X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em

X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em Oncologia DIAS/NIAHO® DNV International Accreditation Standard National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Novo modelo para a Acreditação Hospitalar n 1951 - Joint Commission n 1964 - CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) - Para receber reembolso pelo atendimento médico, um hospital deve ser acreditado por uma organização aprovada pelo CMS ou se submeter à avaliação através de um programa estatal; - JC tem privilégio legal - sem necessidade de se reportar ao CMS. n Dez 2007 - DNV solicita ao CMS aprovação de seu programa de acreditação Primeira alternativa privada para acreditação hospitalar dos últimos 40 anos n Version Jul 2008 - HR 6331 passa a ser lei “Medicare Improvements for Patients and Providers Act” - Retira da JC os privilégios estatutários especiais; - JC passa pela aprovação CMS – revalidações bianuais. Slide 2

Novo modelo para a Acreditação Hospitalar n 26 Set 2008 - DNV (NIAHO) - É aprovada pelo CMS para avaliar hospitais em conformidade com as “Condições de Participação para hospitais - Co. P” (42 CFR § 482). - Validada bianualmente. n 2012 – Criação da DIAS n 2013 – Atualizações - versão 10 Version Slide 3

Acreditação Hospitalar – Reconhecimento Internacional n Version 27 Set 2013 – A DIAS/NIAHO obteve a certificação da ISQua - The International Society for Quality in Health Care (Sociedade Internacional para a Qualidade do Cuidado em Saúde), homologada no último dia 27 de agosto de 2013, pela mais importante instituição de acreditação mundial em saúde e a única que certifica outras organizações acreditadoras. Com a conquista, os padrões praticados pela DIAS/NIAHO passam a ser reconhecidos internacionalmente. Slide 4

Principais atualizações – Versão 10 • Telemedicina • Gestão de medicamentos • Anestesiologia • Direitos do paciente • Meio Ambiente • Manutenção de equipamentos médicos Gestão de Riscos Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Objetivo da NIAHO • Contribuir para fortalecer a medidas para a segurança do paciente, da equipe e outros usuários • Atender aos requisitos da Co. P (Condições de Participação para Hospitais) • CMS – Centers for Medicare and Medicaid CMS`Co. P Objetivos DNV NIAHO SM Coerente Estável Melhores Práticas Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. Sustentável

Porque NIAHO SM n Atende e excede os requisitos Co. P; n Inclui ISO 9001: 2000 (base comprovada para melhoria contínua); n Não exige pessoal adicional para implementação; n Visitas anuais adicionam credibilidade; n Foco na sequência e interação dos processos por todo o hospital; n Conduz à melhoria da segurança dos pacientes; n Reduz custo com acreditação. Version Slide 7

Requisitos da NIAHO R Melhores Práticas Version 18 March 2018 Terapia Intensiva Assistência cirúrgica Assistência Farmacêutica Processos. . . Ação corretiva e preventiva Consulta Cenário Identifica Analisa Avalia Trata Monitora Revisa • • Análise crítica Auditoriia interna • • • Assistência em internação ISO 9001 Agrega valor ao Hospital NIAHO ISO 31000 SM Transparê ncia 8

Aplicando ISO 9001 em Saúde n. O que um hospital pode ganhar com a implantação ISO 9001? - Melhoria no sistema de qualidade reduzindo erros e aumentando o desempenho; - Melhoria na eficácia e na eficiência de processos que permitem erros e que são prejudicados com a complexidade; - Aumento na satisfação do paciente; - Experiência com o sucesso que a norma ISO 9001 tem produzido em outros setores, principalmente na indústria. Version Slide 9

NIAHO n SM Certificação Integrada com a ISO 9001: 2000 Conformidade/Certificação ISO 9001 deverá ser conquistada até 3 anos da data da Acreditação NIAHOSM n Em concordância com a ONA (Organização Nacional de Acreditação) Nível 3 n Em concordância com a legislação brasileira vigente ressaltando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Conselho Federal de Medicina Version Slide 10

Infra-estrutura e Acreditação Melhoria na atenção e segurança ao paciente CMS (Co. Ps) - USA Requisitos de Acreditação NIAHO (Consistente com Co. Ps CMS) - USA Sistema de Gestão da Qualidade ISO 9001: 2000 (Infra-estrutura) Processos de Atenção ao Paciente e Operações de Apoio Version Slide 11

NIAHO - Metodologia SM n Escopo: a instituição como um todo n Processo de visitas: manutenções anuais e ciclo tri anual considerando também a tri anualidade da ISO e da ONA no nível 3. n Falha no processo de conformidade/certificação ISO ou ONA implica na situação “Acreditação NIAHOSM comprometida” Version Slide 12

NIAHO – Visita SM n Uma ampla avaliação inclui: - observação do atendimento e dos serviços prestados para o paciente; - entrevistas com o paciente e / ou familiares; - entrevistas com a equipe envolvida; - revisão de prontuário médico. n Utiliza-se, como metodologia, a rastreabilidade para avaliar o desempenho e a comunicação entre os setores. Version Slide 13

NIAHO – Categorias de constatações SM n Conformidades n Não conformidades: - categoria 1(maior): não atende a um requisito da norma, gerando quebra do sistema, ou a um requisito legal; - categoria 2 (menor): falha no atendimento a um requisito sem comprometimento da integridade do sistema; n Oportunidade de melhorias Version Slide 14

NIAHO – Tratamento de NC SM n Consenso durante a visita n DNV envia relatório em 10 dias n Organização elabora Plano de Ação Corretivo - CAP n NC categoria 1: CAP deve ser implementado em 60 dias e se necessário gera visita de “follow – up” n NC categoria 2: verificada na próxima visita n Falha na implementação do CAP gera o status de “Acreditação NIAHOSM comprometida” – devendo ser corrigida em até 4 meses. Version Slide 15

NIAHO – Equipe de auditores SM n Dimensionada de acordo com a complexidade e tamanho da organização; n Mínimo de dois membros: um médico ou uma enfermeira e um especialista em segurança; n Respeito ao termo de confidencialidade e à declaração de conflitos de interesse; n Check-list como ferramenta de apoio. Version Slide 16

NIAHO – Equipe de auditores SM n Avaliador Generalista n Análise da Gestão da Qualidade Gestão de Medicamentos Análise do Corpo Clínico e de Recursos Humanos Avaliação dos Serviços de Apoio (Laboratório, Imagem, Reabilitação) Avaliador Clínico - Atividades de avaliação operacional - Unidade hospitalar clínica - UTI, CCU, Obstetrícia, Departamento de Emergência, Centro Cirúrgico n Especialista em Ambiente físico / Segurança vida - Avaliação do ambiente físico e planos de gestão - Visita às dependências da organização/segurança - Engenharia Clínica (Equipamentos) n Version Slide 17

NIAHO – Avaliação SM Os avaliadores vão dedicar especial atenção aos seguintes aspectos: n Assistência ao paciente, incluindo tratamentos e terapias; n Atividades das equipes, equipamentos, documentação, edificações, sons e cheiros; n Integração de todos os serviços para determinar se funciona como um todo; n Se a melhoria da qualidade é uma atividade que abrange toda a organização, incorporando cada serviço/ atividade da organização; n Interação entre os diversos serviços hospitalares e registro destas atividades para garantir supervisão da gestão da qualidade, n Adequação e eficácia do sistema de gestão da qualidade do hospital; n Armazenamento, segurança e confidencialidade dos registros médicos. Version Slide 18

NIAHO – Documentação SM n Registros clínicos do paciente e sua validação por entrevistas; n Planos de cuidados à saúde e planos de alta; n Revisão da avaliação pré-cirúrgica, consentimento informado, relatório cirúrgico e registro anestésico (pré-, inter-e pós-operatório). n Dados recursos humanos, competência/desempenho avaliações, e licenças; n Documentos para determinar se um número suficiente de pessoal está disponível; n Credenciamento do corpo clínico e dos envolvidos da área da saúde; n Registros de manutenção e calibração para determinar se os equipamentos são periodicamente testados e/ou calibrados, se estão em bom funcionamento e se requisitos ambientais foram atendidos; n Manuais de política e procedimentos; n Contratos, se aplicável; n Atas das atividades da organização conforme legislação. Version Slide 19

NIAHO – Pontos fortes SM n Aplicável para Instituição com Sistema de Qualidade amadurecido e consolidado; n Abordagem focada em gestão de riscos • “Risk Based Certification” n Favorece o reconhecimento internacional e o intercâmbio na área da saúde; n Ênfase em segurança predial com foco na segurança do paciente. Version Slide 20

NIAHO – Agenda de Auditoria SM n Reunião de Abertura com a Direção n Revisão da documentação n Equipe 1 – Gestão da Qualidade n Equipe 2 – Atividades operacionais/ Atenção ao paciente n Equipe 3 – Ambiente físico/Segurança - Tour Version Slide 21

NIAHO – Requisitos SM SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE SERVIÇOS DE MEDICINA NUCLEAR CORPO DIRETIVO SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO DIREÇÃO SETOR DE EMERGÊNCIA CORPO CLÍNICO SERVIÇOS DE ENFEMAGEM SERVIÇOS AMBULATORIAIS SERVIÇOS DE NUTRIÇÃO GESTÃO DE PESSOAS DIREITOS DOS PACIENTES GERENCIAMENTO DE MEDICAÇÃO CONTROLE E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO SERVIÇOS CIRURGICOS SERVIÇO DE PRONTUÁRIOS SERVIÇOS DE ANESTESIA PLANEJAMENTO DA ALTA SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS ANÁLISE DE USO SERVIÇOS DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS AMBIENTE FÍSICO SERVIÇOS DE IMAGEM PROCESSAMENTO DE ORGÃOS, TECIDOS E OLHOS (Transplantes) Version Slide 22

NIAHO – Requisitos SM QM - Sistema de Gestão da Qualidade • QM. 1 Sistema de Gestão da Qualidade • QM. 2 Sistema de Gestão da Qualidade – ISO 9001 • QM. 3 Estrutura da Qualidade • QM. 4 Representante da Direção • QM. 5 Documentação e análise • QM. 6 Requisitos do Sistema • QM. 7 Medição, monitoramento e análise • QM. 8 Sistema de Segurança ao Paciente Identificação e detecção da ocorrência e gravidade dos incidentes que tem impacto ou ameaçam a segurança dos pacientes. Processos definidos para diminuir o risco, planos de ação, medição, melhorias, política para informação dos pacientes e seus familiares. Version Slide 23

Grupo interdisciplinar – Gestão da Qualidade • Define a representatividade do representante da administração, enfermeira, farmácia, serviços de apoio, gestão da informação/ segurança, representantes do corpo clínico • Version Monitoramento da efetividade do Sistema de Gestão da Qualidade © DNV Business Assurance. All rights reserved.

NIAHO – Requisitos SM MS – Corpo Clínico • MS. 1 Organização da Equipe Médica • MS. 2 Elegibilidade • MS. 3 Comprometimento • MS. 4 Responsabilidade • MS. 5 Comitê Executivo • MS. 6 Participação da Equipe Médica • Comitês de gestão de medicamentos, controle de infecção, prontuários médicos, auditoria de prontuários e sistema de gestão da qualidade. • MS. 7 Estatuto da Equipe Médica • MS. 8 Nomeação • MS. 9 Informações sobe Desempenho • Uso de sangue, prescrição médica, desempenho em procedimentos de alto risco, . . • MS. 10 Educação Continuada, . . . Version Slide 25

NIAHO – Requisitos SM MS – Corpo Clínico • MS. 11 Participação da Direção • MS. 12 Privilégios clínicos • MS. 13 Privilégios Médicos Temporários • MS. 14 Ações Corretivas ou de Reabilitação • MS. 15 Requisitos admissionais • MS. 16 Prontuário Médico • MS. 17 Anamnese e Exame Físico • MS. 18 Consulta • MS. 19 Autópsia • MA. 20 Telemedicina Version Slide 26

Define Evento Sentinela • • Version Evento Sentinela deve ser definido como uma ocorrência ou variação inesperada que leva à morte ou dano físico ou psíquico grave. Essa definição inclui os Eventos Adversos ou os Eventos Inaceitáveis do Fórum Nacional da Qualidade (NQF_ National Quality Forum) que são erros na assistência à saúde claramente identificáveis, preveníveis e sérios em suas consequências para os pacientes. © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Desempenho profissional médico • Version Dados de desempenho específico do profissional devem ser avaliados, analisados e ações apropriadas devem ser tomadas, quando forem encontradas variações e ou os padrões assistenciais não tiverem sido alcançados, como determinados pelo o corpo clínico. © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Privilégios clínicos • SR. 4 O regimento interno do corpo clínico deve incluir um processo de aprovação de outros profissionais de saúde, para o cuidado dos pacientes, no caso de emergências ou desastres. • SR. 4 a Deve haver uma disposição para autorizar, ao profissional independente, a solicitar atendimentos externos que estejam dentro do seu escopo de atuação. Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Telemedicina • Version Assegurar que as instituições envolvidas nas atividades de telemedicina garantam o cumprimento de requisitos legais e mesmo nível de gestão do corpo clínico. © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Serviço de enfermagem • Verifique se as atribuições da enfermagem incluem considerações sobre a complexidade das necessidades de cuidados pacientes e que o corpo de enfermagem que assiste aos pacientes é capacitado e possui as qualificações exigidas. • Reveja como é aplicado nas áreas assistenciais o processo para a determinação de como a enfermagem distribui suas atribuições e equipes. Esse processo deve incluir o seguinte: – Necessidades dos pacientes; – Necessidades especiais de pacientes específicos; e, – Competência e qualificações do pessoal de enfermagem. Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Plano de cuidados • • O uso de diagnóstico de enfermagem, rotinas ou diretrizes clínicas são permitidos e encorajados se contemplarem os requisitos mínimos. • © DNV Business Assurance. All rights reserved. A avaliação de enfermagem deve refletir a filosofia do Departamento de Enfermagem para o cuidado do paciente. • Version Uma avaliação de enfermagem será realizada dentro de 24 h da admissão Todas as avaliações de enfermagem devem coletar dados suficientes para que a enfermeira esteja apta a desenvolver um plano de cuidados que garanta segurança ao paciente e contemple as concomitantes condições relevantes apresentadas.

Transfusões e medicamentos especiais n • SR. 7 – Protocolos aprovados e de acordo com a legislação Capacitação dos profissionais envolvidos: desde técnicas de punção até condução de reações transfusionais • • Version Dados clínicos para análise de indicação Instruções de uso © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Gestão de medicamentos n Reforça as boas práticas de segurança para: - administração do medicamento certo, - pelo colaborador certo, - no paciente certo, - na via certa, - utilizando materiais e equipamentos certos, - com estabilidade garantida - de acordo com a farmacocinética, - temporizado corretamente, - considerando o conjunto da prescrição. Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. cont

Gestão de medicamentos - administração • Verificar autorização do profissional para administrar medicamentos • capacitação dos profissionais para administrar medicamentos, considerando os requisitos citados anteriormente. • Conhecimento das indicações, efeitos colaterais, interações medicamentosas, compatibilidade e limite de dos medicamentos administrados; cont Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Gestão de medicamentos – Identificação paciente • Identificadores de paciente aceitáveis incluem, mas não estão limitados a: - o nome completo do paciente; - um número de identificação fornecido pelo hospital; - data de nascimento. • Os identificadores devem ser confirmados pela pulseira de identificação do paciente, cartão de identificação, confirmação do próprio paciente (quando possível) ou outras definidas na política do hospital. • A identificação do paciente deve ser confirmada, para estar de acordo com o registro de administração e rotulagem de medicamentos, antes da administração, para assegurar que a medicação seja dada ao paciente correto. cont Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Gestão de medicamentos - prescrição • Políticas que definam os esquemas de prescrição de medicamentos considerando a farmacocinética, fatores específicos de determinados medicamentos e de pacientes, tais como: • Medicamentos onde não devem ser aplicadas dosagens programadas. -Dose imediata; -Primeira dose de ataque -Temporização de doses -Doses especificamente programados para procedimentos; -Seqüenciação de doses; -doses programadas de acordo com níveis séricos de drogas; -Testes terapêuticos, -Medicamentos prescritos ‘”se necessário” cont Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Gestão de medicamentos - aprazamento n • Definição de tempo crítico para medicamentos programados: São os medicamentos para os quais a administração precoce ou tardia de mais de trinta minutos, podem causar danos ou ter um impacto sobre a terapêutica pretendida ou sobre o efeito farmacológico. Cont. . . Version © DNV Business Assurance. All rights reserved.

Gestão de medicamentos - aprazamento n. Tempo crítico para medicamentos programados: • • Medicamentos que precisam ser administrados separadamente dos demais • Version Exemplos: antibióticos, anticoagulantes, insulina, anticonvulsivantes, imunossupressores, analgésicos, medicamentos com periodicidades muito especifica (quimioterápicos e coadjuvantes) Medicamentos prescritos em intervalos menor que a cada 4 horas © DNV Business Assurance. All rights reserved. . cont

Gestão de medicamentos –falhas de segurança • Procedimentos e políticas definindo condutas quando houver quebras de requisitos relacionados a segurança do paciente e administração de medicamentos • Análise de notificações de eventos relacionados a administração de medicamentos e revisão das práticas definidas. Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. cont

Anestesiologia • • Rever os critérios e as qualificações para os médicos e outros profissionais para obter privilégios para administrar anestesia / sedação • Integração da Anestesiologia com o sistema de gestão da qualidade • Politica de anestesia considerando a delimitação de responsabilidades pré e pós anestésicas. • Version Responsabilidade por todos os tipos de sedação que ocorra no hospital Avaliação pré-anestésica © DNV Business Assurance. All rights reserved. 20

Reabilitação • • Registro das solicitações de intervenção da reabilitação • Version Capacitação do profissional Desenvolvimento de um plano de tratamento que deverá fazer parte do prontuário médico, incluindo objetivos, resultados e modificações que sejam necessárias © DNV Business Assurance. All rights reserved. 22

Direitos do paciente • SR. 1 esclarecimento sobre alta precoce SR. 2 participação do paciente e os meios para tomar decisões informadas sobre sua / seu plano de cuidados; SR. 3 Informação para o paciente ou familiar para envolvimento para tomar decisões informadas sobre o seu planejamento da assistência e tratamento, incluindo a possibilidade de requerer ou recusar o tratamento, SR. 4 notificação imediata do "médico de admissão; SR. 5 privacidade; SR. 6 Prestação de cuidados em um ambiente seguro; SR. 7 Liberdade de todas as formas de abuso ou assédio; SR. 8 confidencialidade dos registros clínicos; SR. 9 acesso aos registos clínicos, , SR. 9 (a) O hospital não devem impedir os esforços dos indivíduos a obter acesso à sua própria clínica • SR 10 Direito a reclamação escrita • SR 11 Gerenciamento da dor • • Version SR 12 assegurar a visitação de pessoas designadas pelo paciente/responsável SR 13 Outros direitos para atender necessidades do paciente © DNV Business Assurance. All rights reserved. 23

Plano de alta • • Entrevistas com pacientes/responsáveis para verificar o envolvimento destes no desenvolvimento do plano de alta • Se estão preparados para receber a alta • Se houve capacitação de familiares/pacientes para a continuidade dos cuidados • Version Verificar se o plano de alta foi consistente com as necessidades do paciente Se estavam informados sobre a possibilidade de buscar ajuda mesmo no pós alta © DNV Business Assurance. All rights reserved. 24

Política “ambiente livre de tabaco” • • Version Aplicável a toda a planta do hospital Importante que seja demonstrado a progressão desta implantação © DNV Business Assurance. All rights reserved. 26

Manutenção de equipamentos • • Assegurar o plano de manutenções preventivas de acordo com a utilização dos equipamentos • Version Deve assegurar a disponibilidade e confiabilidade de todos os equipamentos do hospital Assegurar capacitação dos responsáveis pela manutenção e pela utilização © DNV Business Assurance. All rights reserved. 27

Sistema de proteção a vida • • Criação de equipe de avaliação de ameaças • Avaliação de riscos, controles e prevenções • Educação continuada • Relatórios de incidentes, investigação e acompanhamento • Provisão de equipamentos em condições ideais de segurança para atendimento a situações de emergência/ desastres • Version Programa de prevenção de violência no local de trabalho Prevenção e controle de ocorrência de lesão ou doença resultante da utilização de equipamentos © DNV Business Assurance. All rights reserved. 28

Det Norske Veritas Certificadora Ltda. Luiz Carlos Marzano __________ Healthcare Coordinator DNV Business Assurance, South America Phone: + 55 31 9145 2209 marzano. dnv@gmail. com web: www. dnvba. com. br Version © DNV Business Assurance. All rights reserved. 29