Възли на щитовидната жлеза Доц д-р Михаил Боянов

Възли на щитовидната жлеза Доц. д-р Михаил Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София

Терминология • Нодозна струма • Nodulus gl. Thyroideae • Мултинодозна струма • Струма нодоза • • базедовификата Токсична струма Нодозна хиперплазия

Честота • Проучване Framingham (USA): 6. 4 % от жените и 1. 6 % от мъжете – тиреоидни възли; 15 -годишно проследяване – нови 1. 4 % • Проучване Whickam (Англия): 8. 6 % от населението с възли; жени : мъже = до 4: 1 Намаляване на честотата с възрастта • Проучвания с ултразвук – малки възли при над 50 % от хората над 50 години • Патоанатомични проучвания: 50 % от хората

Честота на тиреоидния карцином • 0. 5 % от всички неоплазми • До < 6 -8 % при единични възли • Ниска честота при мултинодозни гуши – 5% • Патоанатомични данни: до 5 % окултен карцином в иначе здрави щитовидни жлези

Етиологични фактори • ТСХ – растеж на жлезата • Стимулиращи растежа имуноглобулини • Йоден дефицит • Йонизираща радиация • Мутации (G-протеини) • Загуба на способността да натрупва и/или синтезира щитовидни хормони (мултинодозни гуши!)

Анамнеза и клиничен преглед • Предшестващо облъчване • Възраст над 65 и под 20 – рисков фактор • Възлите при деца не са безопасни!!! • Мъжки пол • Фамилна анамнеза за карциноми • Оплаквания • Дисфагия, диспнея, прегракване • • Палпация Твърдост, неподвижност, парализа на гласни връзки, увеличени лимфни възли

Неспецифичност на анамнезата и симптомите • Прегракване – само в 50 • След облъчване на % от случаите на малигном • Повечето пациенти с малигном – без оплаквания • шията – 1/3 от палпиращите се възли са папиларни карциноми • Детската възраст удвоява риска

Анамнеза и клиничен преглед (2) • Срещу малигнитет говорят: • Фамилна анамнеза за автоимунно тиреоидно заболяване; доброкачествени възли или гуша • Наличие на хипер- или хипотиреоидизъм • Болка или напрежение във възела • Мек, гладко-еластичен и подвижен възел • Мултинодозна гуша без доминантен възел

Изследвания (1)-лаборатория • Лабораторните • • • тестове са неспецифични ТСХ – хипер- или хипотиреодизъм намаляват вероятността за Ca Тиреоглобулин – само постоперативно Калцитонин – само за медуларен карцином – евент. Генетичен скрининг • Изключване на трахеална компресия – Rö; Функционално изследване на дишането (тахограф) – дихателен поток – обструкция на големи пътища

Изследвания (2) - Ехография • Разделителна способност – под 1 мм • Висока честота на ехографската находка - до 50 % • В 40 % от случаите с палпаторно единични възли – множествени такива • Основни находки: обикновена гуша; възел или възли; кисти/кистаденом; автоимунно тиреоидно заболяване; подостър тиреоидит • Ехографска волуметрия и контрол

Ехография - киста

Ехография – смесен възел

Злокачествен възел • Най-вече в солидни или смесени възли • Най-често хипоехогенни • Най-често неясно отграничени-без хало • кръвоснабдяване! – power Doppler

Ехография - особености • 80 % от европейците я ползват • Тиреоиден “инциденталом” • Откриване на допълнителни възли!! (20 -50 %) • Волуметрия!! • Микрокалцификати – 1/3 малигненост • Макрокалцификати доброкачествени • <1. 0 (1. 5) cm и без • • рискови фактори – наблюдение > 1. 0 (1. 5) cm или рискови фактори - ТАБ >3. 0 см – лечение!

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза

Изследвания (3) - Сцинтиграфия на щитовидната жлеза • Technetium-99 m, 123 I, 131 I • Оценка на автономни участъци • Подходящ при асиметрична гуша, субстернални маси • “Топъл” или “горещ” възел – по-вероятно бенигнена лезия • “Студени” възли – 80 -90 % колоидни възли, кисти, тиреоидит на Хашимото • “Студени” възли – 5 -10 % вероятност за малигном!!!

Сцинтиграфия - особености • Единствено “горещ” декомпенсиран възел изключва малигнитет • Сцинтиграфията се прилага по-широко в Европа (2/3) • Да се предпочита I 123 • • Особени приложения: “студен” възел при Базедова болест – операция, а не радиойод • Функционален статус на възли в мултинодозна струма • ДД на фоликуларни неоплазми • Ретростернална част!

Изследвания (4) - Тънкоиглена аспирационна биопсия • Техника “free hand” • Игли 22 -29 G с и без аспирация • Оцветяване по Papanicolau или HE • Амбулаторно; може да се повтори • Всеки единичен възел > 1. 0 (1. 5 см) • Множество биопсии

Цитологично изследване

ТАБ – диагностична стойност • 90 % accuracy • < 5 % фалшиво положителни • 5 -10 % фалшиво отрицателни • Не може да различи фоликуларен аденом от карцином • 4 вида диагнози: доброкачествена; злокачествена; съмнителна; недостатъчна находка

ТАБ - особености • Намалява с 25 -50 % ненужните операции • В САЩ е единствено и най-важно диагностично средство • Увеличава откриването на карциномите 2 -3 пъти • Чувствителност – 80 % • Специфичност – 90 %

Диагностичен алгоритъм

Терапевтично поведение • Кисти : • Лечение с • наблюдение, • аспирация, • склерозиране с • Евентуално при тетрациклин или алкохол; • операция Levothyroxine на единични възли – оспорван резултат йодна ендемия

Операция или наблюдение? • Малигном • тиреоидектомия • Несигурен резултат от ТАБ (сцинтиграфия, TSH, волуметрия >3 см) • лобектомия; субтотална • тиреоидектомия при стари хора (рецидив!) Левотироксин след лобектомия? ? ?

2 основни съображения за операция • Съмнение за злокачественост • Размер - > 3 см

Мултинодозна гуша-особености • Хетерогенност – некротични зони, фиброзни повлекла, кисти, калцификати • Увеличаване на нормалната хетерогенност на тиреоцитите – моно- (точкови мутации!) и поликлонален растеж • Непълна синтеза на хормони – много тиреоглобулин, ниско съдържание на хормони и йод (дефектно йодиране!!!) • Йодирането – регулатор на клетъчната пролиферация (йодолипид? ; йодостат? ) • • Мутагенеза (апоптоза? ) вследствия H 2 O 2 Изместване съотношението Т 4/Т 3 към Т 3

Мултинодозна гуша-особености (2) • • • Най-честа в зони с йодна ендемия Функционална автономия!!! Постепенно повишение на тиреоидните хормони, спад на TSH • Дълъг период на субклиничен хипертиреоидизъм • Внимание с йод-съдържащи вещества – срив!!! • Роля на тютюнопушенето!

Терапевтично поведение • При хипотиреоидизъм – заместване с Levo-Thyroxine • Стойност на TSH > 2. 0 е висока при гуша (нова норма!!!) • При хипертиреоидизъм: • Радойод – лечение на първи избор • Големи гуши с притискане – операция • Тиреостатици – при напреднала възраст – за цял живот • Латентен хипертиреоидизъм се лекува!!!

Еутиреоидна нодозна гуша • Асимптомна еутиреоидна гуша – наблюдение (палпация, ехография и TSH на годишни интервали) • Промяна – нарастване • • на възел – ТАБ 4. 9 % честота на карциномите 22 % функционална автономия Оперативно лечение – 50 % нов растеж Радиойод – високи дози, няколкократно

Особени случаи на гуша • След облъчване на • Тиреоидни възли шията: да се прави ехография • При възли > 1 см ТАБ и бременност: • Открити първи и втори • • • триместър Ехография, евентуално ТАБ Операция – втори триместър (при > 2 см) Открити трети триместър наблюдение

Профилактика на гушата • Достатъчен внос на йод • Избягване на гойтрогени