www cardiology dsmu edu ua Донецкий национальный медицинский

www. cardiology. dsmu. edu. ua Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Сердечные шумы. Механизм образования, классификация, характеристика шумов при митральных и трикуспидальных пороках Заведующий кафедрой член-корр. АМН Украины, д. мед. н. , проф. Игнатенко Григорий Анатольевич

Нужно обращать остриё ума на самые незначительные и простые вещи и долго останавливаться на них, пока не привыкнешь отчётливо и ясно прозревать в них истину. Рене Декарт www. cardiology. dsmu. edu. ua

Фазовая структура сердца

Отличие тонов от шумов Тоны и шумы имеют одну и ту же акустическую природу – непериодические колебания. ОТЛИЧИЯ По частотному спектру Тоны – преимущественно низкочастотные колебания (до 150 -400 Гц). Шумы – более высокочастотные колебания (до 800 -1000 Гц). По продолжительности Тоны – короткие звуки (0, 10 - 0, 14 - 0, 18 сек). Шумы – продолжительные: в течении всей систолы (0, 25 – 0, 30 сек) в течении всей диастолы (0, 50 – 0, 60 сек) По особенностям начала и окончания Тоны – имеют более четкое, внезапное, отрывистое начало и окончание. Шумы – постепенное начало и окончание.

Механизм образования (условия возникновения) шумов 1. Скорость кровотока (ускорение тока крови). 2. Сужение диаметра сосуда на пути движения крови. Движение жидкости в трубке: а) ламинарное (lamina – пластинка, полоска), беззвучное б) турбулентное (turbulentus – вихревой) При увеличении скорости: а) дробление ламинарного потока: струя – нить – капля – капельки; б) образование завихрений, резко возрастает сопротивление току жидкости, часть энергии затрачивается на трение, переходит в тепло, повышается температура мельчайших частиц. Эти явления вызывают пульсацию потока, давления, так как сгущение и разрежение среды, следовательно образование звука в самой жидкости.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока Переход от ламинарного течения к турбулентному определяется критическим числом Рейнольдса (1883): Re= V*R μ v – средняя скорость течения жидкости в трубке R – радиус трубки μ – кинематическая вязкость (отношение вязкости к плотности) v При Re ≥ 2300 (для воды) – ламинарное течение переходит в турбулентное. v Для крови Re = 970 80. v При Re < 800 систолический шум не определяется. v При Re = 1200– 1800 систолический шум средней амплитуды. v При Re > 1800 систолический шум высокоамплитудный.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока v В норме вязкие силы крови преобладают над инерционными – течение ламинарное. v В норме при скорости кровотока больше 75 см/сек движение только турбулентное. v При скорости кровотока < 12 см/сек – движение только ламинарное. v При скорости кровотока 12 -72 см/сек – могут встречаться оба варианта, в зависимости от дополнительных условий. v Средняя скорость движения крови в аорте – 20 -25 см/сек, в период изгнания 70 -75 см/сек (т. е. Re>1000), при физической нагрузке – 2 -3 м/сек что сопровождается турбулентным кровотоком. Отсюда возникают функциональные, физиологические шумы изгнания, которые появляются (усиливаются) при физической нагрузке.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Скорость кровотока Следует помнить: 1. Турбулентное течение в криволинейном потоке (изгибы и т. д. ) дополнительно зависит еще от действия центробежных сил (жидкость у внутренней стенки изгиба имеет большую скорость, чем у внешней). 2. Кровь не идеальная, а биологическая жидкость, имеет определенные реологические свойства: - физико-химическая стабильность - показатель гематокрита - липидный состав и пр. Изменение реологических свойств крови, уменьшение ее вязкости приводит к увеличению скорости кровотока и возникновению турбулентности движений.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови а б в Все органические шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений (рис. а), расширений (рис. б) или появлении другой преграды (рис. в), например в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты.

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови v В месте сужения трубки скорость кровотока увеличивается (Re>1000), образуются вихри за сужением. В этом легко убедиться при сдавлении бедренной артерии стетоскопом – дрожание и шум ощущаются пальцем дистальнее сужения! v Громкость (интенсивность) шума зависит от степени сужения (Вебер, 1855; С. Ф. Олейник, 1961). v Для возникновения шума необходимо, чтобы каждой степени сужения соответствовала оптимальная скорость кровотока. v Шум всякий раз возникает тогда, когда имеет место несоответствие между скоростью кровотока и площадью сечения отверстия, через которое проходит кровь. v Отсутствие шума при резко выраженном митральном или артальном стенозе обусловлено резким уменьшением скорости кровотока ( «афонические» пороки).

Механизм образования (условия возникновения) шумов Сужение трубки на пути движения крови Атеротромбоз – основа развития ОКС и прогрессирования хронической ИБС

Составные части сердечных шумов 1. Вихревой компонент – высокочастотный (=1000 Гц – только вихревой) образуется в крови как в жидкости. 2. «Псевдозвук» – при обтекании потоком крови каких-либо предметов, нитей (возникает при скорости кровотока в 1, 5 -2 раза меньшей, чем при образовании вихревого звука). 3. Тканевой компонент – низкочастотный (30 -40 Гц) обусловлен: - колебания стенок трубки – резонансные (от вихревых колебаний) - колебания клапанных структур – самостоятельные (ускорение вызывает присасывающее действие на эластичные стенки) - удар атакующей струи

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Короткий убывающий (decrescendo) протосистолический шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Ромбовидный (crescendo-decrescendo) мезосистолический шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Поздний систолический (телесистолический) шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Пансистолический (голосистолический) лентовидный шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Протодиастолический убывающий (decrescendo) шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Мезодиастолический (crescendo-decrescendo) шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Пресистолический нарастающий (crescendo) шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Голодиастолический шум

Отношение шумов к фазам сердечного цикла Графическое изображение сердечных шумов Непрерывный систоло-диастолический (веретенообразный) шум

Проведение шумов Скорость звука в воздухе – 333 м/сек, в воде – 1440 м/сек, в крови – 1000 м/сек 1. Рассеивание звука вследствие неоднородности окружающей среды: искривление, отражение звуковых волн, распространение с различной скоростью (неодинаковая плотность). 2. Поглощение (до 70 -95%) шумов: • В тканях: высокочастотные звуки значительно больше чем низкочастотные (прямо пропорционально квадрату частоты) • В шероховатых, мягких, эластичных трубках малого диаметра (стенках) • В трубках с гладкими стенками большого диаметра шумы хорошо проводятся 3. Систолические шумы лучше проводятся, чем диастолические (уплотнение миокарда при систоле). 4. Межреберья выполняют роль мембран и облегчают выслушивание. 5. Ток крови не играет существенной роли в проведении шумов, так как скорость кровотока во время систолы – 70 -75 см/сек, а скорость звука в крови – 1000 м/сек, то есть 0, 07% от ее скорости.

Проведение шумов Таким образом, шумы имеют направленное проведение, то есть преимущественное (примерно на 5 -10 см и более от эпицентра), и определение этого направления может иметь существенное дифференциально-диагностическое значение.

Классификация сердечных шумов Шумы Внутрисердечные (интракардиальные) Органические (паталогические) Неорганические Органо-функциональные Внесердечные (экстракардиальные) Клапанные: перикарда Флинта ––шум трения Пресистолический шум Функциональные: невинные шумы, - –плевро-перикардиальное трение –Стеноз клапана Протодиастолический шум гипертиреоз, анемичные шумы. - Недостаточность клапана – кардио-пульмональный шум Грэхема-Стилла ––перитонео-перикардиальный шум Мезодиастолический шум Кумбса Мышечные: – Систолический шум при относительной - врожденный деффект перегородок недостаточности митрального клапана Физиологические (у здоровых людей). ( Протодиастолический шум –болезнь Толочинова-Роже) при - разрыв папилярной мышцы относительной недостаточности аортального клапана (шум Калинского) – Систолический шум Корригана

Характеристика шума (по данным аускультации и ФКГ) 1. 2. 3. 4. Характер шума (систолический, диастолический) Эпицентр шума (локализация, максимум) Направленное проведение Специфические особенности a) Продолжительность b) Отношение к тонам c) Изменение интенсивности (конфигурация) d) В каком положении лучше выслушивается (динамическая аускультация)

Недостаточность митрального клапана Характер шума – систолический, образуется в левом предсердии ( «за сужением» ) + колебания митрального клапана как мембраны. Регургитация меньше 10 мл незначительная (при менее 5 мл не имеет практического значения); может быть 30 -100 мл. Систолический шум появляется при самой незначительной регургитации.

Недостаточность митрального клапана Эпицентр – верхушка сердца (сердечный толчок). Причины: а) шум проводится по плотной мышце левого желудочка, хордам, сосочковым мышцам; б) в области сердечного толчка сердце во время систолы наиболее плотно прилегает к грудной стенке; в) левое предсердие расположено кзади.

Недостаточность митрального клапана Направленное проведение: а) в левую подмышечную область по мышце расширенного левого желудочка; б) вдоль левого края грудины ко второму-третьему межреберью (иногда здесь максимум – точка Наунина). Зависит от топографии левого предсердия, направления струи регургитации.

Недостаточность митрального клапана Особенности: а) начинается вместе с I тоном (период напряжения); б) продолжительность разная, чаще больше ½ систолы или в течении всей систолы ( «пансистолический» ); в) ФКГ конфигурация – убывающий (чаще – лентовидный, редко - нарастающий);

Недостаточность митрального клапана Особенности: г) имеется примерный параллелизм между громкостью шума и величиной регургитации, степенью митральной недостаточности. Значительное нарушение гемодинамики при зиянии более 50%; д) лучше выслушивается лёжа (увеличивается ударный объем на 3040%), в положении на левом боку; е) усиливается на выдохе, так как увеличивается приток крови к левому предсердию и левому желудочку + увеличивается обнажение сердца.

Митральный стеноз Мезодиастолический шум Характер шума – диастолический, образуется в левом желудочке ( «за сужением» ). Образуется в левом желудочке после открытия митрального клапана (OS 2) во время диастолического наполнения. Эпицентр – верхушка, реже в 4 -5 межреберье слева у грудины. Проведение – обычно никуда не проводится, реже – в левую подключичную область, при резком увеличении правого желудочка и ротации сердца.

Митральный стеноз Мезодиастолический шум Особенности: а) начинается через 0, 04 -0, 12 с после II тона (после OS 2); б) убывающий (аускультативно), ФКГ – часто нарастающе-убывающий; в) продолжительность и амплитуда – разные, зависят от степени стеноза, морфологических изменений клапана и пр. ; г) продолжительностью больше чем пресистолический; д) лучше выслушивается в вертикальном положении, после физической нагрузки, при глубоком выдохе

Митральный стеноз Пресистолический шум Характер шума – диастолический, образуется в левом желудочке ( «за сужением» ). Образуется в пресистоле левого предсердия вследствие ускорения атриовентрикулярного кровотока ( «атриосистолический» ). Эпицентр – верхушка, реже в 4 -5 межреберье слева у грудины. Проведение – обычно никуда не проводится, реже – в левую подключичную область, при резком увеличении правого желудочка и ротации сердца.

Митральный стеноз Пресистолический шум Особенности: а) нарастающий, низкочастотный, примыкает к первому тону (при удлинении PQ – ромбовидный); б) ромбовидный пресистолический шум прерывается в своей нарастающей части первым тоном, так что его убывающий сегмент не успевает закончиться (шум Цукермана); в) при подъеме створок по мере наполнения желудочка края митрального отверстия несколько сближаются или изменяется форма и шум продолжает нарастать, несмотря на уменьшение атрио-вентрикулярного потока в этот момент;

Митральный стеноз Пресистолический шум Особенности: г) лучше выслушивается в вертикальном положении (влияние силы тяжести), после физической нагрузки, при выдохе, на левом боку; д) амплитуда (громкость) зависит от многих факторов: сократительной способности левого предсердия, степени сужения, морфологических изменений митрального клапана и мало отражает выраженность митрального стеноза.

Митральный стеноз

Недостаточность трехстворчатого клапана Характер шума – систолический, образуется в правом предсердии ( «за сужением» ). Эпицентр – прикрепление мечевидного отростка к грудине, 5 -е межреберье по окологрудинной линии (из-за ротации сердца). Проведение – зона абсолютной тупости сердца. Не проводится левее передней подмышечной линии (здесь прилежит левый желудочек).

Недостаточность трехстворчатого клапана Особенности: а) начинается одновременно с I тоном (период напряжения); б) пансистолический, часто усиливается ко II тону (не ясно!); в) усиливается при вдохе (симптом Р. Корвалло), в связи с увеличением притока крови к правому сердцу, в положении на правом боку (лучше прилежит сердце).

Трикуспидальный стеноз Мезодиастолический шум Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке ( «за сужением» ) после открытия трехстворчатого клапана во время диастолического наполнения. Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана, 4 -5 межреберье слева по l. sternalis или l. parasternalis (из-за ротации сердца). Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно мало проводится.

Трикуспидальный стеноз Мезодиастолический шум Особенности: а) начинается через 0, 04 -0, 08 сек после II тона (после щелчка открытия трикуспидального клапана) – мезодиастолический; б) аускультативно-убывающий, на ФКГ – нередко нарастающеубывающий; в) усиливается при вдохе (Р. Карвалло), увеличивается прдолжительность; г) лучше выслушивается в положении на правом боку, в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз Пресистолический шум Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке ( «за сужением» ). Образуется при систоле правого предсердия в следствие ускорения атрио-вентрикулярного кровотока. Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана – 4 -5 межреберье слева у грудины или по окологрудинной линии (из-за ротации сердца правым желудочком вперед). Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно выслушивается на ограниченном участке.

Трикуспидальный стеноз Пресистолический шум Особенности: а) ранний пресистолический шум (С. Г. Щербак); б) ромбовидная конфигурация на ФКГ – по той же причине: шум «атриосистолический» заканчивается до I тона, выявляется его истинная стенотическая конфигурация; в) усиливается при вдохе (симптом Р. Корвалло, 1950), в связи с увеличением притока крови к правому предсердию (и снижается давление в правом желудочке), в положении на правом боку (лучше прилежит правое сердце), в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз

ФКГ при митральном и трикуспидальном стенозе