирование судорожного синдрома.

ЦПД = АД среднее - ВЧД АД ср = АД диаст + АД пульс/3 ЦПД = 105 -115 мм рт ст – норма ЦПД < 60 мм рт ст - ишемия мозга ЦПД > 160 мм рт ст – гиперемия мозга

Лекарственные средства при коме неясной этиологии Обязательная последовательность и оценка реакции больного на каждый препарат! Глюкоза 40% 50 -60 мл Тиамин 100 мг Налоксон 0, 5% - 5 мл Гидрокортизон 240 мг Флумазенил (анексат)

Схема введения флумазенила в/в 0, 2 мг (2 мл) в течение 30 сек В течение следующей минуты еще 0, 3 мг В течение каждой следующей минуты еще 0, 5 мг, до общей дозы 3 мг. Если реакция отсутствует, то седативное действие не связано с препаратом бензодиазепинового ряда. Если имеется какая-то реакция, разовая доза может быть увеличена до 5 мг. Существует риск возобновления седативного действия и угнетения дыхания после окончания действия флумазенила (1 -1, 5 ч)

Госпитальный этап. 1. Оценка витальный функций Глубина комы – шкала ком Глазго Дыхание: Частота Глубина, ритмичность Патологические дыхательные ритмы Sp. O 2 Кровообращение АД, ЧСС, ЦВД Признаки гипоксии, нарушений микроциркуляции Лабораторный контроль

Неблагоприятные прогностические признаки, выявляемые при первичном осмотре Прогрессирующий интенсивный цианоз конечностей, грудной клетки Отек легких, дыхание Чейн-Стокса, Биота Тетрапарезы Мышечная атония, арефлексия, апноэ, артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия Длительный, резко выраженный горметонический синдром Угнетение мышечного тонуса и рефлексов Аритмии на фоне брадикардии

Лабораторные и инструментальные методы диагностики Неспецифические (стандартные) Специфические

Неспецифические методы обследования больного в коме ОАК, ОАМ Определение содержания сахара, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, кальция и фосфатов в крови Определение активности ферментов сыворотки – ά –амилаза, АСАТ, АЛАТ, ФПП Определение показателей КОС и осмолярности ЭКГ и рентгенография грудной клетки

Специфические методы лабораторной диагностики Токсикологический скрининг – поиск яда в крови, моче, желудочном содержимом: Барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины, ФОС, хлорированные углеводороды, этиловый спирт и его суррогаты, наркотики Выявление веществ, образующихся под действием яда – карбоксигемогобин, метгемоглобин

Специальные инструментальные методы исследования Re черепа, ангиография ЭЭГ, ЭХО Исследование глазного дна Люмбальная пункция КТ и МРТ

Посиндромная интенсивная терапия коматозных состояний. 1. Обеспечение адекватной оксигенации Поддержание свободной проходимости и дренирование дыхательных путей Профилактика западения корня языка Введение воздуховода Аспирация содержимого ВДП Оксигенотерапия Интубация трахеи и ИВЛ

Показания к ИВЛ Апноэ Патологические дыхательные ритмы Глубина комы по ШКГ 8 баллов и менее ЧД > 40 или < 10 в мин Неадекватная альвеолярная вентиляция, гиперкапния (Ра. СО 2 > 50 -55 мм рт ст) Угрожаемая гиповентиляция – ЖЕЛ < 15 мл/кг, Vd/Vt > 0, 6 Недостаточная артериальная оксигенация – Ра. О 2 < 70 мм рт ст, некупирующийся цианоз при Fi. O 2 > 0, 6, венозное шунтирование в легких более 15 -20%

2. Контроль и коррекция сердечнососудистой системы Круглосуточный кардиомониторинг и Sp. O 2 Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД Оптимизация АД и контроль сердечного ритма

Артериальная гипотензия – АД сист. < 90 мм рт ст В случае артериальной гипотензии необходима ее максимально ранняя коррекция: продолжительная гипотензия (> 30 мин) ухудшает кровообращение мозга и снижает вероятность выживания больного

Причины артериальной гипотензии Генерализованная вазодилатация – отравление барбитуратами, нейролептиками, антидепрессантами, бензодиазепинами, опиатами Гиповолемия - дегидратация, кровотечение, потери жидкости в «третье» пространство Острая сердечная недостаточность – кардиогенный шок, ТЭЛА

Интенсивная терапия артериальной гипотензии Инфузия кристаллоидных растворов – 0, 9% раствор Na. Cl, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы (2 -2, 5 л) Инфузия кровезаменителей гемодинамического действия - полиглюкин, реополиглюкин, препараты ГЭК (до 800 мл) Кортикостероиды – преднизолон 60 -90 мг, дексаметазон 12 мг, гидрокортизон 240 мг Инотропные средства - дофамин 5 -7 мкг/кг*мин (на фоне коррекции ОЦК и ЦВД +4 см вод ст)

Артериальная гипертензия – АД сист > 160 мм рт ст Артериальная гипертензия ведет к гиперемии мозга, повреждение ГЭБ, отек -набухание ГМ, геморрагический инсульт

Интенсивная терапия артериальной гипертензии Клофелин 0, 01% 1 мл в/в, медленно Лазикс 10 -20 мг в/в Эуфиллин 2, 4% 10 мл в/в

Купирование судорожного синдрома Высока вероятность развития судорожного синдрома при отравлении: изониазидом, амитриптиллином, финлепсином, амфетамином, кокаином, ФОИ (II ст), метанолм, этиленгликолем, хлорированными углеводородами Реланиум 10 -20 мг в/в. Следить за адекватностью спонтанного дыхания. При отсутствии эффекта Тиопентал натрия 1% раствор 5 -10 мг/кг. Быть готовым к вспомогательной ИВЛ

Рекомендации по инфузии тиопентала натрия: Нагрузочная доза 5 -15 мг/кг при скорости введения 25 мг/мин. Интубация трахеи и ИВЛ Начальная поддерживающая доза 0, 5 мг/кг/час При возникающих на фоне лечения судорогах – болюс 50 мг и увеличение скорости до 1 мг/кг/час Снижение дозы начинать через 24 часа последнего приступа Темп снижения дозы по 1 мг/кг/час каждые 4 -6 ч Последующий переход на пероральные противосудорожные препараты

Грубейшей ошибкой при терапии судорожного синдрома является использование миорелаксантов при неэффективности противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

Купирование психомоторного возбуждения, вегетативных реакций, гипертермии, рвоты, икоты При двигательном возбуждении – седация – сибазон 5 -10 мг в/м При гипертермии – НПВП - кеторол, перфалган, физическое охлаждение (Только на фоне НВБ!!) При рвоте и икоте – церукал 10 мг в/в, дроперидол 2, 5 -5 мг в/м

Метаболическая защита мозга Антигипоксанты Прямого действия – способны в условиях гипоксии корригировать физиологические процессы непосредственно на митохондриальном уровне, восстанавливают аэробный энергетический обмен: Карнитин (аплегин) – в/в капельно 7 -45 мг/кг в сут Олифен 0, 14 г (1 ампула – 7% рр 2 мл) на 500 мл физ р-ра 1 -3 раза в сутки Реамберин в/в 400 мл/сут Непрямого действия – облегчают реакцию организма на гипоксию и ускоряют нормализацию функции клетки в постгипоксический период

Прочие мероприятия интенсивной терапии Профилактика инфекции – антибиотики широкого спектра действия Питание - раннее энтеральное зондовое сбалансированными смесями Адекватный уход – профилактика пролежней и контрактур, кинетикотерапия, защита глаз.

Печеночная кома Причины – острый гепатит, токсический гепатонекроз, цирроз печени Характерные признаки – желтушность, телеангиэктазии, эритема кистей, увеличение или уменьшение печени, «печеночный» запах, асцит, варикозное расширение вен передней брюшной стенки

Стадии печеночной недостаточности Компенсированная – общий белок > 66 г/л, ПТИ – 70%, холестерин 5, 1 ммоль/л, аммиак 70 мкмоль/л, билирубин < 24 мкмоль/л Субкомпенсированная – аммиак < 117, билирубин до 24 мкмоль/л Декомпенсированная I стадия – адинамия, головная боль, атаксия, сухость кожи и слизистых, брадикардия, мидриаз, вялые фотореакции, билирубин – до 35 мкмоль/л, аммиак < 117 мкмоль/л II стадия – эйфория, желтуха, билирубин > 35 мкмоль/л, аммиак > 150 мкмоль/л, мочевина – до 6 ммоль/л III стадия – прекома – тремор, гиперкинезы, сопор, гипотония

Стадии печеночной комы I стадия. Постепенное развитие комы. Сознание нарушено по типу умеренной или глубокой комы. Глотательные, корнеальные и фотореакции сохранены. Гиперрефлексия, защитные и патологические рефлексы двусторонние. Пульс мягкий, тахикардия, гипотония, дыхание типа Куссмауля, олигурия II стадия. Постепенное исчезновение корнеальных и зрачковых рефлексов, нарушение глотания, сухожильные и защитные рефлексы сохранены, гипотензия, тахикардия, ацидоз. III стадия. Тотальная арефлексия. Мидриаз. Гипотензия. Патологические дыхательные ритмы. IY стадия. Терминальное состояние.

Специфические мероприятия интенсивной терапии при печеночной коме Эфферентные методы детоксикации Глюкоза 10% в/в, холин-хлорид 20%, глутаминовая кислота 1% 30 мл Викасол 1% 2 – 4 мл/сут Гистодил 2 мл в/в 4 р/сут Риск развития кровотечения из варикозных вен пищевода!! Селективная деконтаминация ЖКТ: Тобрамицин (гентамицин) 320 мг/сут Полимиксин Е или М (колистин) 200 -400 мг/сут Амфотерицин В – 2000 мг/сут Флуконазол – 50 -150 мг/сут Альтернативный вариант СД ЖКТ: полимиксин М+фторхинолоны

Гипохлоремическая кома Причины: потеря хлоридов при рвоте, поносе, форсированном диурезе. Патогенетические нарушения: гипохлоремия (Cl<90 г/л), гипонатриемия, дегидратация, алкалоз Характерные признаки: нарастает постепенно, кожа и язык сухие, тургор тканей снижен, гипотензия, тахикардия. Возможны судороги!

Специфические мероприятия интенсивной терапии при гипохлоремической коме Инфузионная терапия в режиме регидратации – физ. р-р в/в, капельно При гипонатриемии менее 125 ммоль/л медленное введение 3% раствора Na. Cl (200 мл в течение 4 -6 ч). Повышать уровень натрия в крови необходимо медленно – не быстрее 0, 5 ммоль/л в час!! Опасность развития синдрома осмотической демиелинизации.

Нарушение сознания при надпочечниковой недостаточности Характерные признаки – адинамия, мышечная гипотония, гипотензия, брадикардия, гипонатриемия, гипеокалиемия. Наибольшую опасность представляет синдром Уотерхауза-Фридериксона – сразвитием кровоизлияния в надпочечники.

Специфические мероприятия интенсивной терапии при острой надпочечниковой недостаточности Продолжить введение ГКС – гидрокортизон 100 мг каждые 6 ч Коррекция гипотензии, гипонатриемии – инфузионная терапия физ. р-ром, при отсутствии эффекта – дофамин 3 -15 мкг/кг в мин Антибактериальные препараты широкого спектра действия