Выявление и диагностика туберкулеза у взрослых и детей

Выявление и диагностика туберкулеза у взрослых и детей Проф. зав. кафедрой фтизиатрии Кем. ГМА И. Ф. Копылова

Пути выявления n n Обращение к врачу ОЛС с жалобами, подозрительными на ТБ (пассивное) Профобследования (активное )

Выявление при обращении к врачу ОЛС Общие симптомы Симптомы Продолжительность У взрослых У детей Необъяснимая лихорадка Более 3 недель Более 4 недель Более месяца Более 1 недели Более 3 недель Более 2 недель Ночная потливость Отставание в массе тела от нормы Снижение аппетита неясной этиологии Слабость, повышенная утомляемость Более 1 недели Более 4 недель Более 2 недель

Дополнительные симптомы интоксикации, встречающиеся у детей Симптомы Раздражительность, вялость, апатия неясной этиологии Головные боли неясной этиологии Летучие боли в суставах Диспепсические расстройства при нормальном питании Продолжительность Более 2 недель

Респираторные симптомы Симптомы Продолжительность У взрослых У детей Кашель Более 3 недель Более 2 недель Выделение вязкой и скудной мокроты Кровохарканье Одышка неясной этиологии Боли в грудной клетке неясной этиологии Более 3 недель Более 2 недель Любая Более 3 недель Более 2 недель Не бывает Более 2 недель Более 1 недели

Преобладающие синдромы Синдромы У взрослых Интоксикация Респираторный У детей + +

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ, ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОВОДОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТБ Заболевания Условия подозрения на туберкулез Пневмония Бронхит ОРВИ атипичное течение длительное или рецидивирующее течение отсутствие эффекта или недостаточный эффект от неспецифической противовоспалительной терапии Бронхиальная астма Бронхит с обструктивным синдромом атипично протекающие, плохо поддающиеся лечению Плеврит отсутствие признаков пневмонии Другие инфекционные заболевания атипичное течение, затянувшееся выздоровление

Из данных анамнеза в пользу ТБ свидетельствуют: n n n n n длительный контакт с больным ТБ (в семье, с родственниками, живущими отдельно, соседями и др. ); стертость клинических проявлений бессимптомное течение заболевания постепенное начало заболевания; длительное течение (2 -4 недели и более); волнообразное его течение; удовлетворительная переносимость синдрома интоксикации; скудность данных физикального обследования; социальная дезадаптация; низкий уровень материальной обеспеченности семьи.

Туберкулез не исключает: n n n острое начало заболевания тяжелое течение социально-адаптированный статус пациента и его семьи

Данные объективного обследования 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Общее состояние удовлетворительное Хорошая переносимость синдрома интоксикации Некоторая бледность кожных покровов Отставание в массе тела Притупление перкуторного звука в верхнезадних отделах грудной клетки у взрослых и подростков, парастернально и паравертебрально у детей (не всегда) Возможны локализованные скудные влажные хрипы в верхне-задних отделах у взрослых и подростков Бедность физикальных данных

Минимум обследования на ТБ органов дыхания в ОЛС Методы Клиническое обследование Исследование мокроты на КУМ 3 -х кратно Обзорная рентгенограмма органов дыхания Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ Взрослые + + Подростки Дети + + + + Клинические анализы крови и мочи + + +

Правила сбора мокроты n n n Мокрота собирается в специально выделенном помещении ( «кашлевой комнате» ) под наблюдением среднего медицинского работника Необходимо собирать мокроту из глубоких отделов легких Наиболее информативна утренняя порция мокроты (натощак до чистки зубов) При затруднении отхождения мокроты необходимо походить по комнате, сделать несколько приседаний, несколько раз глубоко вдохнуть и выдохнуть, затем повторить попытку При отсутствии мокроты рекомендуется применять раздражающие ингаляции (с содовыми растворами)

Тактика сбора мокроты n n Необходимо исследовать 3 мазка мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю. Нильсену для выявления кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Первую пробу мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента. Вторая проба собирается больным утром дома самостоятельно в заранее выданную посуду. Третью пробу проводят на этот же (второй) день в медицинском учреждении в присутствии медицинского работника при повторном посещении.

Методы исследования на МБТ Методы Точность Специфичность Простая (прямая) микроскопия ММ с окраской по Цилю. Нильсену Более 5000 – 10000 КУМ в 1 мл Возможно выявление не туберкулезных КУМ Люминисцентная микроскопия Около 1000 в 1 мл Возможны ложноположительные результаты Посев на питательные среды 20 до 100 в 1 мл «Золотой стандарт» диагностики ТБ ПЦР 1 микобактерия Возможен положительный результат за счет инфицирования

Простая микроскопия ММ

МБТ при простой микроскопии

Данные рентгенологического обследования Несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и тяжестью состояния больного n Локализация в верхнезадних отделах легких (2, 1, 6 сегмент) у взрослых и подростков n Увеличение ВГЛУ у детей преимущественно с одной стороны (в основном по данным томографии, КТ) n Инфильтрация легочной ткани с очагами обсеменения n Наличие полости распада без синдрома абсцедирования n Двухсторонняя диссеминация симметричная n Группа очаговых теней в верхней доле n Гидроторакс n Ателектаз сегмента или доли n

Рентгенограмма больного туберкулезом

Изменения в анализе крови, характерные для туберкулеза n n n Умеренное увеличение СОЭ при отсутствии лейкоцитоза или незначительном его уровне Лимфопения Анемия умеренно выраженная у детей

Достоверные признаки туберкулеза n n n неоднократное выявление МБТ (2 и более раза); данные биопсии, особенно выявление казеозного некроза; Эффект от применения специфических ПТП

Все обследование лиц с подозрением на туберкулез проводится бесплатно!!! Срок направления к фтизиатру 3 -10 дней после выявления патологии

ПОВОДЫ ДЛЯ ПОДОЗРЕНИЯ НА ТБ ВНЕТОРАКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ Проявления заболевания Возможная локализация ТБ Бессимптомная гематурия Бессимптомная лейкоцитурия Артериальная гипертензия неясного генеза Мочевая система Безболезненный лимфаденит Лимфаденит, осложненный свищом Периферические лимфоузлы Длительно текущий артрит -упорные боли в позвоночнике или суставе -опоясывающие боли -нарушение походки -деформация позвоночника или сустава - Костно-суставная система

Туберкулез почек Туберкулёз почечной паренхимы. ВК(+) Пиелограмма той же почки, через 3 года(очаги деструкции, туберкулёз мочеточника)

Туберкулез позвоночника

ПОВОДЫ ДЛЯ ПОДОЗРЕНИЯ НА ТБ ВНЕТОРАКАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (продолжение) Умеренно выраженные боли в области пупка и правой подвздошной области; -неустойчивость стула с преобладанием запоров; -картина « острого живота» со стертыми проявлениями Брюшная полость развивающиеся на фоне предшествующего синдрома интоксикации или остро сильные головные боли, рвота, заторможенность при сохранении сознания, лихорадка; -отсутствие эффекта от лечения неспецифическими противовоспалительными препаратами 2 -3 дня; -прозрачный ликвор с умеренным лимфоцитарным цитозом (100 -500), снижением уровня сахара ЦНС (менингиальные оболочки) - -

Профилактические обследования на туберкулез n n Позволяют выявить начальные, еще бессимптомно протекающие формы ТБ, хорошо поддающиеся лечению; Требуют значительных материальных затрат, организационных усилий

Методы профобследований n n n Туберкулинодиагностика детям и подросткам с 1 года до 18 лет ежегодно Флюорообследование населения с 15 лет не реже 1 раза в 2 года Обследование на МБТ нетранспортабельных, животноводов при эпизоотии ТБ и др.

Показания для обследования на ТБ 1 -2 раза в год Группы Социальные группы риска Лица БОМЖ Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы Контингенты МЛС, лица, прибывшие из МЛС в течение 2 лет Проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и социальной помощи для лиц БОМЖ Частота обследования в год 1 1 2 1

Показания для обследования на ТБ 1 -2 раза в год Группы Медицинские группы риска Частота обследования в год ВИЧ-инфекция 2 Сахарный диабет 1 Заболевания ЖКТ(язвенная болезнь желудка и ДПК) 1 ХОБЛ 1 Гипофункция щитовидной железы 1 Психические заболевания, наркомания 1 - Силикоз 1 Лица, получающие лучевую и кортикостероидную терапию 1 Снятые с ДУ ПТД в связи с излечением первые 3 года 2 Хр. заболевания МПС -1

Показания для обследования на ТБ 1 -2 раза в год Эпидемиологические показания Группы Контактные Работники роддомов Работники детских учреждений Военнослужащие Частота обследования в год 2 2 1 1 Подростки подлежат флюорообследованию в 15 и 17 лет

Показания для внеочередного профосмотра n n n n Лица с вперввые установленным диагнозом ВИЧинфекции Лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными (за 6 мес. до родов и перед выпиской матери с ребенком из роддома) Родильницы сразу после родов Граждане призываемые на военную службу или поступающие на службу по контракту Члены семьи ребенка с выявленным заболевеанием ТБ, виражом, гиперпробой Трудоустройство Направление в санаторий

Алгоритм выявления взрослого больного ТБ Пациент с симптомами. Скрининг групп риска. 3 -х кратное исследование мокроты на КУБ, R-исследование грудной клетки общий анализ крови 1 -3 мазка (+) 3 мазка (-), R высокая степень подозрения на ТБ 1 -3 мазка (-), R средняя и низкая степень подозрени на ТБ

Противотуберкулёзное учреждение Лечение антибиотиками 2 нед. Контрольное обследование Нет эффекта Эффект Нет ТБ

n Диагноз туберкулеза установливается только в противотуберкулезном диспансере и подтверждается на ЦВКК

Проблемы выявления и диагностики ТБ § § n n Позднее обращение за медицинской помощью (незнание симптомов туберкулеза, невнимание к своему здоровью) Недоступность медицинской помощи (низкая материальная обеспеченность, отсутствие страхового полиса, отдаленность места проживания, неудобные часы работы и т. п. ) Отсутствие условий для качественного проведения необходимых исследований (бактериоскопия) Недостаточная обратная связь между ОЛС и ТБ службой Недостаточная настороженность медработников в отношении туберкулеза Трудность диагностики туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Заключение n n n Туберкулез не имеет специфических клинических проявлений, протекает преимущественно малосимптомно. Возможно и остропрогрессирующее течение, а так же бессимптомное течение. Туберкулез выявляется у детей чаще при туберкулинодиагностике, у подростков при флюорографии, у взрослых - при обращении к врачу с жалобами и при флюорографии. Основные методы обследования на туберкулез: Исследование мокроты на КУМ, обзорная рентгенограмма ОГК, туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ для детей В области сохраняется значительный удельный вес поздно выявленных больных туберкулезом.

Благодарю за внимание!