Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе д. м. н. Русакова Л. И. , Центральный НИИ Туберкулеза РАМН, Москва
Залогом успешного лечения больных туберкулезом являются: Своевременное выявление ТБ с наименее коротким этапом диагностики и верификации диагноза Использование ускоренных методов определения ЛЧ МБТ к ПТП Назначение адекватной схемы ХТ в соответствии с ЛЧ МБТ к ПТП 2
Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения по выявлению ТБ (Постановление Правительства РФ от 25. 12. 01 № 892 “О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”) Нормативная база 3
Приказ Минздравсоцразвития России от 29. 12. 2010 г. № 1224 «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации» , Приложение 1, пункт 9 Обследованию на туберкулез подлежат следующие лица: Ш Ш Ш Ш дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота; лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; лица, у которых кашель продолжается более 3 -х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2 -х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 -х недель; лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или 4 лица, которым однозначный диагноз установить не удается.
Снижение заболеваемости происходит за счет выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью и заболеваемости деструктивными формами туберкулеза легких. Нет оснований говорить о существенном недовыявлении туберкулеза 5
Рост охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез произошел за счет флюорографии органов грудной клетки. Население в возрасте 15 лет и старше в 2005 году было осмотрено на 49, 0%, в 2011 году – на 56, 3%. При этом сократилось число выявленных больных ТБ на 1000 осмотренных с 0, 82 до 0, 66. Осматриваются одни и те же контингенты (работающие и т. д. ) 6
Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких КУМ+ в территориях курируемых ЦНИИТ РАМН 2009 -2011 гг. (%%) 7
ск В ая л Ф ад ед И и ва м ер н ир ац О о ск рл вс и а я ов ка я Р об ес ск я о л п П уб ая бл ас ен л о а ть зе ик бл сть н а ас ск М ть ая ар Р ес об ий п Р уб л Эл ес л ас п и ть Р уб ка ес л п и Д Ч уб ка аг еч л е ен ик Ин ста А ст ск а гу н р а К ш Р ах я ал ет ес а Р м и ы я п н е Н уб ск сп ки у и ж ли ая бл я С ег ка об и ар о л к ат ро Та ас а У л ов дс тар ть ья с к с н ка ая та ов я о н ск об бл ая л ас а об ст ть л ь ас ть й си ос Р 80 70 60 50 42. 5 40 30 20 10 0 78 59. 4 74. 3 68. 9 60. 5 43. 9 43. 8 35. 2 0 42. 1 50 38. 7 40. 7 23. 8 К+2007 К+2010 Диагностика БТ культуральными методами 8
Среди постоянного населения России растут показатели по множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к ПТП. В 2011 году распространенность МЛУ выросла на 7, 6%. Причины: 1) улучшение бактериологической диагностики; 2) недостаточное развитие контролируемого лечения; 3) задержка больных в группе МЛУ: 9
ü Евробюро ВОЗ разработало комплексный план действий для предотвращение ТБ с М/ШЛУ и борьбы с этими формами заболевания 20112015 гг. ü К 2012 году внедрение быстрых молекулярно-генетических методов диагностики ТБ и ЛУ к препаратам 1 и 2 ряда всех больных МБТ+ ü К 2015 году добиться всеобщего доступа к диагностике и лечению М/ШЛУ ТБ и диагностировать не менее 75% больных МЛУ ТБ ü К 2013 году все страны обеспечат бесперебойные поставки качественных препаратов 1 и 2 ряда 10
Современные иммунологические методы T-spot test (c 2001 г. ) диагностический тест, основанный на стимуляции Т-клеток пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов. , которые отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства не бактерий туберкулеза, кроме М. kansasii, М. szulgai и М. Marinum. Quanti. FERON-TB Gold ( с 2005 г. ) основан на количественном определении интерферона INF-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10, RD 11) M. tuberculosis Введен в обязательный комплекс фтизиатрического обследования в 78 странах мира Diaskintest® (с 2009 г. ) аллерген туберкулезный рекомбинантный основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT 6/CFP 10), синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis. 11
Диаскинтест® – инновационный внутрикожный диагностический тест, в основе которого лежит комбинация из двух рекомбинантных белков (ESAT 6/CFP 10), которые отсутствуют у M. bovis, BCG и большинства НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Техника постановки и учета Результатов идентичны пробе Манту, что делает его использование удобным для медперсонала лечебных учреждений. 12
В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ. 13
Пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® проводят: • лицам, направленным в ПТД для дополнительного обследования на наличие ТБ; • лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию ТБ с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска; • лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики. 14
Побочное действие Общие реакции: в отдельных случаях кратковременно - недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Противопоказания к применению препарата ДИАСКИНТЕСТ® — острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев подозрительных на туберкулез; — соматические и другие заболевания в период обострения; — распространенные кожные заболевания; — аллергические состояния. 15
Препарат производится фармацевтической компанией «Лекко» , Россия. В 3 мл флакона содержится 30 доз по 0, 2 мкг рекомбинантного белка ESAT 6 -CFP 10. Упаковки по 1, 5, 10 флаконов. Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке пробы Манту. 16
Диаскинтест® в группах наблюдения (n=176) р<0, 01 Показатели информативности ДИАСКИНТЕСТа® Чувствительность - 77, 5; специфичность - 81, 8; Диагностическая эффективность – 79, 7; 17
Квантифероновый тест- золотой стандарт в диагностике латентного туберкулеза. В настоящее время квантифероновый тест внесен в национальные рекомендации 17 крупнейших стран мира. Метод основан на определении интерферона IFN- γ (цитокин ФНО- γ), высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими антигенами М. tuberculosis. 18
У неинфицированных или прошедших БЦЖ-вакцинацию ответ будет отрицательным. Тест лишен недостатков кожных тестов (реакция Манту) и превосходит их по чувствительности (89% против 76%) и специфичности (99, 2% против 65, 9%). У пациентов с ВИЧ-инфекцией квантифероновый тест также отличается более высокой чувствительностью (77 -85%) по сравнению с кожными пробами (1546%). 19
Использование квантиферонового теста рекомендуется для: диагностики латентной туберкулезной инфекции, особенно у детей и лиц со сниженным иммунитетом (при которых реакция Манту, как правило, отрицательная); подтверждения сомнительных результатов кожных тестов, т. к. он в 6 раз точнее реакции Манту; диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных; отбора пациентов на иммуносупрессивную терапию (обязателен перед назначением антицитокиновых препаратов (инфликсимаб и ремикейд, этанерцепт, адалимумаб); диагностики активного туберкулеза, в том числе внелегочного (но только в совокупности с рентгенологическим и другими клиническими и лабораторными исследованиями). 20
В 2011 году проводилось исследование у взрослых больных активным туберкулёзом лёгких с МБТ(+) ПМ в мокроте. Всего обследовано 106 человек, из них: Положительный результат – 65 чел. (61, 3%) Отрицательный результат – 30 чел. (28, 3%) Сомнительный результат – 11 чел. (10, 4%) 21
Сравнение информативности ДСТ, ТД и КФ- теста в группах наблюдения ТД (n=270) Туберкулинодиагностика ДЧ – 82, 5; ДС-17, 2; ДЭ – 49, 9; ДСТ (n=165) КФ- тест (n=102) Квантифероновый тест ДЧ – 70, 0; ДС – 95, 2; ДЭ- 82, 6 ДИАСКИНТЕСТ® ДЧ – 76, 7; ДС- 80, 9; ДЭ – 78, 9; 22
Появились новые методы диагностики, позволяющие с наибольшей достоверностью выявлять латентную туберкулёзную инфекцию, а именно Диаскинтест и Quanti. FERON-TB Gold IT 23
Ускоренные методы выявления возбудителя Культуральные Культивирование на жидких питательных средах с автоматической регистрацией роста культуры Bactec MGIT 960 7 -14 дней Молекулярногенетические Выявление ДНК возбудителя в диагностическом материале ПЦР 1 -2 дня 24
Современные методы определения лекарственной чувствительности микобактерий МТК Культуральные Bactec MGIT 960 ПТП 1 -го и 2 -го ряда 6 -13 дней (после получения культуры) НТМ Молекулярногенетические (1 -3 дня) Культуральные • ТБ-биочип, ТБ-биочип-2 RIF, INH, Fq Sensititre TREK Diag • ДНК-стрипы (Hain-test) (Magellan Biosciences) - Geno. Type® MTBDRplus RIF, INH - Geno. Type® MTBDRsl фторхинолоны аминогликозиды/циклические пептиды этамбутол • Мультиплексная ПЦР RIF, INH, Fq 25 • Секвенирование гена pnc. A PZA
Технология биологических микрочипов ТБ-биочип Устойчивость к R и H Ser 315 ->Thr Ser 531 ->Leu ТБ-биочип-2 Устойчивость к Fq Asp 94 ->Gly Ala 90 ->Val Ser 95 ->Thr 26
Технология Gene. Xpert позволяет одновременно выявлять МБТ определять чувствительность к рифампицину 2 часа после поступления диагностического материала 27
Преимущества системы Gene. Xpert Выделение ДНК и амплификация производится в картридже, предобработка диагностического материала сводится к минимальным манипуляциям Возможность контаминации резко сокращается Не требуется зонирования помещений 28
Д и а г н о с т и к а т у б ер к у л ез а Алгоритм диагностики туберкулеза в лабораториях с комплексом бактериологических и ПЦР исследований Бактериоскопия Культуральные методы • Световая • Люминесцентная • LED - микроскопия • На плотных средах • Bactec MGIT 960 Выявление Определение ЛУ к ПТП I и II ряда • ID – тест • Посев на кровяной агар • Sensititre TREK Diag Мол-ген методы Дифференциация МТК от НТМ Определение ЛУ НТМ • ПЦР • ДНК-стрипы • Биочипы • Gene. Xpert • Секвенирование Видовая идентификация микобактерий 29
"Все, кто дышит воздухом от Уолл-Стрит до Великой Китайской Стены, должны побеспокоится об этом. Однажды утратив контроль над полирезистентными микобактериями, мы уже не сможем их остановить. Мы стоим перед лицом смертельной инфекции, которая распространяется с воздухом и может стать такой же неизлечимой, как СПИД или вирус Эбола. Эту страшную перспективу нужно избежать любой ценой. Эпидемия туберкулёза должна быть остановлена!. . . » 30
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! 31
Скачать презентацию Выявление и диагностика туберкулеза на современном этапе д
algoritm_lab_diag_tubekuleza.pptx