Ханты- Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации, интенсивной

Ханты- Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА и ПРОВЕДЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Яцинюк Борис Борисович заведующий курсом, главный токсиколог ДЗ ХМАО-Югры, член коллегии Минздрава РФ по специальности «токсикология», кандидат медицинских наук, доцент

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 декабря 2011 г. N 22704 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 5 декабря 2011 г. N 1476н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ТРЕБОВАНИЙ К СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ИНТЕРНАТУРА) В соответствии с пунктом 6.3 статьи 9 Закона Российской Федерации от 10 июля 1992 года N 3266-1 "Об образовании" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1797; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 49, ст. 6070; 2011, N 25, ст. 3537) приказываю: Утвердить прилагаемые федеральные государственные требования к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура) согласно приложению. Министр Т.А.ГОЛИКОВА Последипломное образование

Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 декабря 2011 г. N 22705 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 5 декабря 2011 г. N 1475н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ТРЕБОВАНИЙ К СТРУКТУРЕ ОСНОВНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ОРДИНАТУРА) В соответствии с пунктом 6.3 статьи 9 Закона Российской Федерации от 10 июля 1992 года N 3266-1 "Об образовании" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 30, ст. 1797; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 49, ст. 6070; 2011, N 25, ст. 3537) приказываю: Утвердить прилагаемые федеральные государственные требования к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура) согласно приложению. Министр Т.А.ГОЛИКОВА

Библиотечный фонд по дисциплине анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия, токсикология на 2014 год

Источники

Законодательные документы по вопросам реанимации до 20.09.2012 «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» (Приказ МЗ РФ № 73 от 04.03.2003 г) «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г.) «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Источники по правилам оказания реанимационной помощи

Юридические обоснования проведения мероприятий Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 25.06.2012 N 93-ФЗ, от 02.07.2013 N 167-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 23.07.2013 N 205-ФЗ, от 27.09.2013 N 253-ФЗ) Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Глава 8. Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека статья 66 - Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

Юридические обоснования проведения мероприятий Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г № 950 Об утверждении правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека

I. ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ КРИТЕРИИ И ПРОЦЕДУРА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА Комментарии к Постановлению Правительства РФ от 20 сентября 2012 г № 950

Постановление Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения РФ, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

II. ПРАВИЛА ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

порядок прекращения реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; - при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти; при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА Протокол установления смерти человека Я, ___________________________________________________________, (ф.и.о.) ______________________________________________________________ (должность, место работы) констатирую смерть ____________________________________________ (ф.и.о. или не установлено) дата рождения _____________________________________________ (число, месяц, год или не установлено), пол ______________________________________________________________ (при наличии документов умершего, сведения из них (номер и серия паспорта, номер служебного ______________________________________________________________ удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия свидетельства о рождении ребенка), ______________________________________________________________ а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи, ______________________________________________________________ номер карты вызова скорой медицинской помощи ______________________________________________________________ номер протокола органов дознания и др.).

ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА (продолжение) Реанимационные мероприятия прекращены по причине (отметить необходимое): - констатации смерти человека на основании смерти головного мозга; - неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут; - отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить необходимое): - наличия признаков биологической смерти; - состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью. Дата ________________________ (день, месяц, год) Время _______________________ Подпись ___________ Ф.и.о. _______________________________________

Последовательность действий по спасению жизни American Heart Association 2010 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный включает следующие элементы: распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия своевременная дефибрилляция эффективная интенсивная терапия комплексная терапия после остановки сердца American Heart Association 2010

Диагностика клинической смерти Отсутствие сознания Отсутствие дыхания Отсутствие пульсации в области проекций центральных артерий Клиническая смерть - состояние, характеризующееся отсутствием пульса (на крупных артериях) и сердечных сокращений (по данным аускультации), прекращением биоэлектрической активности сердца или наличием мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ; прекращением дыхания; угнетением сознания и спонтанных движений или реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения. Роговичные рефлексы и реакции зрачков на свет также отсутствуют. Отмечают мидриаз. 2011 год

Определение отсутствия сознания European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Алгоритм базовой СЛР у взрослых

Призыв на помощь European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Определение отсутствия дыхания European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Определение отсутствия дыхания European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 поднятие подбородка запрокидывание головы выдвижение челюсти

Определение отсутствия пульсации в области проекций центральных артерий European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Изменение в тактике проведения реанимационных мероприятий А – освобождение дыхательных путей В – искусственное дыхание С - компрессии С – компрессии А – освобождение дыхательных путей В – искусственное дыхание American Heart Association 2010 За исключением реанимации новорожденных Основание изменений – восстановление кровообращения и выживаемости 2010 год 2005 год

Простейшая сердечно-легочная реанимация Поддержание проходимости дыхательных путей ИВЛ Непрямой массаж сердца European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Поддержание проходимости дыхательных путей European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Поддержание проходимости дыхательных путей

Поддержание проходимости дыхательных путей European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Непрямой массаж сердца European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Непрямой массаж сердца European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Непрямой массаж сердца European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца и ИВЛ

Непрямой массаж сердца (взрослые) Непрямой массаж сердца (у детей)

Условия Грудная клетка должна полностью расправляться после сжатия Интервалы между компрессией грудной клетки должны быть минимальны После установления интубационной трубки компрессионные сжатия грудной клетки выполняются в непрерывном режиме, без перерывов на искусственное дыхание

Особенности реанимации новорожденных Остановка сердца чаще связана с асфиксией Последовательность мероприятий А – освобождение дыхательных путей В – искусственное дыхание С – компрессии «компрессия – вдох» 3:1 После начала вентиляции оценить ЧСС, ЧДД, уровень оксигенации (пульсоксиметрия) (NB – доношенные дети рождаются с насыщением артериальной крови кислородом на уровне 60%, через 10 мин – 90%) American Heart Association 2010

Особенности реанимации новорожденных

Особенности реанимации новорожденных Аспирация – показана только при обструкции Если остановка сердца связана с нарушением функции сердца, соотношение «компрессия – вдох» 2:15 Отсроченное пережатие пуповины – не менее чем на 1 мин (у доношенных и недоношенных) не требующих реанимации Прекращение реанимации – при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 мин Продолжение реанимации более 10 мин: гестационный возраст наличие или отсутствие осложнений возможность применения гипотермии озвученное родителям мнения относительно риска развития осложнений American Heart Association 2010

Стандарты проведения СЛР (догоспитальный этап) Диагностика клинической смерти Вызов реанимационной бригады через посредника Простейшая сердечно-легочная реанимация Обеспечение венозного доступа Медикаментозная реанимация

Механизмы остановки кровообращения • Фибрилляция желудочков. • Желудочковая тахикардия без пульса. • Асистолия. • Беспульсовая электрическая активность. Раньше использовали термин «электромеханическая диссоциация». Виды остановки кровообращения 2011 год

Стандарты проведения СЛР (догоспитальный этап) ЭИТ не показана

Электрическая дефибрилляция История вопроса Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г , когда мистер Сквайерс (Squires), житель лондонского района Сохо, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок.

В последующем дефибрилляцию, так или иначе, изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые. Электрическая дефибрилляция История вопроса

Электрическая дефибрилляция История вопроса В 1960 г. Бернард Лаун разработал первый дефибриллятор постоянного тока. Лаун предложил метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.

Электрическая дефибрилляция Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца Механизм действия электрической дефибрилляции Электрический импульс Деполяризация большинства сердечных волокон Остановка эктопического ритма Синусовый узел восстанавливает свою активность – зависит от энергетики миокарда Подача разряда в течение первых 3 мин после остановки

Оптимизация электрической дефибрилляции Задача уменьшить повреждающее действие электрического разряда на миокард Постконверсионные нарушения ритма и постреанимационная дисфункция миокарда – основной механизм, ассоциирующийся с летальным исходом у 70% больных в течение 72 ч после успешной реанимации Цель снизить энергию разряда без потери эффективности процедуры

Оптимизация электрической дефибрилляции Использование бифазного электрического импульса: Опасность повреждения тканей (электролиз) определяется величиной тока одного направления и не суммируется за счет обеих фаз тока Порог желудочковой дефибрилляции 60 Дж (при монофазном – 200 Дж) Максимальная энергия - 200 Дж (360- при монофазном) Подача 1 разряда в место 3 American Heart Association 2010 прекращение фибрилляции желудочков

Электрическая дефибрилляция импульсы Однофазный импульс — это монополярный импульс (ток имеет только одно направление). Для получения эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. Двухфазный импульс — это биполярный импульс (ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз). Для прекращения циркуляции возбуждения необходимо меньшие значения энергии, что уменьшает повреждающее действие тока. Бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков.

Переднебоковое расположение электродов при наружной дефибрилляции Использование клейких электродов

Основные правила безопасности при проведении дефибрилляции: никогда не держите оба электрода в одной руке; заряд производите только тогда, когда оба электрода размещены на груди у пострадавшего; избегайте прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда; вытрите насухо грудь больного; уберите кислород из зоны дефибрилляции

Условия успешного выполнения дефибрилляции Уменьшить электрическое сопротивление грудной клетки путем использования специального низкоомного геля или гипертонического раствора NaCl Не следует использовать гели, применяемые в эхокардиографии и для регистрации ЭКГ – имеют низкую электропроводность, возможно появление электрической дуги во время нанесения высокоэнергетического разряда Необходимо сильно прижать электроды к поверхности грудной клетки (сила давления 10-12 кг (не менее 8 кг рекомендации ERC))

Дальнейшая оптимизация дефибрилляции Обучение методике не только парамедиков, сотрудников «служб быстрого реагирования», но и служащих мест общественного пользования (сотрудники магазинов, гостиниц, банков и пр). В Германии………………….. Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, совершающих местные и международные рейсы, и на которых есть хотя бы одна стюардесса.

Дефибрилляция в возрасте от 1 года до 8 лет Минимальная эффективная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей и грудных детей неизвестна. Максимальная безопасная энергия > 2 (4) Дж/кг (до 9 Дж/кг). American Heart Association 2010

Сила разряда синхронизированной кардиоверсии Наджелудочковая тахикардия 1-й импульс 200 Дж → увеличение Трепетание предсердий 1-й импульс 50-100 Дж Желудочковая тахикардия 1-й импульс 100 Дж → увеличение American Heart Association 2010 монофазные

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции Неправильное расположение электродов (близко друг к другу, у женщин – на левой груди, а не под ней) Плохой контакт кожа-электрод Слабое прижатие электродов к поверхности грудной клетки

практические аспекты дефибрилляции и кардиоверсии Показаниями к проведению дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

асистолия и беспульсовая электрическая активность (ЭМД) не являются показаниями к проведению дефибрилляции

Кардиоверсия - метод лечения нарушений ритма сердца. Манипуляция относится к разряду врачебных, кроме ситуаций, когда возникшая аритмия несет в себе непосредственную угрозу жизни пациента. В условиях СМП к кардиоверсии следует прибегать только в безвыходных ситуациях, во всех остальных случаях эту манипуляцию лучше оставить для стационара. Перед проведением кардиоверсии обязательно получение согласия пациента на эту процедуру (в тех ситуациях, когда он способен это сделать). Также перед проведением манипуляции обязательно регистрируют ЭКГ.

Кардиоверсия показана: наджелудочковые и желудочковые тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, рефрактерные к медикаментозной терапии либо сопровождаемые выраженной дестабилизацией гемодинамики. В условиях СМП основным показанием к проведению кардиоверсии является нестабильная гемодинамика при указанных выше нарушениях ритма условие проведение кардиоверсии - синхронизация момента нанесения импульса с зубцом R (наличие встроенных синхронизаторов)

Величины начального разряда для купирования различных нарушений ритма: фибрилляция предсердий: монополярный - 200 Дж, биполярный - 120-150 Дж; трепетание предсердий - 50-100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов; пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - 25-50 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов; пароксизмальная желудочковая тахикардия - 100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов.

Новые протоколы применения лекарственных препаратов Атропин не рекомендуется при: Беспульсовой электрической активности (ЭМД) Асистолии Исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца American Heart Association 2010

Медикаментозная реанимация догоспитальный этап Адреналин 1 мг в/в в разведении на 20 мл 0,9% NaCl каждые 3 – 5 мин. Амиодарон 300 мг в/в в разведении в течении 5 - 10 мин или лидокаин 1 – 1,5 мг/кг каждые 3 – 5 мин 4% Гидрокарбонат натрия – не более 100 мл (гиперкалиемия, отравление трициклическими антидепрессантами) Кальция хлорид только при гипокальциемии, гиперкалиемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов (нет в рекомендациях ERC)

Стандарты проведения СЛР госпитальный этап Диагностика клинической смерти и определения механизма остановки кровообращения Вызов реанимационной бригады через посредника Простейшая сердечно-легочная реанимация до подноса дефибриллятора Обеспечение венозного доступа Медикаментозная реанимация

Стандарты проведения СЛР фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса Диагностика клинической смерти и определения механизма остановки кровообращения Вызов реанимационной бригады через посредника Простейшая сердечно-легочная реанимация до подноса дефибриллятора Дефибрилляция по возможности с энергией разряда (первого) 150-200 Дж (бифазный), последующих 150-360 Дж, монофазный 360 Дж Обеспечение венозного доступа Медикаментозная реанимация

фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса Адреналин 1 мг в/в в разведении на 20 мл 0,9% NaCl каждые 3 – 5 мин. Амиодарон 300 мг в/в в разведении в течении 10 мин (повторное введение ч/з 20 мин) – эффекты: увеличение продолжительности потенциала действия и длительности рефрактерного периода или при отсутствии первого – лидокаин 1 – 1,5 мг/кг каждые 3 – 5 мин, повторно ½ начальной дозировки каждые 3 – 5 мин (максимальная доза 3 мг/кг) – эффекты: снижение автоматизма и угнетение желудочковых аритмий, уменьшение продолжительности IV фазы деполяризации 4% Гидрокарбонат натрия – не более 100 мл (гиперкалиемия, отравление трициклическими антидепрессантами) Кальция хлорид только при гипокальциемии, гиперкалиемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов (после каждого введения медикаментов проводится дефибрилляция) Как правило вводятся после 3 разряда

Медикаментозная реанимация у детей (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса) Адреналин 0,01 мг/кг в/в в разведении на 0,25 мл/кг 0,9% NaCl повторное введение 0,1 мг/кг каждые 3 – 5 мин. Амиодарон 5 мг/кг в/в в разведении в течении 10 мин (повторное введение ч/з 20 мин) или лидокаин 1 – 1,5 мг/кг повторно ½ начальной дозировки каждые 3 – 5 мин (максимальная доза 3 мг/кг) Кальция хлорид только при гипокальциемии, гиперкалиемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов (после каждого введения медикаментов проводится дефибрилляция)

Стандарты проведения СЛР при асистолии и беспульсовой электрической активности Диагностика клинической смерти и определения механизма остановки кровообращения Вызов реанимационной бригады через посредника Обратить внимание на возможные потенциально обратимые причины Простейшая сердечно-легочная реанимация Обеспечение венозного доступа Медикаментозная реанимация

асистолии и беспульсовой электрической активности Адреналин 1 мг в/в в разведении на 20 мл 0,9% NaCl каждые 3 – 5 мин (2 мг интратрахеально с разведением в 20 мл, каждые 3 мин ) – эффекты: увеличение коронарного и мозгового кровотока, повышение сократимости миокарда Атропин 1 мг в/в в разведении на 20 мл 0,9% NaCl каждые 3 – 5 мин. (максимальная доза 0,04 мг/кг) – 3 мг, (6 мг интратрахеально) при беспульсовой электрической активности с ЧСС менее 60 в мин, - эффекты: повышение автоматизма и проводимости исключен при асистолии

Медикаментозная реанимация у детей (асистолия) Адреналин 0,01 мг/кг в/в в разведении на 0,25 мл/кг 0,9% NaCl повторное введение 0,1 мг/кг каждые 3 – 5 мин. Атропин (исключен) 0,01 мг/кг в/в в разведении на 0,25 мл/кг 0,9% NaCl каждые 3 – 5 мин. (максимальная доза 0,04 мг/кг)

Спасибо за внимание