Скачать презентацию Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит Скачать презентацию Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит

bdf30a2426722e31d988184afaa4a8ef.ppt

  • Количество слайдов: 24

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит в соответствии: • • ФЗ от Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит в соответствии: • • ФЗ от 21. 11. 2011 N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ от 29. 11. 2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ФЗ N 152 -ФЗ "О персональных данных" Приказом № 230 ФФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Постановлением Правительства Кировской области от 24. 12. 2013 N 241/910 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Тарифным соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Кировской области на 2014 год. Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи • Деятельность страховых медицинских организаций Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи • Деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения регламентированы Приказом ФФОМС № 230. • В соответствии "пунктом 35 « Приказа плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями - медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30 -5/и «Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования» .

Контроль объемов качества и условий предоставления медицинской помощи проводится СМО в виде: медико–экономический контроль Контроль объемов качества и условий предоставления медицинской помощи проводится СМО в виде: медико–экономический контроль медико–экономическая экспертиза плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи плановая и целевая

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов: • условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию • территориальной программе обязательного медицинского страхования • способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Осуществляется в виде: • целевой медико-экономической экспертизы • плановой медико-экономической экспертизы МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Медико-экономическая экспертиза • Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при: а) повторных обращениях по поводу одного Медико-экономическая экспертиза • Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при: а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации. • Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС. Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи- это: • выявление нарушений в оказании медицинской помощи; • оценка Экспертиза качества медицинской помощи- это: • выявление нарушений в оказании медицинской помощи; • оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата; • установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи и имеющего стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет ЭКМП осуществляется в виде: • целевой экспертизы качества медицинской помощи • плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы СМО обязана направить в медицинскую организацию! 1. Приказ о проверке за подписью Начало экспертизы СМО обязана направить в медицинскую организацию! 1. Приказ о проверке за подписью руководителя СМО содержащий: • Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая). • ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять экспертизу • сроки проведения экспертизы 2. Актуальную копию плана проведения плановых экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП) 3. Запрос о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы Медицинская организация на всех входящих документах ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !? Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в двух экземплярах: Надлежащее оформление результатов экспертиз По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в двух экземплярах: - Акт МЭК (форма в соответствии с приложением № 1 к приказу № 230) - Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением № 3 к приказу № 230) - Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение № 11 к приказу № 230), содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется Акт ЭКМП (приложение № 5, 6 к приказу № 230) В соответствии с ФЗ № 326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК, ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326 На каждом АКТЕ медицинская организация ставит отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи Письмо ФФОМС от 26 Оформление результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30 -5/и «Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются учетными документами согласно "пункту 56" Порядка. Формами актов, являющимися приложением к "Порядку", предусмотрено, в том числе, наличие подписей со стороны руководителя медицинской организации»

Штрафные санкции по результатам экспертиз! ОБОСНОВАННОСТЬ применения ? Штрафные санкции по результатам экспертиз! ОБОСНОВАННОСТЬ применения ?

 «Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются: 326 -ФЗ «Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются: 326 -ФЗ ст. 28 ü 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи ü 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико – экономической экспертизы ü 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества* В соответствии со ст. 3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам экспертиз – НЕОБХОДИМА! Медицинская организация имеет право обжаловать заключение Претензионная работа ЛПУ по результатам экспертиз – НЕОБХОДИМА! Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС. Одновременно направляется протокол разногласий в СМО. Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с: • обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями; • перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю; • материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз и оформлении их результатов Самые частые нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 1. Проведение МЭЭ и ЭКМП без Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 1. Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в МО ( «устный или электронный запрос медицинской документации» ): - Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП, плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения экспертизы. - Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС. - Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы. 2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п. 15 Приказа ФФОМС № 230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением № 1 Приказа ФФОМ № 230). 3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС № 230 при отсутствии законных оснований для их проведения. 4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС. - В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической экспертизы» (Приложение № 10), а не в соответствии с Приложением № 1 Приказа ФФОМ № 230. 1. При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение № 1) 2. При проведении ЭКМП не заполняется «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5, 6 Приказа № 230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА. В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг …. (в т. ч. краткий перечень выявленных недостатков)» , не заполнено совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона эксперта» , фразы «операция» , «не достаточный алкогольный анамнез» и т д. 6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное соглашение (Приложение 11) 7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема экспертизы до ЭКМП. «МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации. » 8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям законодательства. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций по результатам экспертиз 1. Субъективные ошибки или «человеческий фактор» Основные типы «ошибок» медицинских организаций по результатам экспертиз 1. Субъективные ошибки или «человеческий фактор» при формировании реестра счетов При проведении МЭЭ около 95% код дефекта 5. 1. 4 – «Некорректное заполнение полей реестра счетов, том числе использование недопустимых символов» . Часто «не верное кодирование услуги» , по мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор названия операции» при одинаковой стоимости и принадлежности к группе и т д! 2. Ошибки, дефекты оформления медицинской документации (МЭЭ) 3. Ошибки выявленные при ЭКМП. «Нарушения в оказании медицинской помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам экспертиз Основные «ошибки ЛПУ» по результатам экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭК Ø 5. 1. 3 Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭК Ø 5. 1. 3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в т. ч. отсутствие кода услуги); Ø 5. 3. 2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)); Ø 5. 7. 1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)); Ø 5. 7. 2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре); Ø 5. 7. 3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией); Ø 5. 7. 6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭЭ • Ø Ø Ø Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭЭ • Ø Ø Ø • Ø Ø Ø МЭЭ (плановая): 4. 1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин); 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)); 4. 6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные медицинские услуги)); 4. 6. 1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др. , не подтвержденных первичной медицинской документацией); 5. 1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе); 5. 1. 4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т. ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента профилю оказанной медицинской помощи)); 5. 3. 2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)); 5. 7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи); 5. 7. 1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)); 5. 7. 2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре); 5. 7. 3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией). МЭЭ (целевая): 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)); 5. 1. 4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т. ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента профилю оказанной медицинской помощи)); 5. 3. 1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при ЭКМП Ø 3. 2. 1 Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при ЭКМП Ø 3. 2. 1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; Ø 3. 2. 2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к ухудшению; Ø 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь - активное внедрение МИС !? Необходимо: üСовместно с Один из способов снижения финансовых потерь - активное внедрение МИС !? Необходимо: üСовместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей «основная статистическая информация и сведения об оплате» , «название основной услуги» , обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального справочника. После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме оказанных ЛПУ услуг. ü ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов назначений протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)). При переходе на формирование счетов из МИС необходимо усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за оформлением историй болезни, введение персональной ответственности за дефекты оформления медицинской документации (И. Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий врач, без возможности дальнейшей корректировки)!