ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им Н Ф КАТАНОВА МПСИ

ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. Ф. КАТАНОВА. МПСИ. Кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии Диафрагмальные грыжи. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Анатомия диафрагмы 1 4 3 5 4 5 2 1 – грудинно-реберное пространство (щель Ларрея), 2 – поясничнореберный треугольник Бохдалека, 3 – сухожильная часть диафрагмы, 4 – нижняя полая вена, 5 – пищеводное отверстие

Классификация грыж диафрагмы травматические нетравматические Истинные (с грыжевым мешком) Ложные (без грыжевого мешка) По локализации ложные (врожденные) грыжи (образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями) истинные грыжи слабых зон диафрагмы (образуются в результате повышения внутрибрюшного давления с выхождением через реберногрудинное пространство — грыжа Ларрея, пояснично-реберное пространство — грыжа Бохдалека) истинные грыжи атипичной локализации (отличает их от релаксации диафрагмы наличие грыжевых ворот) грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, отверстия нижней полой вены и др. )

Рентгенологическая картина диафрагмальных грыж Толстая кишка находится в левой грудной полости: а – без контрастирования, б – с контрастированием

Схема скользящих грыж пищеводного отверстия

Патогенез ГПОД Повышение внутрибрюшного давления Смещение кардии в грудную полость Укорочение абдоминального отдела пищевода Нарушение замыкательной функции кардии Рефлюкс желудочного содержимого Эзофагит, рубцовые изменения, пищевод Баррета

Схема патогенеза осложнений грыж пищеводного отверстия

А – Грыжа с коротким пищеводом, В – параэзофагеальная грыжа, А – Скользящая грыцжа.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (по Б. В. Петровскому, Н. Н. Каншину) 1. Без укорочения пищевода: (кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная; 2. С укорочением пищевода: n n а) приобретенный короткий пищевод (кардия выше диафрагмы на 4 см - 1 степень, выше 4 см — 2 степень), б) врожденный короткий пищевод: кардиальная, кардиофундальная, субтотальная желудочная, тотальная желудочная;

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: n n n фундальная, антральная, кишечно-желудочная, сальниковая

Клиника ГПОД Боль (симптом «шнурования ботинка» ) n Эпифренальный синдром Bergmann n Изжога (до 100%) n Отрыжка (около 90 %) n Регургитация (около 30 -40 %) n Дисфагия (30 %) n Тошнота и рвота (около 5 – 10%) n Икота и жжение языка (менее 3 %) n

Диагностическое значение симптомов рефлюксной болезни

Клинические симптомы при рефлюкс эзофагите Симптомы Изжога Срыгивание пищи Механизм развития Раздражение чувствительных нер вов слизистой пищевода НС 1 и др. агрессивными веществами воздуха, Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера Жжение в горле с неприятным привкусом Раздражение желудочным содер жимым слизистой глотки, избыточ ная саливация Периодическая боль за грудиной Раздражение НС 1 (обычно) болевых рецепторов, приводящее к эзофагоспазму Пищеводная дисфагия (чув ство «кома» за грудиной) Стриктуры или нарушение моторной функции пищевода Чувство «кома» в горле Повышение давления в верхних отделах пищевода Иррадиирующие боли в горле, в челюсти, Раздражение начального отдела пищевода или глотки Кашель, чувство удушья, Повреждение НС 1 СО дыхательных путей с трудно под дающиеся развитием бронхоспазма обусловлены

Дифференциальные признаки скользящих и параэзофагеальных грыж диафрагмы Дифференциальные признаки Вид грыжи Скользящая Параэзофагеальная Грыжевые ворота Все пищеводное отверстие Часть пищеводного отверстия Форма грыжевого мешка Щелевидное пространство Мешковидная полость Содержимое Бывает редко, за исключением короткого пищевода Почти всегда есть Воздушный пузырь желудка Уменьшен или отсутствует за исключением короткого пищевода Увеличен, большой Положение кардии Смещена в средостение Находится на обычном месте Отрыжка, срыгивание, рвота Наступает легко Затруднены Рефлюкс-эзофагит Характерен Не бывает Ущемление Очень редко Нередко Дисфагия Во время еды, не в начале приема пищи В начале приема пищи Сердечно-сосудистые Чаще рефлекторного Чаще в результате

Диагностика ГПОД n Рентгенологический n Эндоскопия с хромоэзофагоскопией (пищевод Barrett, метаплазия) n Внутрипищеводная р. Н-метрия с пробой Bernstein (пищеводный клиренс)

Рентгенологическая картина ГПОД Кардиофундальная грыжа с рефлюксом Параэзофагеальная грыжа ГПОД (пищеводная грыжа+рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс

Эндоскопическая классификация гастроэзофагеального рефлюкса (Савари — Миллера) n n I степень — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода; II степень — сливающиеся, но не захватывающие всю слизистую эрозивное поражение; III степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой; IY степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Barrett (цилиндрическая метаплазия слизистой).

Эндоскопическая картина пищевода Barrett`a Хромоэндоскопия

Осложнения ГПОД n n Пептическую язву пищевода, которая чаще наблюдается у мужчин, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Клинически она протекает с упорной болью в подложечной области и изжогой, сопровождается кровотечением, перфорацией, рубцовым сужением и укорочением пищевода. Гастрит грыжевой части желудка (фиксированные и параэзофагеальные грыжи в результате длительной задержки пищевых масс в грыжевой части желудка вне зависимости от характера желудочной секреции. Характеризуется гастрит болями в эпигастрии, чувством переполнения желудка после еды и изжогой. Боли зависят от положения и наклона тела.

n n n Кровотечения и анемия встречаются у 10 – 27 % больных и исходят обычно из эрозий и язв пищевода или варикознорасширенных вен пищевода, а также из разрывов слизистой по типу синдрома Маллори – Вейсса, который достаточно часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточностью кардии. Пептические стриктуры пищевода и пищевод Баррета (гетеротопия цилиндрических желез в абдоминальный отдел пищевода вследствие аномальной регенерации слизистой оболочки). Укорочение пищевода ("грудной желудок").

n Инвагинацию пищевода и ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод; n Ущемление грыж пищеводного отверстия диафрагмы. (параэзофагеальные грыжи). Клинически очень резкая шокогенная боль в эпигастрии, резкое затрудненное дыхание, желание проглотить воду или пище для облегчения состояния. Симптомы острого живота отсутствуют, может быть рвота и афагия. Через некоторое время боли могут пройти. Бронхолегочные осложнения (ночная регургитация). Возникают аспирационные пневмонии, бронхиты, пневмониты n

Консервативное лечение Показано при неосложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и как предоперационная подготовка при осложненных грыжах. Лечение направлено на снижение внутрипищеводного рефлюкса, предупреждение повышения внутрибрюшного давления.

Lifestyle modification n диетические рекомендации (частое и дробное питание 5 – 6 раз в сутки, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус НПС), n прекращение курения, приема алкогольных напитков и лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу (нитраты, нитриты, эуфиллин, антихолинергические, седативные и снотворные средства, β-блокаторы, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др. ), n воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализация массы тела. n Сон с приподнятым головным концом кровати (на 15 – 20 см) (положение Фовлера), следить за регулярной функцией кишечника. n Следует избегать ношение тугой одежды, поясов, приема лекарственных препаратов, раздражающих желудок и пищевод и усиливающих желудочную секрецию.

Компоненты медикаментозной терапии l l Гель Келацид, антациды (маалокс, гастал и др. ) Прокинетики (домперидон, метоклопрамид, цисаприд, церукал, мотилиум) Блокаторы Н 2 рецепторов гистамина (эффективность 50 %) Блокаторы Н+/К+/АТФ зы (омепразол, омез, рабепразол, париет) (эффективность 50 %)

Предупреждение и уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса: альмагель по 1 ложке 3 – 4 раза в день, (маалокс 1 т 3 – 4 раза в день, де-нол 1 таб. 3 раза в день). Они увеличивают р. Н желудочного содержимого, повышают тонус пищевода, уменьшают объем рефлюктата и по быстроте достижения симптоматического эффекта (купирование болей и изжоги) превосходят другие лекарственные препараты. Применение антацидных препаратов в комплексе с общими мероприятиями оказывается достаточным для исчезновения клинических проявлений заболевания у 20% больных. При отсутствии эффекта к лечению подключаются лекарственные препараты: Н 2 -блокаторы, блокаторы протонного насоса, прокинетики.

Сравнительная эффективность различных блокаторов протонной помпы при рефлюксной болезни

n n Снижение пептической активности желудочного сока (блокаторы Н 2 рецепторов гистамина, блокаторы протонной помпы, антациды). Местное медикаментозное воздействие на воспалительную слизистую Устранение дискинезии пищевода, гипертонуса желудка и привратника. Назначается церукал 1 таб. 2 – 3 раза в день (метоклопрамид, мотилиум). При сочетании рефлюксной болезни с ДГР и атонией кишечника - цизаприд (перистил, координакс) по 1 -2 таб. (5 - 20 мг) 2 - 4 р/д Спазмолитики – атропин, платифиллин, ношпа 1 таб. 2 – 3 раза в день или в инъекциях (при обострениях!)

Фармакологические эффекты цизаприда (перистила) Эффекты: стимуляция тонуса и моторики ЖКТ, антирегургитантное, слабительное средство, возбуждает 5 -НТ 4 -рецепторы и стимулирует выделение ацетилхолина в интрамуральных парасимпатических сплетениях кишечника Показания: парез кишечника и желудка, желудочная диспепсия, рефлюкс-эзофагит, хронический запор, синдром регургитации

Варианты терапии "step-up" treatment n n n Схема "поэтапно возрастающей" терапии последовательный переход от менее сильных лекарственных средств к более сильным. Так, на 1 -м этапе лечения основное внимание уделяется изменению образа жизни больных и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывается недостаточно, то на 2 -м этапе назначают прокинетики (цизаприд) или Н 2 -блокаторы. При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3 -м этапе используют блокаторы протонного насоса, комбинацию Н 2 -блокаторов и прокинетиков или (в особенно тяжелых случаях) комбинацию блокаторов протонного насоса и прокинетиков.

"step-down" treatment n n Схема "поэтапно снижающейся" терапии с самого начала назначают блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больных постепенно переводят на прием Н 2 блокаторов или прокинетиков. Использование указанной схемы целесообразно при лечении больных с выраженными эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода и тяжелым течением заболевания. Резкое прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у многих больных быстрым рецидивом заболевания. Такое лечение позволяет предотвратить прогрессирование явлений атрофического гастрита в условиях длительного приема блокаторов протонного насоса.

Программа лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от степени рефлюкс эзофагита Степе нь Начальное лечение 0 – I Ступенчатое повышение (step up) 4 – 6 нед, начиная с половинной дозы блокаторов протонной помпы (20 мг омепразола 1 раз в день) или стандартных доз Н 2 блокаторов и/или прокинетиков, антацидов. Поддерживающая терапия Прием лекарственных препаратов по требованию согласно схемы лечения

I – II Ступенчатое понижение Продолжить (step down) 6 – 8 нед, терапию на начиная с полной дозы том уровне, блокаторов протонной на котором помпы (20 мг получен омепразола 2 раза в стабильный день), затем положительн половинная доза ый результат омепразола (20 мг в день), затем прием стандартных доз Н 2 блокаторов и/или прокинетиков, антацидов.

Продолжить прием II – III Начинают с приема полной дозы двойной дозы ингибиторов омепразола (40 мг 2 протонной помпы раза в день) в течение еще в течение 8 8 нед, при положительном результате продолжают применяют лечение. В случае ступенчатое отсутствия понижение (step down) эффекта как при I–II степени показания к рефлюкс-эзофагита антирефлюксному хирургическому вмешательству

IV (осл ожн енна я) Подход строго индивидуальный. На длительный срок назначаются высокие дозы ингибиторов протонной помпы в сочетании с прокинетиками. По показаниям выполняются антирефлюксные хирургические вмешательства Если при длительном приеме высоких доз ингибиторов протонной помпы эффект не получен, то показано хирургическо е вмешательст

Хирургическое лечение при грыже показано тогда, когда больной вынужден "жить в вертикальном положении" (Крылов А. А. , Земляной А. Г. , 1988) Показания к хирургическому лечению n n безуспешность консервативной терапии; 2 стадия рефлюкс-эзофагита по Савари– Миллеру; пептический эзофагит и стеноз пищевода; рецидивирующие кровотечения и сочетание грыжи с другими заболеваниями желудка, желчного пузыря. Однократные и не массивные кровотечения не являются показанием к операции.

Задачи хирургического лечения n Формирование нормального пищеводного отверстия в сухожильном центре (сужение пищеводного отверстия); n Восстановление замыкательного механизма кардии (угла Гиса); n Фиксация пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости (низведение пищевода).

Варианты операций n n Крурорафия Эзофагофундорафия и фундофренопексия Фундопликация по Ниссену или Тупэ (Toupet) При стриктурах пищевода эзофагокардиомиотомия Геллера

Диспансеризация n Необходимо проведение 2 раза в год медикаментозной n n терапии при катаральных формах эзофагита. При эрозивно язвенных формах медикаментозное лечение необходимо проводить не реже 4 раз в год. Рентгенологические или эндоскопическое исследование неоперированным больным проводится 2 раза в год, 1— 2 раза в месяц — анализ кала на скрытую кровь, один раз в 1— 2 месяца — клинический анализ крови. При развитии интеркуррентного заболевания для предотвращения развития рефлюкс-гастрита назначается противорефлюксная терапия. После операций и при наличии язвенного эзофагита показан перевод на легкую работу, исключение физических нагрузок, а с тяжелым эзофагитом — перевод на 2 группу инвалидности

Желаем успехов