Ханты-Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации интенсивной терапии

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия курс реанимации, интенсивной терапии и экстремальной медицины СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭКЗОГЕННЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ АЛКАГОЛЕМ ЯЦИНЮК БОРИСОВИЧ кандидат медицинских наук, доцент, клинический токсиколог, анестезиолог-реаниматолог

«Руси есть веселье пити, не может без того быти»

«Развитие предупредительных мер борьбы с алкоголизмом должно идти под напором непреклонной логики, не допускающей примирения с тем, чтобы бюджетное благополучие государства устраивалось за счет здоровья народа» В. М. Бехтерев

l l l l l VI-VII-получен винный спирт Борис Годунов открывает «царские кабаки» 1652 г проходит церковный Собор (Патриарх Никон) 1795 г Екатерина II ввела отпускную систему 1860 И. М. Сеченов защищает докторскую диссертацию «Материалы для будущей физиологии алкогольного опьянения» 1887 г выходит работа С. С. Корсакова «Об алкогольном параличе» 1896 г Л. О. Даркшевич открыл в Казани первую в России лечебницу для алкоголиков 1899 г граф Витте ввел государственную монополию на водку (водка стала основным средством обогащения царской козны) В 18 -19 веке в России введены отпускная, акцизная и монопольные системы на водку

l l l l l 1909 г I Всероссийский съезд по борьбе с пьянством 1912 г в Петербурге создан экспериментальноклинический институт по изучению алкоголизма 1912 г в Петербурге открывается лаборатория по изучению влияния алкоголя на организм 1912 г в России ежегодно погибают от опоя свыше 1 тыс. человек (2005 г – 40 тыс. ) 1912 г в России было выпито 96 522 429 ведер сорокоградусного спирта (1907 г – 85 млн) 1912 г В России доход от водки составил 1 млрд р. 1913 г поступило на лечение 10 210 алкоголиков 1914 г в России введен «сухой закон» 1924 г в Москве отмечено 25 тыс. случаев отравления алкоголем

Острые отравления алкоголем по ХМАО …… г l Алкоголь и другие спирты l Этиловый алкоголь l Этиленгликоль

Отравления алкоголем занимают 2 -3 место среди острых отравлений. 98% летальных исходов отравлений приходится на догоспитальный этап. Среди госпитализированных 90% с хроническим алкоголизмом. Е. А. Лужников 2002

В токсикокинетике этилового алкоголя выделяют две фазы: - резорбция - элиминация 20% этанола всасывается в желудке 80% в тонкой кишке Через 11/2 ч максимальные концентрации в крови. Малоконцентрированные спиртные напитки (до 30%) всасываются быстрее. Скорость окисления 6 -7 г/ч

«Указать количество алкоголя, при котором он мог бы действовать так или иначе, совершенно невозможно, так как действие его видоизменяется от одного лица к другому» Н. Е. Введенский

Причины влияющие на быстроту всасывания и метаболизм алкоголя в организме человека l l l l жирная, соленая, сладкая пища уменьшает быстроту всасывания после приема пищи алкоголь всасывается медленнее заболевания желудка и 12 -ти перстной кишки увеличивают быстроту всасывания концентрация алкоголя (8° и 70°) газированность напитка «активность» алкогольдегидрогеназы уровень адреналина в крови детоксикационные возможности выделительных органов

Судебно-медицинская оценка результатов химикотоксикологического исследования крови на этанол Содержание этанола Функциональное значение 0, 001 -0, 1 эндогенный этанол 0, 2 -0, 3 употребление этанола имело место 0, 31 -0, 5 незначительное присутствие этанола 0, 51 -1, 5 легкое опьянение 1, 51 -2, 5 опьянение средней степени 2, 51 - 3, 0 сильное опьянение 3, 1 -5, 0 тяжелое отравление (возможна смерть) 5, 1 -7, 0 смертельное отравление не толерантных к алкоголю 7, 1 -14, 6 толерантных к алкоголю 14, 7 -15, 0 максимально возможный смертельный уровень Выше 15, 0 случайное загрязнение этанолом исследуемого материала А. Ф. Фаршутный и соавт, . 2002

Алкоголь за рулем: предельно допустимые уровни в ЕВРОПЕ l Россия, Румыния, Болгария, Венгрия, Чехословакия – 0 мг, l Швеция, Польша – 20 мг, l Финляндия, Португалия, Югославия, Греция, Нидерланды – 50 мг, l Испания, Италия, Австрия, Швейцария, Франция, Германия, Великобритания, Бельгия, Дания – 80 мг, l Ирландия – 100 мг. (мг в крови)

«Выпускаемая водка порой содержит большое количество сивушного масла, столь ядовитого и вредного продукта, усиливающего во много раз губительное ее влияние на организм» В. М. Бехтерев

Согласно ряду экспертных оценок, примерно половина всего алкоголя, потребляемого населением России, производится или импортируется нелегально - обычная продукция НО выведенная из налогообложения - контрафактная продукция (произведенная под чужой маркой) - алкогольные напитки домашнего изготовления - суррогаты алкоголя изготовленные с целью продаж В. П. Нужный и соавт. , 2004

Из чего изготавливают нелегальный алкогольный продукт? l l Разбавляют пищевой спирт Разбавляют этиловый спирт водой. Используют спирт высокой степени очистки, произведенный путем ферментации пищевого сырья или продуктов переработки древесины [гидролизный (ферментативная переработка гидролизных субстратов) или сульфитный спирт (ферментативная переработка щелоков сульфитноцеллюлозного производства)]. Используют синтетический этиловый спирт (редко)

Дефиниция понятий и терминов используемых в этой области Фальсификант (от лат. falsifikat) – подделка, поддельный товар или продукт. l Контрафакт (от лат. contrefact) – подделка; товары или произведения, произведенные или исполненные с нарушением авторских прав или прав собственности. l Нелегальная продукция – товар произведенный незаконно. l Нерегистрируемый алкоголь – потребляемые населением алкогольные напитки, которые не учитываются органами Государственной статистики и не облагаются налогами. l

Дефиниция понятий и терминов используемых в этой области Некачественная, низкокачественная или нестандартная алкогольная продукция – алкогольные напитки, не отвечающие требованиям ГОСТ и/или требованиям Санитарных Правил и Норм (Сан. Пи. Н). l Суррогат (от лат. surrogatus) – заменитель, обладающий лишь некоторыми свойствами, заменяемого предмета, продукта. l Суррогаты алкоголя – жидкости, употребляемые с целью опьянения вместо разрешенных к производству и обороту алкогольных напитков из-за недоступности последних. l

Суррогаты алкоголя (трактовка) Понятие существующее только в отечественной литературе. l Термин объединяет различные по своему химическому составу и физико-химическим свойствам жидкости или их смеси. l Термин является собирательным и базируется исключительно на субъективном признаке (употребление вместо алкогольных напитков) l Термин не медицинского понятия, характеризующий содержащие этанол напитки домашнего приготовления или содержащие этанол жидкости, не предназначенные для употребления, а также любые вещества, употребляемые вместо алкогольных напитков l Е. А. Лужников, 1989, Ю. Ю. Ботиенко, 2000, В. Г. Сенцов, 2004, В. П. Нужный, 2004

Рубрификация отравления спиртами по МКБ 10 Т 51. 0 – Острые отравления этанолом – нарушение сознания, вызванное разрешенными к употреблению напитками с содержанием этилового спирта более 12%, а также содержащими этанол напитками домашнего приготовления или содержащими этанол жидкостями, не предназначенными для употребления (одеколоны, гидролизный спирт). l Данное состояние у больного хроническим алкоголизмом трактуется как острая алкогольная интоксикация (F 10. 0) l

Рубрификация отравления спиртами по МКБ 10 l l l Т 51. 1 – Острые отравления метанолом. Т 51. 2 - Острые отравления пропанолом. Т 51. 3 - Острые отравления сивушными маслами – смесь бутилового и амилового спиртов, обычно содержащихся в «самогоне» . Т 51. 8 - Острые отравления другими спиртами Т 51. 9 - Острые отравления спиртами не уточненными – при затруднении в диагнозе

Рубрификация отравления спиртами по МКБ 10 l Вещества классифицируемые в рубриках Т 51. 1 Т 51. 9, а также Т 52. 3 (гликоли) к суррогатам алкоголя не имеют отношения, это самостоятельные химические вещества

ДИАГНОЗ l l l В диагнозе выставляемым врачом является обязательное указание интоксикации острая или хроническая (для любого экзогенного вещества). Выставление диагноза «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Абстинентное состояние» правомочна только врачом наркологом. При выставлении диагноза «Абстинентное состояние» (синдром отмены) необходимо указывать наличие или отсутствие осложнений. Какой рабочий диагноз выставлять врачу общей практики при наличии симптомов хронической алкогольной интоксикации если пациент не осмотрен наркологом? ? ? Выставление диагноза - Отравление суррогатами алкоголя ? ? ?

Выставление диагноза - Отравление суррогатами алкоголя ? ? ? Для всех удобный диагноз ЕСЛИ Не известен анамнез и клинические проявления не совсем укладываются в общую картину той или иной патологии В истории болезни отсутствует токсикохимический анализ НО ! Этого диагноза нет в МКБ 10, в рубрике отравления спиртами

Какой рабочий диагноз выставлять врачу общей практики при наличии симптомов хронической алкогольной интоксикации если пациент не осмотрен наркологом? ? ? Как правило выставляется по ведущему синдрому ОДН, ОССН, Судорожный синдром, Энцефалопатия смешенного генеза, ВСД и т. д. В скобках после диагноза указывается фон на котором возник данный синдром (длительный прием алкоголя) Диагноз выставляется при наличии анамнеза, симптомов (………. ) и документального подтверждения

Дифиниция слов l Прием l Употребление l Злоупотребление

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии F 10 – F 19 Психические расстройства и расстройства поведения, и связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ F 10…. алкоголя l Заключение об употребляемом веществе делается по субъективным и/или объективным данным, но желательно по сведениям, полученным более чем от одного человека l

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии F 1 х. 0 Острая интоксикация Диагностические критерии: l ОИ – преходящее состояние, наступающее вслед за приемом психоактивного вещества, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения и/или иных психофизиологических функций и реакций l ОИ находится в прямой зависимости от принятого вещества и, в ряде случаев от физического состояния больного (непропорциональный дозе острый интоксикационный эффект) l Диагноз ОИ может быть уточнен в зависимости от наличия осложнений: l

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии l l l l …. без осложнений; …. с другими осложнениями: кровотечением, аспирационным синдромом……. ; …. с делирием …. с расстройствами восприятия; …. с комой; …. с судорогами; …. патологическое опьянение ОИ в следствии приема алкоголя – опьянение, уточняется по его степени: F 10. 0 х1 …. . опьянение легкой степени F 10. 0 х2 …. . опьянение средней степени F 10. 0 х3 …. . опьянение тяжелой степени l

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии l F 1 х. 2 Синдром зависимости от………. Диагностические критерии: А. сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений при которых употребление вещества занимает в системе ценностей пациента ведущее место В. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии 3 и более ниже перечисленных симптомов (в течение некоторого времени за предыдущий год) : l потребность принятия психоактивного вещества; l нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества; l физиологическое состояние отмены характерного для вещества; l использование другого вещества для облегчения синдрома; l признаки толерантности (повышение дозы вещества для достижение эффекта).

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии F 1 х. 3 Абстинентное состояние (синдром отмены)…… Диагностические критерии: А. состояние отмены - часть синдрома зависимости (F 1 х. 2) В. проявление состояния обусловлено употребляемым веществом С. беспокойство, снижение настроение, расстройство сна Д. облегчение после приема отмененного вещества l Если есть осложнения они указываются (с судорожными припадками)

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии l F 1 х. 4 Абстинентное состояние (синдром отмены) с ……делирием……. . А Диагностические критерии: А. продолжительность (до 6 месяцев) В. измененное сознание: 1. от оглушения до комы; 2. снижение способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание С. общие расстройства познания: 1. искаженное восприятие 2. иллюзии и галлюцинации 3. нарушение абстрактного мышления 4. дезориентировка во времени, месте и личности

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии Д. психомоторные расстройства: 1. гипо-или гиперактивность 2. увеличение времени реагирования 3. увеличенный или сниженный поток речи Любой делирий должен быть уточнен причиной - Острое состояние спутанности неалкогольное (F 05) Острый мозговой синдром Острый психоорганический синдром Острый инфекционный психоз Острая органическая реакция

Рубрификация употребления алкоголя по МКБ 10 в психиатрии и наркологии В. Симптомы продрома при зависимости от алкоголя: 1. 2. 3. 4. бессоница, страх, тремор, судороги. С. классическая триада деллирия: 1. спутанность, помрачение сознания 2. яркие иллюзии галлюцинации любой сферы чувств выраженный тремор 3. Д. обычно сопровождается 1. 2. 3. 4. бредом ажитацией отсутствием сна или инверсией цикла сна нейро-вегетативными расстройствами

Вопрос этики l Если у больного находящегося на лечении в общесоматической сети имеется наркологическая патология то в истории болезни диагноз, в период нахождения его в стационаре, не выносится на лицевую часть истории (более целесообразно выставить после выписки) М. Г. Усов, 1998

В МКБ 10 нет Неонатальный синдром отмены l Алкаголь - антабусная реакция l Состояние после длительного употребления алкоголя l l Состояние после длительного употребления алкоголя с развитием полиорганной недостаточности (……) в тех случаях когда имеется тяжелое состояние больного, необходима интенсивная терапия и осмотр врача нарколога не имеет смысла из за тяжести состояния. При этом, в анамнезе болезни (со слов родственников) необходима запись о приеме алкоголя, наличие токсикохимического анализа.

Учитывая приведенные выше данные в диагнозе термин «суррогаты алкоголя» не должен фигурировать В. Г. Сенцов, 2004

Суррогаты алкоголя подразделяются на две категории: Е. А. Лужников, Л. Г. Кастомарова, 1989 препараты, приготовленные на основе этилового спирта (содержащие значительное его количество) и содержащие различные примеси (истинные суррогаты) l препараты, не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные или многоатомные спирты, хлорированные углеводороды (ложные суррогаты) l

Среди препаратов первой категории наиболее распространены (истинные суррогаты алкоголя) гидролизный и сульфитный спирты, которые представляют собой спирт этиловый, полученный из древесины путем гидролиза; l денатурат - технический спирт с примесью метилового спирта и альдегидов; l политура - технический этиловый спирт с содержанием ацетона, бутилового и амилового спиртов, хлороформа; l «нигрозин» - морилка для дерева, содержащая этиловый спирт и красящие вещества; l

Среди препаратов первой категории наиболее распространены (истинные суррогаты алкоголя) одеколоны и лосьоны: содержащие до 60% этилового спирта, эфирные масла и прочие примеси; l клей БФ, основой которого является фенольноформальдегидная смола и поливенилацеталь, растворенные в этиловом спирте, ацетоне (также может содержаться канифоль, хлороформ, свободный фенол) l «ТРОЯР» ? l самогон ? l

Среди препаратов второй категории наиболее распространены (ложные суррогаты алкоголя) метиловый l пропиловый l этиленгликоль l

Клиника острого отравления этиловым алкоголем l l l Поверхностная кома – отсутствие контакта, снижение корнеальных, зрачковых рефлексов, угнетение болевой чувствительности, снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, тризм жевательной мускулатуры, менингиальные симптомы, миофибрилляции, патологические глазные симптомы, чаще миоз Глубокая кома - отсутствие корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, утрата болевой чувствительности, атония, снижение температуры тела Нарушения дыхания по аспирационно-обтурационному типу, центральному Сердечно-сосудистые нарушения не характерны (при глубокой коме за счет угнетения стволовых центров) При длительном употреблении алкоголя – гиповолемия, нарушение микроциркуляции, дилятационная кардиомиопатия

Вещества содержащие этанол и вызывающие отравление, сходное с алкогольным (хотя имеются некоторые существенные отличия в клинической картине) l l l Гидролизный и сульфитный спирты Денатурат Спирт-сырец (продукт перегонки перебродившей биомассы) Одеколоны и ласьоны Клей БФ – смертельная доза клея 250 -300 мл (быстрое развитие комы и ее затяжное течение, легкий ожог слизистой пищеварительного тракта, экзотоксический шок, отек легких, возможны поражения печени и почек) Бакелитовые лаки - смертельная доза 150 -200 мл

Вещества содержащие этанол и вызывающие отравление, сходное с алкогольным (хотя имеются некоторые существенные отличия в клинической картине) Политура (в клинике наблюдается более выраженные гастроинтестинальные и церебральные расстройства, если в состав политуры входит анилиновый краситель отравление осложняется метгемоглобинемией) l Морилка для дерева (краситель содержащийся в морилке не оказывает токсического действия) l В случае отравления всеми вышеуказанными веществами в диагноз выносится «острое отравление этанолом» с указанием в скобках отравляющего вещества

Вещества содержащие этанол, но вызывающие клинику не алкогольного отравления Спиртовая настойка чемерицы (вератрин и вератриноподобные алкалоиды) l Меновазин (метгемоглобинобразователи) l Спиртовая настойка мухомора (в красном мухоморе - мускарин – вызывает возбуждение парасимпатической НС, в мухоморе пантерном - атропиноподобный алкалоид) l При отравлении этими спиртсодержащими жидкостями в диагноз выносится действующее вещество отравляющего агента

Российские термины l «Одеколоны l …… питьевых сортов»

Химический состав, острая и подострая токсичность крепких алкогольных напитков домашнего изготовления ( «самогоны» ) Среднедушевой объем потребляемый в виде нерегистрируемых алкогольных напитков колеблется в пределах от 3, 7 - до 5, 8 л в год. Потребление чистого алкоголя составляет 14, 014, 5 л в год. (данные Госкомитета по статистике)

% общего среднедушевого потребления нерегистрируемиго алкоголя от общего потребляемого чистого алкоголя l 1980 г l 1985 -1987 l 2001 -2003 23 -24 % 60 -65% 28 -45% (данные Госкомитета по статистике)

Исследования самогона l Исследования самогона продемонстрировали, что эта категория алкогольных напитков домашнего изготовления по своему химическому составу близка к промышленно производимым алкогольным напиткам, изготовленным методом дистилляции, и по своей токсичности мало отличается от водки В. П. Нужный и соавт. , 2004 l НО! → какие продукты используют ? → в какой таре идет брожение ? → что добавляют в готовый самогон ? → в какой таре хранят готовую продукцию ?

Нормативные документы ГОСТ Р 51355 -99. Водка и водки особые. Общие технические условия. l ГОСТ Р 51698 -2000. Водка и спирт этиловый. Газохроматографический экспресс метод. определения содержания токсичных микропримесей l ГОСТ Р 51786 -2001. Водка и спирт этиловый из пищевого сырья. Газохроматографический метод определения подлинности. l

Состав и содержание (мг/л безводного этанола) примесей в эталонном этиловом спирте и в самогонах (В. П. Нужный) № Вещество 1 Ацетальдегид 2 Метанол 3 Фенилэтиловый спирт 4 Этилацетат 5 Пропанол-1 6 Изобутанол 7 Бутанол-1 8 Изопентанол 9 Гексанол 10 2, 3 - Бутиленгликоль 11 1, 2 -Пропиленгликоль 12 Уксусная кислота ЭЭС № 1 № 2 № 3 № 4 2 78 - 154 39 226 158 8 201 36 6 34 51 3 48 0, 3 0, 2 0, 3 307 262 1610 8 2130 18 158 6 1047 64 237 1938 11 2778 152 190 135 1250 198 166 1065 следы 2715 3 20 6 114 765 159 564 6 1691 6 10 9 123

ВЕЩЕСТВА СОДЕРЖАЩИЕСЯ В САМОГОНЕ СПИРТЫ - изопропиловый - изобутиловый - амиловый - изоамиловый - вторичный бут-ый - карбенол - метиловый - гексиловый - гептиловый - третичный бут-ый КЕТОНЫ - акролеин - диацетил - ацетон АЛЬДЕГИДЫ - уксусный - пропиловый - муравьинный - маслянный - кротоновый АМИНЫ - метиламин - диметиламин - триметиламин - этиламин - диэтиламин - триэтиламин ЭФИРЫ КИСЛОТЫ - уксусноэтиловый - уксусная - уксуснометиловый - маслянная - диэтиловый - валериановая - маслянноэтиловый - изовалериано-я - пропиновометиловый - пропиловая - изомасляннобутиловый (37)

Выраженность и «качества» опьянения при употреблении некоторых сортов самогона l зерновой самогон – высокий наркотический эффект (потенцированию эффекта способствует высокое количество компонентов эфирноальдегидной фракции - метанол) l медовый самогон – минимальное наркотическое действие, медленно развивается опьянение, усиление метаболизма этанола в печени (этилацетат)

СОДЕРЖАНИЕ НЕКОТОРЫХ ВЕЩЕСТВ ПО ГОСТ (мг/л) метанол (ГОСТ) - спирт ЭКСТРА – 240 -400 - белые вина – до 240 - коньяк – 1000 - красные вина – 3000 - плод. -ягодные вина – до 6000 альдегиды (ГОСТ) - спирт ЭКСТРА – 3 -8 - синтет. тех. спирт – 391 -77830 сивушных масел (ГОСТ) - спирт ЭКСТРА - 3 -4 (в самогоне – 1500 -7000)

СИСТЕМЫ ДЕТОКСИКАЦИИ: немикросомальные ферменты каталазная система пироксидазная система супердисмутазы однократное употребление многократное употребление ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ активизация метаболизма недостаточна ВЫДЕЛЕНИЕ кумуляция ЧАСТИЧНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ

ОПН связанная с употреблением алкоголя может возникнуть при: l l l l приеме спиртных напитков злоупотреблении алкоголем прерывании запоя (на фоне лечения) алкогольном делирии деструктивном алкогольном панкреатите позиционной компрессии мышц апостематозном нефрите (возникает при длительном употреблении алкоголя)

ОПН наблюдается при употреблении : l l l неочищенного этилового спирта самогона технического спирта технической жидкости «Роса» (тормозная) парфюмерной жидкости «Фито»

Клиническая симптоматика при наличии борсодержащих примесей: - неукратимая рвота и боль в животе - слюнотечение - сонливость, головная боль, тремор, судороги - диплопия, нистагм, птоз - снижение слуха - тахикардия, повышение АД - астматоидный бронхит, увеличение ЧДД - деструктивные изменения печени и почек -явления гипокоагуляции

Примеси в винных напитках l Красители (непредусмотренные) – альдегиды l Фенольные субстанции – эндотелий зависимая диллятация сосудов l Аллергические реакции и анафилактический шок часто наблюдается при употреблении свежего вина. Эти реакции обусловлены наличием белков пчелиного яда (случайное поподание пчел в свежее вино)

Токсикохимический анализ l При выставлении в истории болезни любого острого отравления химической этиологии необходимо его документальное подтверждение токсикохимическим анализом. l При невозможности провести анализ в истории болезни должна быть запись о причине его отсутствия. Но ? ? ?

«Для успешного же проведения в жизнь разнообразных мер борьбы с алкоголизмом необходимо выделение соответствующего кредита из доходов с алкоголя, определяемый законодательными учреждениями» В. М. Бехтерев