Вывихи бедра при ДЦП Михаэль Фишкин Шломо Хайк

Вывихи бедра при ДЦП Михаэль Фишкин Шломо Хайк Отделение детской ортопедии Детского госпиталя Дана Тель-авивского медицинского центра Керр Грэм Королевский детский госпиталь Мельбурн, Виктория, Австралия

Частота встречаемости Подвывих и вывих бедра вторая по частоте патология при ДЦП (первая – эквинусная деформация голеностопных суставов) Частота варьирует в зависимости от тяжести заболевания в соответствие с уровнями классификации двигательной функции (GMFCS)

Вывих бедра при ДЦП 1. Напрямую зависит от уровня GMFCS 2. Не связан с выраженностью спастичности Спастический Дистонический Частота Смешанный Гипотонический

Вывих бедра и GMFCS Soo et al. , JBJS 2006

Патофизиология

Проксимальное бедро: Фронтальная плоскость Шеечно-диафизарный угол ки О ШДУ сь ш ей ра ед б афиза Ось ди бедра

ШДУ: Нормальное развитие у детей 140° 130°

Results: NSA vs GMFCS * *P<0. 001 ND = Normally developing children of same mean age * * *

Проксимальное бедро: Горизонтальная плоскость Антеверсия шейки бедра(АШБ) Ось шей ки бедр а Межмыщелкавая ось АШБ

АШБ: Нормальное развитие у детей 40° 15° Dunlap et al (1953) Shands and Steele (1958) Crane (1959) Fabry et al (1973)

Results: FNA vs GMFCS *P<0. 001 ‡ P = NS ND = Normally developing children of same mean age * * ‡ ‡ BIRT H

Процент миграции головки бедра (ПМ) P H A B

РЕЗУЛЬТАТЫ: ПМ в зависимости от GMFCS * *P<0. 001 * * *

Вывих бедра при ДЦП вызван: Комбинацией нарушения мышечного баланса и деформацией костей Спазм приводящих и подвздошно- поясничной мышц Вальгусная и антеверсионная деформация проксимального бедра

Изменение формы головки бедра при застарелом вывихе

Каковы последствия вывиха бедра при ДЦП? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Боль Деформация Снижение функции Увеличение зависимости от ухода Ухудшение качества жизни Переломы Увеличение спастики Увеличение смертности

Прогрессирование одностороннего вывиха ведёт к развитию вторичного сколиоза – с одной стороны С другой : развитие сколиоза приводит к косому положению таза, усиливает мышечный дисбаланс и способствует прогрессированию вывиха, замыкая порочный круг

Регулярное наблюдение как средство профилактики вывиха • • • Подвывих прогрессирует скрыто Клиническое обследование не всегда диагностирует подвывих Ранняя диагностика = раннее лечение Могут быть эффективны Уменьшают необходимость в или отсрочивают большие операции Предотвращают «операции спасения» Все возможности остаются открытыми

Как осуществляется регулярное наблюдение Повторное, документируемое клиническое обследование Регулярные стандартные рентгенограммы таза Видеозапись походки для ходящих пациентов Коллективный подход Чётко распределённая ответственность Ответственное и качественное оперативное лечение

Стандартизованное клиническое обследование • Отведение бедра в сгибании и • разгибании • Сгибательная контрактура тазобедренного сустава - прием Томаса • Антеверсия шейки бедра • Задняя группа мышц бедра (подколенный угол) • Разгибание колена(капсула) • Приём Тардье: контрактура или спастика?

Приёмы Эли (контрактура прямой мышцы бедра) и Томаса

Тест Фэлпса на контрактуру GRACILIS (лучше проверять в положении лежа на животе)

Рентгенологическое обследование Стандартная переднезадняя рентгенограмма таза • Лёжа на спине • Горизонтальное положение таза • Надколенники смотрят вперёд • Ноги параллельны • Бёдра согнуты до уплощения поясничного лордоза

Радиология: Измерения Ключевые измерения • Процент миграции Реймера(MП) • Ацетабулярный индекс(AИ)

Радиология: Измерения Ключевые измерения • Процент миграции Реймера(MП) • Ацетабулярный индекс(AИ) Линия Шентона

Процент миграции Реймера В 1980 году Реймер разработал основы лечения подвывиха бедра при ДЦП Процент миграции является лучшим методом измерения степени подвывиха Надо лечить сустав с миграцией больше 10% в год Лучшие результаты лечения достигаются у пациентов с ПМ меньше 33% и возрастом менее 4 лет Тенотомия приводящих мышц предотвращает вывих бедра

Рентгенология: документация и результаты

Скрининг: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Важные проблемы здоровья Приемлемое лечение Понимание последствий прогрессирования заболевания Досимптомная фаза Подходящий скрининговый тест Наличие возможностей диагностики и лечения Согласованный подход о том, кого нужно лечить Раннее лечение лучше позднего Экономический баланс: скрининг и его стоимость Непрерывность процесса

Лечение

Лечебная физкультура

Роль лечебной физкультуры Поддержка развития двигательных функций Предотвращение контрактур Растяжение укороченных структур Усиление мышц Выписывание необходимых приспособлений Обеспечение восстановления ранее утерянных навыков Обеспечение комфорта, инструктажа и поддержки семьи больного ребёнка

Роль лечебной физкультуры Послеоперационная реабилитация

Лечебная физкультура не может: Устранить патологические рефлексы Корректировать нарушение мышечного баланса Предотвратить подвывих и вывих бедра Устранить мышечно-сухожильные контрактуры Возможно может предотвратить развитие контрактур НО способна помочь ребёнку максимально использовать и улучшить качество имеющихся двигательных навыков

Отводящие устройства SWASH- sitting walking and standing orthosis (ортоз для сидения, ходьбы и стояния)

Эффект применения бутулинового токсина группы А Совместно с применением отводящих ортозов помогает отсрочить оперативное лечение, но не предотвратить его!

Принципы и подходы

Время операции определяется нарушением функции, а не возрастом больного Подходящее ортопедическое вмешательство ускоряет развитие двигательных навыков

КОГДА ОПЕРИРОВАТЬ Операция должна бать выполнена, когда это необходимо. Это предпочтительнее, чем ждать определённого возраста, например 12 лет, чтобы сделать всё сразу. SEQUENTIAL MULTI-LEVEL INTERVENTIONS IN THE LOWER EXTREMITYAS NEEDED

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ДЕТАЛЬНО ОБСЛЕДОВАН И ТОЛЬКО ТОГДА ВЫРАБАТЫВАЮТСЯ РЕКОМЕНДАЦИИ О ВИДЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Клиническое обследование Наблюдение походки и её стабильности Пассивный объём движений Контрактуры Сила мышц Другие методы обследования Рентгенограмма таза Повторная и регулярная Компьютерное исследование ходьбы КТ для определения ротационных деформаций

Наблюдение: Приводящесгибательная контрактура ТБС

ОСВОБОЖДЕНИЕ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ–ПОКАЗАНИЯ Динамическое приведение (феномен ножниц), которое нарушает функцию ходьбы в любом возрасте Стояние Ходьба Гигиена (смена памперсов) Дисплазия вертлужной впадины и подвывих бедра

МИОТОМИЯ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ -техника- GRACILIS ИСПОЛЬЗУЙ «ГОРЯЧИЙ НОЖ» ДЛЯ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ МЫШЦ

МИОТОМИЯ ПРИВОДЯЩИХ МЫШЦ Adductor longus Gracilis ADDUCTOR BREVIS Только если он укорочен Сохранение обтураторного нерва

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ Внутривенное обезболивание и диазепам 2 -3 дня Кожное вытяжение 1 -2 дня Клиновидная подушка между ногами Круглосуточно 2 -3 дня В ночное время 6 недель Начинать лечебную физкультуру на 2 день после операции Отводящие гипсовые шинки?

Мягкотканые освобождения при лечении подвывиха бедра у детей с ДЦП; обзор отдалённых результатов Выводы Тенотомия приводящих мышц может предотвратить вывих бедра в 70% случаев 49% детей достигают зрелости с двухсторонними стабильными тазобедренными суставами

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Миотомия приводящих мышц ЭФФЕКТИВНА ПОСТОЯННЫЙ ЭФФЕКТ РЕЦИДИВЫ РЕДКИ ЧРЕЗВЫЧАЙНО ПОЛЕЗНА НИЗКИЙ РИСК БЫСТРАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ 18 МЕС ВЫПОЛНЯЕТСЯ СИММЕТРИЧНО ЕСЛИ ВЫ ДОЖДАЛИСЬ ДО ФИКСИРОВАННЫХ КОНТРАКТУР И ПОДВЫВИХОВ, ВЫ ЖДАЛИ СЛИШКОМ ДОЛГО!

ТЕНОТОМИЯ СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА ±Iliopsoas

Вправление бедра –VDRO деротационно - варизирующая остеотомия АЦЕТАБУЛОПЛАСТИКА–

ДВО в лечении подвывихов и вывихов бедра статистический анализ 79 тазобедренных суставов Результаты: 57(72%) были стабильными 19 (24%) с подвывихом головки бедра 3 (4%) с полным вывихом Noonan, JPOB 2001

Если не лечить, при ДЦП всегда есть тенденция к ухудшению

Цена бездействия GMFCS V: Полная потеря возможности сидеть • Возраст 12 лет • Истощение • Пневмония • Двухсторонний вывих бёдер • Сколиоз 155 градусов • Контрактуры суставов • Пролежни

Долгосрочные результаты 30% больных ДЦП, перенесших остеотомии таза и бедра имеют неудовлетворительные результаты лечения 10% имеют болезненный деформирующий артроз 20% имеют повторные вывихи Pope , De. Luca et al, Pelvic osteotomies for subluxation of the hip in CP; JPO 1994

Каковы варианты лечения? Артродез тазобедренного сустава Полная замена суставаметаллоартропластика Резекция проксимального суставного конца бедра с интерпозицией Процедура Мак Хейла – резекция головки бедра и вальгусная остеотомия

Резекция проксимального суставного конца бедра с интерпозиционной артропластикой техника Кастл-Шнейдера «Процедура спасения» для прикованных к постели глубоких инвалидов

Процедура Мак Хейла – резекция головки бедра и вальгусная остеотомия

Резекционная артропластика тазобедренного сустава у пациентов с ДЦП: изучение результатов лечения R. F. Widmann et al Journal of Pediatric Orthopedics. 19(6): 805, November/December 1999. Снижение болевого синдрома Достигается в среднем через 5. 6 мес. после операции Увеличивается время нахождения в сидячем положении с 3. 2 часа до 8. 9 часа Увеличение объёма движений в «тазобедренном суставе»

GMFCS Уровень V Оптимизация состояния здоровья Снижение воздействия сопутствующих заболеваний Улучшение способности сидеть Помнить о скрытом прогрессировании подвывиха бедра до полного вывиха Профилактика прогрессирования подвывиха бедра и прогрессирования сколиоза и кифоза Профилактическая и реконструктивная хирургия тазобедренного сустава Улучшение качество жизни

GMFCS Уровень V Цель лечения: -Хорошие тазобедренные суставы -сбалансированный таз -ровная спина

GMFCS Уровень V Оптимальное лечение Что необходимо?

1. Большой коллектив!

2. Делать необходимые вещи вовремя ! 11 -11 -00 миотомия приводящих мышц 08 -11 -00 инъекции бутулинового токсина в икроножную мышцу 25 -02 -02 повторная инъекция ботокса 09 -07 -02 ВДРО 12 -02 -03 удаление пластин, ботокс 10 -02 -04 имплантация баклофеновой помпы 27 -07 -04 двухстороннее удлинение сухожилий икроножной мышцы, подтаранный артродез Х 2 12 -11 -04 ботокс для снижения саливации 03 -04 -06 хирургия слюнных желёз 20 -06 -07 задняя фиксация и артродез позвоночника 2007 -08: повторный подвывих левого бедра

3. Большой бюджет! • Гастростома • Ботокс • Приводящие мышцы • Кресло на колёсах • ВДР остеотомии • Стопы • Позвоночник • Баклофеновая помпа Ø$127, 000 ØНе окончательная сумма

GMFCS Уровень V Развитие заболевания или эффективное лечение

GMFCS Уровень V Развитие заболевания или эффективное лечение Экономисты: Можем ли мы позволить сделать всё это? Родители: Можем ли мы позволить не сделать всё это? ?

GMFCS Уровень V Хорошие тазобедренные суставы, сбалансированный таз, прямая спина

Плохая функцияне плохое качество жизни: Парадокс инвалидности!