Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит

Взаимодействие медицинских организаций с страховыми медицинскими организациями происходит в соответствии: • • ФЗ от 21. 11. 2011 N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ от 29. 11. 2010 N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ФЗ N 152 -ФЗ "О персональных данных" Приказом № 230 ФФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Постановлением Правительства Кировской области от 24. 12. 2013 N 241/910 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Тарифным соглашение по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Кировской области на 2014 год. Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи • Деятельность страховых медицинских организаций по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем ежемесячного проведения экспертиз, минимальные объемы, порядок их проведения регламентированы Приказом ФФОМС № 230. • В соответствии "пунктом 35 « Приказа плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года и ТОЛЬКО в сроки, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями - медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30 -5/и «Ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования» .

Контроль объемов качества и условий предоставления медицинской помощи проводится СМО в виде: медико–экономический контроль медико–экономическая экспертиза плановая и целевая экспертиза качества медицинской помощи плановая и целевая

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов: • условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию • территориальной программе обязательного медицинского страхования • способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Осуществляется в виде: • целевой медико-экономической экспертизы • плановой медико-экономической экспертизы МЭЭ осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Медико-экономическая экспертиза • Целевая медико-экономическая экспертиза проводится при: а) повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации. • Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании проведенного МЭК, в соответствии с планом проверок страховыми медицинскими организациями – медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС. Проводится по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Экспертиза качества медицинской помощи- это: • выявление нарушений в оказании медицинской помощи; • оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата; • установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи и имеющего стаж работы по соответствующей специальности не менее 10 лет ЭКМП осуществляется в виде: • целевой экспертизы качества медицинской помощи • плановой экспертизы качества медицинской помощи

Начало экспертизы СМО обязана направить в медицинскую организацию! 1. Приказ о проверке за подписью руководителя СМО содержащий: • Вид контроля (МЭЭ или ЭКМП. Плановая или Целевая). • ФИО эксперта, уполномоченного осуществлять экспертизу • сроки проведения экспертизы 2. Актуальную копию плана проведения плановых экспертиз утверждённую КОТФОМС (МЭЭ или ЭКМП) 3. Запрос о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы Медицинская организация на всех входящих документах ставит отметку о получении с актуальной датой!

Оформление результатов проверки !?

Надлежащее оформление результатов экспертиз По итогам МЭК; МЭЭ; ЭКМП специалистом-экспертом составляется в двух экземплярах: - Акт МЭК (форма в соответствии с приложением № 1 к приказу № 230) - Акт МЭЭ (форма в соответствии с приложением № 3 к приказу № 230) - Экспертом качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение № 11 к приказу № 230), содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется Акт ЭКМП (приложение № 5, 6 к приказу № 230) В соответствии с ФЗ № 326 ТОЛЬКО результаты МЭЭ, МЭК, ЭКМП, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326 На каждом АКТЕ медицинская организация ставит отметку о получении, с датой!

Оформление результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи Письмо ФФОМС от 26 мая 2014 г. N 2827/30 -5/и «Результаты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ("часть 9 статьи 40" Федерального закона), являются учетными документами согласно "пункту 56" Порядка. Формами актов, являющимися приложением к "Порядку", предусмотрено, в том числе, наличие подписей со стороны руководителя медицинской организации»

Штрафные санкции по результатам экспертиз! ОБОСНОВАННОСТЬ применения ?

«Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются: 326 -ФЗ ст. 28 ü 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи ü 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико – экономической экспертизы ü 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества* В соответствии со ст. 3, п 21 ФЗ- 323 качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Претензионная работа ЛПУ по результатам экспертиз – НЕОБХОДИМА! Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов путем направления претензии в территориальный фонд ОМС. Одновременно направляется протокол разногласий в СМО. Претензия в территориальный ФОМС направляется вместе с: • обоснованием претензии, копиями АКТов подписанными с разногласиями; • перечнем вопросов по каждому оспариваемому случаю; • материалами внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭК, МЭЭ, ЭКМП. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Самые частые нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз и оформлении их результатов

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 1. Проведение МЭЭ и ЭКМП без предоставления МО необходимой документации, зарегистрированной в МО ( «устный или электронный запрос медицинской документации» ): - Приказа СМО о проверке за подписью руководителя СМО (содержащего вид контроля МЭЭ, ЭКМП, плановая или целевая, ФИО эксперта, уполномоченного СМО осуществлять экспертизу, сроки проведения экспертизы. - Актуальной копии плана проведения плановых экспертиз (МЭЭ или ЭКМП) утверждённую КОТФОМС. - Запроса о предоставлении медицинской документации необходимой для проведения экспертизы. 2. Проведение плановых МЭЭ до предварительного проведения МЭК (нарушение п. 15 Приказа ФФОМС № 230) и предоставления ЛПУ оформленных АКТов МЭК (в соответствии с Приложением № 1 Приказа ФФОМ № 230). 3. Проведение целевых МЭЭ в нарушении п. 14 Приказа ФФОМС № 230 при отсутствии законных оснований для их проведения. 4. Результаты экспертиз не оформляются по формам утвержденным ФФОМС. - В нарушение п. 19 Приказа результаты МЭЭ оформляются «сводными Актами медико-экономической экспертизы» (Приложение № 10), а не в соответствии с Приложением № 1 Приказа ФФОМ № 230. 1. При проведении МЭК не заполняется «Табличная форма» АКТа МЭК (Приложение № 1) 2. При проведении ЭКМП не заполняется «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» на основании которого составляется АКТ ЭКМП (Приложения 5, 6 Приказа № 230)

Нарушения со стороны Страховых МО при проведении экспертиз 5. Не надлежащее оформление АКТов. Эксперты СМО не заполняют все поля АКТА. В АКТах МЭЭ поле «Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг …. (в т. ч. краткий перечень выявленных недостатков)» , не заполнено совсем или заполнено надлежащим образом и содержит только «номер телефона эксперта» , фразы «операция» , «не достаточный алкогольный анамнез» и т д. 6. Финансовые санкции не соответствуют Изменениям и дополнениям в тарифное соглашение (Приложение 11) 7. ЧАСТО! Превышение объема целей и задач МЭЭ, в том числе расширение объема экспертизы до ЭКМП. «МЭЭ - установление соответствия сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетноотчетной документации. » 8. Привлечения для проведения ЭКМП врачей экспертов не отвечающих требованиям законодательства. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

Основные типы «ошибок» медицинских организаций по результатам экспертиз 1. Субъективные ошибки или «человеческий фактор» при формировании реестра счетов При проведении МЭЭ около 95% код дефекта 5. 1. 4 – «Некорректное заполнение полей реестра счетов, том числе использование недопустимых символов» . Часто «не верное кодирование услуги» , по мнению эксперта МЭЭ, не правильный «выбор названия операции» при одинаковой стоимости и принадлежности к группе и т д! 2. Ошибки, дефекты оформления медицинской документации (МЭЭ) 3. Ошибки выявленные при ЭКМП. «Нарушения в оказании медицинской помощи» небольшой процент!

Основные «ошибки ЛПУ» по результатам экспертиз

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭК Ø 5. 1. 3 (Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в т. ч. отсутствие кода услуги); Ø 5. 3. 2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)); Ø 5. 7. 1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)); Ø 5. 7. 2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре); Ø 5. 7. 3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией); Ø 5. 7. 6 (Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения).

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при МЭЭ • Ø Ø Ø • Ø Ø Ø МЭЭ (плановая): 4. 1 (Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин); 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)); 4. 6 (Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (выставление счета за не оказанные медицинские услуги)); 4. 6. 1 (Включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др. , не подтвержденных первичной медицинской документацией); 5. 1 (Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе); 5. 1. 4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т. ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента профилю оказанной медицинской помощи)); 5. 3. 2 (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)); 5. 7 (Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи); 5. 7. 1 (Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)); 5. 7. 2 (Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре); 5. 7. 3 (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией). МЭЭ (целевая): 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)); 5. 1. 4 (Некорректное заполнение полей реестра счетов (в т. ч. использование недопустимых символов, несоответствие возраста пациента профилю оказанной медицинской помощи)); 5. 3. 1 (Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС).

Самые частые коды нарушений, применяемые страховыми медицинскими организациями при ЭКМП Ø 3. 2. 1 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи), не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; Ø 3. 2. 2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи), приведших к ухудшению; Ø 4. 2 (Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)).

Один из способов снижения финансовых потерь - активное внедрение МИС !? Необходимо: üСовместно с КОТФОМС И МИАЦ доработать МИС в части уточнения и корректировки полей «основная статистическая информация и сведения об оплате» , «название основной услуги» , обеспечить кодирования медицинских услуг (операции) с использованием только актуального справочника. После этого можно начать формировать реестры счетов из МИС, что приведет к исчезновению субъективных ошибок операторов, счета будут формироваться своевременно и в полном объёме оказанных ЛПУ услуг. ü ЛПУ необходимо ввести в МИС шаблоны различных клинических случаев, листов назначений протоколов инструментального и лабораторного обследования больного, что значительно снизит дефекты оформления и дефекты качества и необоснованные расходы на медикаменты (несвоевременная отмена назначений, не эффективная терапия(до 20%)). При переходе на формирование счетов из МИС необходимо усиление администрацией ЛПУ, заведующими контроля за оформлением историй болезни, введение персональной ответственности за дефекты оформления медицинской документации (И. Б. закрывает и подписывает своей ЭЦП лечащий врач, без возможности дальнейшей корректировки)!