Выявление больных ТБ при обращении подходы

Выявление больных ТБ при обращении (подходы) • • Выявление больных ТБ среди обращающихся за мед. помощью в ЛПУ общей сети осуществляют работники этих учреждений Обследованию подлежат пациенты: – с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания (респираторные симптомы): • продолжительный кашель более 2 -3 нед. ; • кровохарканье и легочное кровотечение; • болями в грудной клетке, связанными с дыханием – с сохраняющимися более 2 -3 нед. симптомами интоксикации • повышение температуры тела; • слабость; • повышенная потливость, особенно ночная; • потеря массы тела Фтизиатрия. Национальное руководство. – Гэотар-Медия. - Москва 2007

Выявление больных ТБ при обращении (подходы) • В условиях ЛПУ любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят: – клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальное обследование – лабораторное обследование: 3 -х кратное (2+1) исследование мокроты методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену; – рентгенологическое исследование органов дыхания в доступном для ЛПУ объеме (оптимальный вариант – цифровая флюорография) • В терапевтических, пульмонологических и прочих стационарах ЛПУ любого профиля – исследование микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену – обязательный компонент исследования !!! Фтизиатрия. Национальное руководство. – Гэотар-Медия. - Москва 2007

Выявление больных ТБ при обращении (подходы) • При отсутствии КУМ в мокроте во всех трех исследованиях, но наличии клинических и рентгенологических признаков воспаления в легких возможно – проведение тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия длительностью до 2 нед. (кроме рифампицина, фторхинолонов, аминогликозидов и др. ) • При наличии необходимого оснащения в ЛПУ любого профиля для морфологического, цитологического и микробиологического подтверждения диагноза ТБ – должны применяться инструментальные методы исследования Фтизиатрия. Национальное руководство. – Гэотар-Медия. - Москва 2007

Выявление больных ТБ при обращении (подходы) • Объем исследования больного с подозрением на ТБ определяется необходимостью получить достоверное подтверждение или исключение диагноза ТБ. • При невозможности в данном ЛПУ обеспечить проведение необходимых исследований, больной д. б. направлен в ЛПУ , где есть такая возможность • При положительных или сомнительных результатах обследования в ЛПУ любого профиля больного направляют в ПТД для подтверждения или исключения ТБ и взятия больного на учет Фтизиатрия. Национальное руководство. – Гэотар-Медия. - Москва 2007

Обязательный диагностический минимум (ОДМ) при подозрении на ТБ в ЛПУ ОЛС • Анамнез – жалобы, начало, маски ТБ, группы риска • Осмотр • Общий анализ крови, мочи • 3 -х кратная бактериоскопия на МБТ по Циль-Нильсену • Лучевая диагностика (Ro, КТ, МРТ) • Туберкулиновые пробы у детей (Манту, Диаскин тест)

Группы риска по ТБ • Противотуберкулезного диспансера – лица, имеющие контакт с больным ТБ (семейный, профессиональный) – лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и ВГЛУ – лица молодого возраста с гиперергической реакцией по пробу Манту с 2 ТЕ (папула более 21 мм, везикуло-некротическая реакция) – лица молодого возраста с отрицательной реакцией по пробу Манту с 2 ТЕ – лица молодого возраста, перенесшие плеврит

Группы риска по ТБ • Социальные группы – лица БОМЖ – беженцы – мигранты – лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них – лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых – пациенты наркологических и психиатрических учреждений

Группы риска по ТБ • Поликлинические группы – женщины в послеродовом периоде – ВИЧ-инфицированные и больные СПИД – больные ЯБЖ и 12 ПК – больные, перенесшие полостные операции на брюшной полости – больные, длительно принимающие (более 1 мес. не менее 15 мг преднезолона) ГК, цитостатики и лучевую терапию – больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями – больные хроническими вирусными заболеваниями печени

Диагностика активного ТВ 1. Сделайте Ro-графию – если предполагаете ТВ, спланируйте дальнейшее обследование. 2. Направьте как минимум три образца мокроты (включая один – утренний) для микроскопии и посева. 1. 2. 1. Мокрота должна выделяться естественным путем (с кашлем), если возможно. Если нет: 2. – у взрослых – используй провоцирующие ингаляции или бронхоскопию и БАЛЖ 3. – у детей – используй индукцию мокроты, если это безопасно, или промывные воды желудка – если нет. 4. 2. 2. Бери образцы мокроты до начала химиотерапии или в течение 7 дней с начала ХТ 3. Начинай ХТ при наличии признаков и симптомов ТВ, не дожидаясь результатов посева мокроты. 4. и заверши ХТ, даже если результаты посева – отрицательные. 5. Отправь аутопсию на посев, если диагноз ТВ – вероятен. National Institute for Health and Clinical Excellence Tuberculosis. Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ( Clinical Guideline 33, 2006)

Что обозначает для практикующих врачей? ? ? – 1. если это предполагает ТВ 2. спланируй др. обследования Сделай Ro-снимок Тема Лекции !

Диагностика ТВ – общие предпосылки • TB – инфекционное заболевание (микробиология) • Локализация ТВ (легкие) • Разнообразие клинических форм (особенности клинической манифестации) • Влияние эпидемиологии (первичный ТВ – дети) • Первичный и вторичный ТВ (вираж, Ro-графия) • Группы риска по ТВ (Кто болеет чаще? )

Патогенез первичного TB Инфицирование MBT удаление MBT Лимфоидное кольцо Пирогова Фагоцитоз MBT альвеолярными макрофагами (завершенный, незавершенный) Нижние ДП (слизистая бронхов) Лимфатическая система Здоровые Пр. Манту(-) Индукция иммунного ответа Клинические формы первичного TB (клиника, Ro) ЛТИ (только Пр. Манту(+))

Патогенез TB • Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (контакты, очаги туб. инфекции, через вещи, пыль), алиментарный, контактный (патанатомы, судмедэксперты, микробиологи), вертикальный (от матери к плоду) • ВДП: лимфо-глоточное кольцо Пирогова, бронхиолы • Фагоцитоз (незавершенный) в альвеолярных макрофагах • Перемещение в ВГЛУ (в макрофагах) • Индукция первичного иммунного ответа BCG • ТВ воспаление: первичный (ЛТБИ)(L-формы, дети, л/у) • Вторичный ТВ (взрослые, легкие)

Патогенез TB

Патогенез ТБ

Заболеваемость ТВ, 2009 Высокая заболеваемость – более 40 на 100, 000 населения WHO 2010.

Регистрируемая заболеваемость по ТБ в РФ 20 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации

Заболеваемость и смертность от ТБ в РФ Фтизиатрия. Национальное руководство, 2007

Туберкулез в Российской Федерации в 2010 г, Аналитический обзор показателей

Распространенность ТБ в РФ Фтизиатрия. Национальное руководство, 2007

Туберкулез в Российской Федерации в 2010 г, Аналитический обзор показателей

Смертность от туберкулеза в Москве и Санкт-Петербурге в 19 -20 веке Рабухин А. Е. , 1937

Заболеваемость туберкулезом в Республике Татарстан Косвенная оценка: 1. ч-ло больных с посмертно устан. диагнозом 2. % больных с ВВ ФКТ 3. % умерших от ТБ в течение 1 -го года набл. Материалы отчета МЗ РТ, 2008 Туберкулез в РФ 2010, аналитический обзор

Структура заболеваемости ТБ в РФ 29 Туберкулез в Российской Федерации, 2007 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2007.

Внелегочный ТБ в РФ (2007) 30 Туберкулез в Российской Федерации, 2007 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2007.

Клиническая структура больных с впервые выявленным туберкулезом Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, 1997 (Гавриленко В. С. , Хрулева Т. С. )

Ro проявления туберкулеза

Первичный и вторичный (ранняя диагностика)

Первичный туберкулез (туберкулез, развившийся в результате первичного инфицирования МБТ) Ø возраст : дети и подростки; до 25 -30 лет Ø вираж : изменение пробы Манту Ø лимфотропность : туберкулезный бронхаденит (изменение корня легкого) Ø сегментарный характер поражения (синдром сдавления S 3 -4 -5) Ø туберкулезное поражение бронхов Ø первичная лекарственная устойчивость МБТ Ø параспецифические расстройства

Вторичный туберкулез (туберкулез, развившийся у ранее инфицированного МБТ) Ø Ø Ø возраст: взрослые локализация : легочные формы проба Манту : неотрицательная выявление : флюорография наличие старых туберкулезных изменений в легких и ЛУ Ø из групп риска

Классификация случаев ТБ • Новый случай – Больной, который никогда не получал терапию по поводу ТБ или получал противотуберкулезные препараты в течение не более 4 недель. • Рецидив – Больной с любой клинической формой ТБ, который, по заключению врача, выздоровел после полного курсa химиотерапии и у которого прекратилось бактериовыделение. • Хронический случай – Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после окончания полного повторного курса терапии под контролем.

Рецидивы ТБ Туберкулез в Российской Федерации, 2007 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2007.

Диагностика туберкулеза • История заболевания (клинические особенности) – Анамнез (начало заболевания, клиническое течение, пути выявления, группы риска по ТВ и т. д. ) – Жалобы • Физикальное обследование – Аускультация, перкуссия, пальпация • • • Ro-графия Микробиология ОАК Туберкулинодиагностика ФВД

Анамнез (аспекты) • Жалобы пациента • История настоящего заболевания – – – начало заболевания продолжительность заболевания пути выявления диагностический путь проведенное лечение • Маски туберкулеза • Эпидемиологический анамнез • Группы риска

Анамнез (аспекты) Валерий Дружбинский

Анамнез (аспекты)

Анамнез (Виссарион Белинский, 1811 -1848)

Случай ТБ № 1 (социальная сеть) Здравствуйте! Мне 27 лет. Я бывший офисный работник в серьезной организации. Примерно года два назад я начала замечать какие- то странности в своем организме: потеря веса, раздражительность, плохой сон, головная боль, апатия, аппетита не было вообще, почти совсем отказалась от мяса, так как начало тошнить от запаха, постоянные простудные заболевания, пару раз в последние два года я переболела бронхитом. Здоровье у меня всегда было крепкое, кроме этих последних двух лет. В ноябре 2010 я решила обратиться к своему терапевту со своими жалобами на состояние здоровья. Когда пришла и рассказала про свое состояние, терапевт усмехнулась и сказала что я отлично выгляжу, просто усталость. Но все таки дала мне направление на анализы и флюорографию. В этот же день мне позвонили с моей поликлиники, и все, понеслось. . . Первый мой поход в туб диспансер и мне поставили диагноз пневмосклероз после перенесенной пневмонии в полтора года и сказали мне ВЫ НЕ НАШ ПАЦИЕНТ. Тут на меня напали подозрения, как раньше у меня не могли заметить этот пневмосклероз, так как я ежегодно прохожу флюорографию!!!! Я самовольно пошла и прошла компьютерную томографию, по результатам томографии был определен и мой диагноз: инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого в фазе распада!!! Стр. 1 http: //forums. rusmedserv. com

Случай ТБ № 1 (социальная сеть) Все кто читает сейчас мою историю, понимает какой шок я испытала в тот момент!!! Муж, родители, в первую очередь страх за близких! К счастью сдав анализы у меня не обнаружили выделение бактерий. В декабре 2010 меня положили в больницу, каждый день я утром приходила в диспансер и уходила вечером ночевать домой. Был аллергический шок на стрептомицин и рифампицин, пару раз откачивали. Потом подобрали лекарства и пошло лечение. . . В начале апреля 2011 меня выписали, по снимкам у меня никаких следов туберкулеза не осталось, но таблетки я продолжала пить. Я вышла на работу. Кстати, во время лечения я набрала вес с 52 кг до 59 кг, который начала терять 2 года назад. Я стала хорошо спать, у меня прекратились головные боли, и появился аппетит!!! http: //forums. rusmedserv. com Стр. 2

Случай ТБ № 1 (социальная сеть) Я начала смотреть на мир другими глазами, радовалась каждому дню, начала любить безумно жизнь! На улице весна и меня радовал каждый распускающийся листочек на дереве, птички, ручейки от тающего снега. . . В больнице пока я лежала познакомилась со многими больными, хоть у некоторых и было БК+, все очень хорошие люди, добрые. С некоторыми до сих пор я созваниваюсь и общаюсь. Конечно и был контингент совсем ужасный, алкоголики, или не сдержанные злые люди (не сдержанные злые – наверно болезнь довела, потому что у них уже была последняя стадия, просто они отчаялись). Мой муж и моя мама очень мне помогли, каждый день они были рядом, поддерживали, любили меня, заботились обо мне как о цветочке. Большое им спасибо, моей мамочке любимой и моему любимому мужу!!! Конечно у меня были срывы, слезы, истерики, отчаяние, вопрос – ЗА ЧТО МНЕ ЭТО? Думаю, я поняла за что, за то, что не умела ценить то, что у меня есть, тех людей которые меня окружают и дарят мне свою любовь и заботу. . . http: //forums. rusmedserv. com Стр. 3

Случай ТБ № 1 (социальная сеть) И вот очередной прием к фтизиатру месяц апрель. Делают снимок. На снимке все отлично!!! Мой врач меня радует и разрешает мне начать планировать ребенка (с мужем очень хотим детей) уже ближе к зиме. Но врач решает меня отправить на компьютерную томографию, так на всякий случай. Прохожу томографию и вот мой диагноз-туберкулезная каверна. . Фтизиатр собирает мои снимки и пишет мне направление в другой туб диспансер, который находится в другом городе на операцию. Еду к хирургам на консультацию. Хирурги соглашаются на операцию. . . Но, я решила отложить операцию. . Прошел месяц. . . Рабочий день, я решила написать заявление на увольнение (работа очень динамичная и нервная, тяжелый график). Решила лечь на операцию. . Пришла к врачу. И тут врач мне говорит, что мне нужно себя укрепить перед операцией. Нужен свежий воздух, кумыс и покой. . . Я еду в санаторий на месяц. . . Пью кумыс каждый день, делаю дыхательную гимнастику, много сплю, активно общаюсь с людьми, стараюсь радоваться жизни (так как страх операции подавил во мне жизнерадостность), делаю внутримышечно витамин Е и витамины группы В. . . Приобретаю новых знакомых с разных городов, с которыми до сих пор так же общаюсь. . . Очень хорошие люди! Возвращаюсь обратно. . . И собираюсь на операцию. . . Перед томографией иду в свой храм и молюсь Богу со слезами, чтоб он мне дал сил, дал возможность победить эту болезнь и прожить счастливую достойную жизнь, обещаю, что не буду злиться, что буду терпимее к людям, стану добрее. . Делаю очередную компьютерную томографию в августе 2011. . . Результат-РУБЦЕВАНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ КАВЕРНЫ!!!Я ЗДОРОВА!!!! http: //forums. rusmedserv. com Стр. 4

Случай ТБ № 1 (социальная сеть) Счастье, плачет моя любимая мамочка от радости, от счастья, радуется муж. . . и плачу от радости я. . . Радуется мой фтизиатр, он тоже счастлив, что я здорова!!! Хвалит меня, что я послушный пациент!!! Спасибо ему большое, он очень хороший врач, он сделал для меня все возможное!!!. . . Вот такая у меня история моего выздоровления. Сейчас я пью таблетки для осенней профилактики изониазид 2 таблетки и пиразинамид 2 таблетки через день. Перерыв был месяц. Теперь буду готовиться стать мамочкой, начну планировать ребеночка в следующем году летом, мой фтизиатр мне разрешил))) Конечно жаль, что пришлось уволиться с работы, ее сейчас мне очень не достает, скучновато сидеть дома. . . Но моему организму нужно окрепнуть, чтоб потом я смогла подарить жизнь новому человечку на этой земле. . . http: //forums. rusmedserv. com Стр. 5

Случай ТБ № 2 (социальная сеть) Maria 52. Добрый день всем! Хочу поделиться своей историей. Мне на данный момент 27 лет я из Н. Новгорода. В мае 2009 г. поднялась температура 39ºС, я ее никак не могла сбить вызвала скорую. Врач сделала мне укол и сказала что вызовет мне участкового терапевта. На следующий день ко мне пришла терапевт выписала больничный и лекарства, но даже через пять дней температура не сбивалась, да еще к тому же и мужа заразила. В итоге меня отправили на рентген. После рентгена мне позвонила медсестра и сказала что бы я срочно приехала в поликлинику. Конечно я испугалась в моей голове было куча разных мыслей, но я собралась и поехала с мужем в поликлинику на приеме мне сказали что у меня подозрение на туберкулез, верить не хотелось, и я задавала кучу вопросов типа а почему не пневмония и все такое. . . , в итоге я разрыдалась взяла направление в тубдиспансер и пошла к фтизиатру. Фтизиатр посмотрев мои снимки и спросив какими препаратами меня лечили отправила обратно в поликлинику долечивать и сделать контрольный рентген если не будет динамики тот опять к ним. У меня появилась надежда что может это все таки не ТУБЕРКУЛЕЗ а какая-нибудь пневмония. Я пошла для своего спокойствия на компьютерную диагностику организма, туберкулеза мне там не нашли сказали только что у меня бронхит и золотистый стафилококк в горле. В общем я успокоилась. Через неделю пошла сдавать повторный рентген и с ужасом ждала результата надеясь что там все хорошо, нооо. . . Рентгенолог меня вызвал к себе в кабинет посадил в самый дальний угол от себя и спросила где я работаю, мне сразу стало все понятно, у меня опять началась истерика я никак не могла остановить поток слез. Мы с мужем собирались завести малыша, я даже сделала уже все прививки и тут такое. . . В общем я пошла к фтизиатру мне поставили инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Мне выписали направление в стационар. Стр. 1 http: //forums. rusmedserv. com

Случай ТБ № 2 (социальная сеть) Я захлебывалась слезами и не могла себе представить что я брошу семью и на пол года лягу в больницу к алкашам и бомжам ( просто пока я ходила в тубдиспансер на обследование я не встретила ни одного внешне приличного человека) Я была в шоке, май 2009 года был самый страшный, ужасный месяц в моей жизни, я плакала целыми днями, стала плохо есть, очень сильно похудела за какие- то две недели. Мне казалось, что жизнь для меня кончилась. Я не могла себе представить, что я буду говорить на работе. Мне хотелось просто умереть. Муж на меня уже стал срываться, т. к я только реву и устраиваю истерики, он мне говорил что бы я не ела эти таблетки так как у меня ничего нет. Не буду описывать все свои мысли что у меня вертелись в тот момент в голове, этот кошмар невозможно описать. стационар. Я пришла с утра медсестра меня проводила в палату. В палате я познакомилась со всеми кто там лежал. Три девочки из 10 человек оказались вроде из нормальных семей, т. е не бомжами и не алкашами. У двоих из них был плеврит туберкулезный у другой туберкулез. В итоге я начала общаться с ними так как остальные были все запойные. И именно они трое уходили после всех процедур домой на ночь и приходили только с утра. Этой же ночью дежурила врач у которой мне предстояло лечиться. Анна Витальевна первые впечатления о ней сложились милая опрятная молодая девушка. В 22 -00 она сделала обход и я решила сходить к ней в кабинет пообщаться. Не смотря на такое время она меня пригласила присесть и начала мне рассказывать про мой случай , показала к примеру мои снимки со снимками других пациентов. Все мне подробно описала. Большое спасибо ей за это!!! http: //forums. rusmedserv. com Стр. 2

Случай ТБ № 2 (социальная сеть) Постепенно я стала приходить в себя. Стала очень много читать литературы про туберкулез наделала кучу себе различных лекарств по народным рецептам. Мой холодильник был забит различными банками с отварами, медами жирами. Я ела все подряд на что хоть чуть есть надежда. Мама с папой накопали мне медведок, я так же купила себе личинки восковой моли и всю эту гадость ела. Кстати забыла написать Мой отец переболел тоже туберкулезом когда я была маленькая (у него был двух сторонний инфильтративный туберкулез, но без распада), Отец моей матери тоже болел туберкулезом но я его никогда не видела он умер когда я еще не родилась. У моей мамы астма ( в свое время когда заболел мой отец врач ей сказал что она не заболеет никогда туберкулезом если только у нее может появиться астма, в принципе тот врач оказался прав, как только он это все определил для меня останется тайной) Я сдавала мокроту палочек не обнаружили , хотя и был распад. Узнав это, мне стало получше, но я стало себе надумывать, а вдруг у меня рак, тогда что бы не думать я взяла свою томограмму и поехала к знакомому в онкологический центр он меня успокоил сказал что рака у меня нет. В стационаре я провела всего две ночи с третьего дня я стала уходить домой после обеда. http: //forums. rusmedserv. com Стр. 3

Случай ТБ № 2 (социальная сеть) На работе я рассказала все директору – девушке мы с ней дружили. Она меня очень поддержала даже приехала ко мне не боясь заразиться. Она потихоньку рассказала всем офисным работникам с которыми я работала ( у нас небольшой филиал все друга знают) и что самое главное все порывались ко мне приехать не боясь заразится. В итоге мне предложили приходить на работу и работать после больницы. Я сначала не соглашалась а через где то 1, 5 - 2 мес. Согласилась и стала ездить на работу три раза в неделю после процедур. Может меня кто то осудит, но у меня не нашли палочек да даже если бы и нашли то после трех недель лечения я бы их перестала выделять. Так же я рассказала своим близким подругам (не могла просто все держать в себе) и опять от меня никто не отвернулся только еще чаще стали приходить в гости и звонить. В общем жизнь стала потихоньку налаживаться. И вот я наконец дождалась своей контрольной томограммы - результат положительный динамика есть но небольшая, меня все равно это обрадовала да и мой врач объяснила что ее может и вообще не быть первые два месяца а потом как пойдет на улучшение и может разом рассосаться. Как правило после томмограммы всех направляю на консультацию к хирургу но мне повезло в нашем стационаре хирургического отделения не было. http: //forums. rusmedserv. com Стр. 4

Случай ТБ № 3 (социальная сеть) http: //forums. rusmedserv. com

Случай ТБ № 4 (социальная сеть) http: //forums. rusmedserv. com

Случай ТБ № 5 (социальная сеть) http: //forums. rusmedserv. com

Случай ТБ № 6 (социальная сеть) http: //forums. rusmedserv. com

Частота жалоб и симптомов у больных с ТВ и др. заб. легких TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Частота ночной потливости у больных с ТВ и др. заб. легких Night sweats TB(%) % 55 Night sweats non-TB(%) % 27 Шанс для TB 55/45 1, 22 Шанс для non-TB 27/73 0, 37 (55/45)/(27/73) 3, 30 OR (отношение шансов) TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Взаимосвязь клиники и формы ТВС n=379 Нечаева О. Б. , Пробл. тубер. , 1990, № 8, с. 21 -24

Инфильтративный туберкулез (симптомы(%)) Петрунина М. П. Пробл. туб. -1987, № 8 с. 24 -27

Казеозная пневмония (клинические проявления) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Впервые выявленные больные (ВВБ) туберкулезом, 2005 г. Итого: 92. 534 больных Фтизиатрия. Национальное руководство. – Гэотар-Медия. - Москва 2007

Флюорография: -туберкулема (90%) -очаговый туб. (90%) -инфильтративный туб. (40%) Проба Манту: -первичный туб. По обращению -инфильтративный туб. (60%) -казеозная пневмония (100%) -диссеминированный туб. -туб. плеврит

Маски туберкулеза легких Ø Кашель более 2 -3 нед. неустановленной природы Ø ОРВИ Ø Пневмония, неподдающаяся лечению антибиотиками Ø ВИЧ-инфекция Ø «Изолированный» плеврит Ø Кровохарканье Ø Обострение ХОБЛ, БА Ø Ларингит Ø Гастродуоденит (дети, подростки)

Физикальное исследование ( «ТВ – видим, ВП – слышим» ) Ø Аускультация § норма – очень часто § хрипы, крепитация – редко (типичны для ВП, ИЗЛ) Ø Перкуссия § укорочение – плеврит, пневмония, фиброз легких § коробочный оттенок – пневмоторакс § тимпанит – эмфизема (поздние стадии хрон. ТВ)

Вновь выявленный ТБ, в т. ч. ассоциированный с ВИЧ в странах Африки

Смертность от ТБ у HIV(-)

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (категории граждан) 70 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2010.

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (категории граждан) 71 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2010

72 Туберкулез в Российской Федерации в 2010 г, Аналитический обзор показателей

Заболеваемость ТБ в учреждениях ФСИН 73

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (по полу) 74

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (возраст) 75

Зависимость между смертностью от ТВС и ВВП на душу населения в разных странах

Группы риска - Контакт с ТВ-больными

Взаимосвязь ВИЧ и ТВ HIV prevalence in TB cases, 15 -49 years (%) 0

Группа риска – тюремный ТВ Количество новых случаев ТВ и ВИЧ в РФ в 1995 -2003 гг. (на 1000 заключенных)

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (по округам) 80 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2010

Регистрируемая заболеваемость ТБ в РФ (по округам) 81 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, (под ред. М. И. Перельмана и Ю. В. Михайловой) М. , 2010

Социально-экономический статус впервые выявленных больных туберкулезом (29 субъектов РФ) 82 Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. , Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации

Группа риска - мигранты TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Клинические примеры § Б-й Т. , 1946 г. выявлен 5 мес. назад с жалобами на припухлость суставов, направлен на ФЛГ – выявили изменения в легких. Направлен в РОД, д-з CR сняли. Направлен в РКБ, при бронхоскопии выявлены МБТ. Д-з: инфильтративный туб. С 1 -2 пр. л. , ф. расп, ВК(+) § Б-я Я. , 1975 г. , выявлена 3 г. назад ФЛГ, на дообследование не явилась в вязи беременностью, в связи с резким ухудшением состояния госпитализирована, за последние 6 мес. потеряла в весе 26 кг. Д-з: казеозная пневмония левого л-го, ВК(+) § Б-й С. , 1964 г. Выявлен случайно при ФЛГ. Жалоб нет. Д-з: инфильтративный туб. С 1 -2 пр. л. § Б-й Г. , 1952 г. Выявлен впервые с жалобами на кровохарканье. Сделали ФЛГ. Направлен к фтизиатру. Д-з: диссеминированный туберкулез легких, осложненный плевритом.

Клинические примеры § Б-й М. , 1975 г. Выявлен при ФЛГ в связи с трудоустройством. Направлен в ЦРБ с д-зом пневмония. Прошел курс антибиотиков (2 нед. ) без клин. эффекта. Направлен в РКПД. Жалобы: кашель, общая слабость. Д-з: инфильтративный туберкулез С 6 правого легкого в ф. расп. , ВК(+) § Б-я Д. , 49 лет. Санитарка ПТД. При плановой ФЛГ 13 мес. назад выявлена туберкулема С 2 л/л. Жалоб нет. За последние 12 мес. фокус вырос в размере (прогрессирование ТВС) § Б-й А. , 1969 г. Выявлен впервые 7 мес. назад с жалобами на одышку (1 год), кровохарканье, потерей веса. ФЛГ не проходил более 5 лет. Д-з: инфильтративный туберкулез обоих легких в ф. расп. , ВК+ § Б-я Ч. , 1947 г. Выявлена впервые с ознобом (38, 5 о. С), одышкой. ФЛГ проходила 1, 5 г. назад. Участковый врач назначил аспирин, бисептол без эффекта. Сделали Ro, нашли изменения. Д-з: инфильтративный туберкулез С 1 -2 правого легкого

Б-й Зот. , 1996 г/р (8 лет). Поступил в ДРКБ с гастроэнтеритом с жалобами на похудание, снижение аппетита. При Ro выявили изменения, подозрительные на ТВС. Д-з: ПТК в ф. инфильтрации БЦЖ в 1996 г. Пр. Манту в 2002 г. – папула 10 мм, в 2003 г. – папула 10 мм. , в 2004 г. – папула 9 мм. Периф. кровь: СОЭ=8 мм/ч. ; лейкоциты: 5. 400 Гига/л; п/я-4, с/я-50, э-3, б-0, м-8, л-35. до ХТ

Клинические примеры § Б-й Н. , 1994 г. (10 лет) § 1, 5 мес. назад лечился от пневмонии в ЦРБ. Обследован Ro в связи с гиперергической пробой Манту. § Жалоб нет. § БЦЖ в 1994 г. ре. БЦЖ в 2001 г. Проба Манту в 19952001 г. г. – отриц. , в 2002 г. папула 5 мм, в 2003 г. – отриц. , в 2004 г. – гиперемия, в 01. 2005 – папула 17 мм. § Периф. кровь: СОЭ=4 мм/ч. ; лейкоци-ты: 6. 700 Гига/л; п/я-0, с/я-48, э-5, б-0, м-8, л-39. § Д-з: ТВГЛУ в ф. инфильтрации

Клинические примеры § Б-й Г. , 1989 г. (9 класс) § Заболел 4 мес. назад остро (кашель, t- 38, 5 о. С). Госпитализирован в ЦРБ в тяжелом состоянии с д-зом пневмония (СОЭ-47 мм. ч). Прошел лечение клафораномгентамицином-цефобидом. Состояние несколько улучшилось. Однако исчез голос. После консультации с фтизиатром направлен в РПТД. § БЦЖ в 1989 г. , ре. БЦЖ в 1995 г. Пр. Манту1992 -99 – отриц. , в 2000 – сомнит. , в 2001 – гиперем. 7 мм. , в 2002 – пап. 10 мм. , в 2003 – пап. 7 мм. , 2004 – пап. 10 мм. § Периф. кровь: СОЭ=27 мм/ч. ; лейкоциты: 7. 200 Гига/л; п/я-2, с/я-57, э-1, б-0, м-12, л-28. § Д-з: диссеминированный туб. легких

Цель и задачи консультации (две системы) § Получение информации (врач) § § жалобы проявления болезни результаты исследований понимание заболевание § Дифференциальная диагностика • Представление проблемы (больной) – – – мысли беспокойство ожидания чувства понимание и восприятие воздействие (на жизнь) • Понимание болезни

Особенности анамнеза больного ТВС Ø Вторичного генеза (взрослые) § Выявление при ФЛГ § Диагноз пневмонии с лечением АБП без эффекта § Изолированный плеврит § Подострое течение § Группы риска (контакт в очаге, УИН, пылевые заболевания л-х, СД, алкоголизм, психич. заб-я, ЯБ, прием ГК, ВИЧ, СПИД, мигранты, БОМЖи)

Микробиология ТВ • Микроскопия (прямой метод идентификации МБТ) • Посев на среду (рост колоний, определение чувствительности в ХТ) • BACTEC (коммерческая система, непрямое выявление МБТ, выявление роста МБТ, идентификация по росту выделения CO МБТ) • ПЦР (Polymerase Chain Reaction, генная инженерия, тиражирование специфической последовательности нуклеотидов ДНК МБТ) • ИФА (серология, определение анти-ТВ антитела)

Яблонский П. Ф. , 2011

Количество МБТ(+) больных в зонах DOTS в странах с высокой заболеваемостью ТВ и (серый) и в мире (оранжевый), 1995– 2004 ТВ – инфекционное заболевание (микробиология)

Яблонский П. Ф. , 2011

Диагностика активного ТВ Статистический анализ показал, что следующие особенности имели положительную корреляцию с культурально подтвержденным ТВ: ● наличие факторов риска или жалоб (OR 7. 9) ● положительный проба Манту (OR 13. 2) ● высокая температура (OR 2. 8) ● верхняя локализация на снимке (OR 14. 6) следующие факторы имели отрицательную корреляцию с ТВ: ● одышка (OR 0. 2) ● хрипы в легких (OR 0. 29). TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Верификация ТВ M. Tuberculosis Пациенты с подозрением на ТВ (жалобы, признаки) должны 3 -но сдать мокроту на МБТ: 2 -но при 1 -м визите к врачу, 1 -но – на следующее утро

Микроскопия мокроты • M. tuberculosis & DOTS (программа ВОЗ против ТВ) – связь смертности и МБТ(+) ТВ – все внимание следует уделять МБТ(+) больным – основной метод выявления ТВ – микроскопия • только 60 -70% больных МБТ(+) • Как минимум 3 образца мокроты (но не слюна) • Бронхиальные смывы (БАЛЖ, промывные воды бронхов) • Индуцированная мокрота (ингаляция гипертонического р-ра соли (Na. Cl 3 -15%) путем УЗИ-ингалятора

Микроскопия мокроты (Циль-Нильсен) • Достоинства – – Простота Дешевизна Быстрота Высокое клиническое значение • Недостатки – Ограниченная чувствительность(5. 000 -10. 000 BK / ml мокроты) • 3 образца мокроты • Промывные воды бронхов, БАЛЖ • Индуцированная мокрота

Микробиология ТВ a. b. c. d. Figure 3 -3: Mycobacteria growing on Löwenstein. Jensen slants. a. Mycobacterium gordonae; b. Mycobacterium fortuitum; c. Mycobacterium avium; d. Mycobacterium tuberculosis. Juan Carlos Palomino, Sylvia Cardoso Leão, Viviana Ritacco Tuberculosis 2007. From basic science to patient care.

Культуральный (посев МБТ) • Достоинства – высокая чувствительность, больше чем у микроскопии ( 10 -100 BK / ml мокроты) – Чувствительность МБТ в ХТ • Недостатки – Длительное время (1 -1, 5 мес. ) – Дороговизна – Лаборатория • Питательные среды: Levenstein-Jensen (яичная); Middlebrook (агар) etc.

Изучение чувствительности МБТ к ХТ 1. диффузионные (диски, E-Test (полоски)) 2. разведения

Недостаток культурального метода

Выявление МБТ • Высокий % МБТ(+) – Инфильтрат. (6070%) – Кавернозный (>70%) – ФКТ(100%) – Казеоз. пневмония (100%) – Диссеминированный (>70%) • Низкий % МБТ(+) – – – Очаговый (<10%) Плеврит (<10%) Туберкулема (<10%) Первичный ТВ Милиарный TB

АНАЛИЗАТОР BACTEC MGIT 960 Анализатор состоит из трёх секций, каждая из которых вмещает 320 пробирок MGIT ™ (максимальная одновременная загрузка прибора – 960 пробирок MGIT ™) Пробирки системы MGIT ™ инкубируются внутри прибора и периодически (1 раз в час) автоматически трестируются в УФ-лучах, что гарантирует достоверность результатов)

АНАЛИЗАТОР BACTEC MGIT 960 одновременное проведение 960 анализов (8000 в год) детекция микобактерии за 3 -15 дней, определение чувствительности к антибактериальным препаратам — 7 -9 дней. высеваемость микобактерии туберкулеза — до 94% определение чувствительности к препаратам первого ряда (стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу) в высоких и критических концентрациях и пиразинамиду специфичность метода составляет 100%, чувствительность — 92 -98% (в зависимости от препарата)

Биоочипы туберкулеза (ДНК-микрочип) ДНК-микрочип состоит из тысяч микроскопических точек дезокси-олигонуклеотидов. Каждая точка содержит порядка пикомолей ДНК специфической последовательности. Олигонуклеотид может являться коротким участком гена или другого компонента ДНК, и используется для гибридизации с к. ДНК или м. РНК. Гибридизация зонда и мишени регистрируется и количественно определяется при помощи флюоресценции или хемолюминесценции, что позволяет определять относительное количество нуклеиновой кислоты с заданной последовательностью в образце.

Биоочипы туберкулеза (ДНК-микрочип)

Верификация ТВС КАЗЕОЗ эпителиоидные клетки Пирогова. Лангханса лимфоциты Туберкулезная гранулема

Туберкулезная гранулема

Диагностические особенности Ø Клиника § мало-, бессимптомная (4050%), яркая (50 -60%) Ø Начало заболевания § острое (40 -50%), подострое (50 -60%) Ø Выявление § вираж, ФЛГ (40 -50%) § по обращению с жалобами, отсутствие эффекта от АБП (пневмония)(50 -60%) Ø Периферическая кровь § изолиров. ув-е СОЭ, отсутствие лейкоцитоза, ядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз Ø Аускультация § скудность Ø Ro !? ! § локализация в С 1 -2 -6, инфильтрат (60 -70%) § CV+, очаги обсеменения Ø Бактериовыделение !!! § микроскопия, посев, ПЦР, Bactec Ø Морфология !!! § туберкулезная гранулема (казеоз, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, скопление лимфоцитов на периферии) Ø Эффект от химиопрепаратов !!! § min срок 1, 5 -2 мес. , Ro- в динамике § NB! рифампицин, стрептомицин

Стандарты диагностики Стандарт 1. Все больные с необъяснимым иными причинами продуктивным кашлем в течение 2 -3 недель и более должны быть обследованы на ТБ Стандарт 2. Все пациенты (взрослые, подростки, дети, выделяющие мокроту) с подозрением на туберкулез легких должны сдать как минимум два, а предпочтительно – три образца мокроты для микроскопического исследования. Если это возможно, то один образец мокроты должен быть получен утром. Стандарт 3. Для всех пациентов (взрослых, подростков, детей), с подозрением на внелегочный ТБ, соответствующие образцы из зоны локализации туберкулезного процесса должны быть получены для микроскопии и, при наличии возможностей и ресурсов, для посева и гистологического исследования. INTERNATIONAL STANDARDS FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC), 2006

Стандарты диагностики Стандарт 4. Все пациенты с выявленными рентгенологически изменениями с подозрением на ТБ должны сдать мокроту на микроскопическое исследование. Стандарт 5. Диагноз ТБ без МБТ в мокроте должен быть основан на следующих критериях : как минимум три отрицательных результата исследования мокроты (включая как минимум один утренние образец мокроты); рентгенография грудной клетки с данными, соответствующими ТБ; и слабый ответ на курс антибиотиков широкого спектра. (Запомните: поскольку фторхинолоны активны в отношении M. tuberculosis и, таким образом, могут вызвать временное улучшение у больных ТБ, их использование следует избегать). Для таких больных, если имеется возможность, мокрота для посева должна быть получена. У лиц с известной или подозреваемой HIV- инфекцией, диагностическая оценка должна быть ускорена. INTERNATIONAL STANDARDS FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC), 2006

Стандарты диагностики Стандарт 6. Диагностика внутригрудного ТБ (т. е. , легких, плеврит, и медиастинальных л/узлов или корней легких) у детей без клинических проявлений без МБТ в мокроте должна быть основана на выявлении рентгенологических изменений, свойственных ТБ, в сочетании с контактом с ТБ больными или доказательством ТБ инфицированности (вираж по пробе Манту или тест гамма интерфероном). Для таких больных, при возможности посева мокроты, образцы мокроты должны быть получены (мокрота, промывные воды желудка, бронхов или провоцирующие ингаляции) для посева. INTERNATIONAL STANDARDS FOR TUBERCULOSIS CARE (ISTC), 2006