VYUŽITÍ TEG BĚHEM ATC Helena Ondrášková Klinika anesteziologie

VYUŽITÍ TEG BĚHEM ATC Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno LF MU Brno Česká společnost bezkrevní medicíny Česká republika 11. sympozium CSBM, Brno

2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, první verze 2007, aktualizace 2010 klíčové změny podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin 11. sympozium CSBM, Brno

11. sympozium CSBM, Brno

Up to date • acute traumatic coagulopathy Brohi K, Singh J, Heron M, Coats T: Acute traumatic coagulopathy J Trauma 2003, 54: 1127 -1130. • damage control resuscitation Tieu BH, et al. : Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient World J Surg. 2007 May; 31(5): 1055 -64. • trigger for early haemostatic resuscitation Reed MJ. , et al. : Commentary Resuscitation of the trauma patient: tell me a trigger for early haemostatic resuscitation please! Critical Care 2011, 15: 126 doi: 10. 1186/cc 10014 • goal-directed coagulation management Schöchl H. , et al. : Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM®)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Crit Care. 2010; 14(2): R 55. 11. sympozium CSBM, Brno

ATC -vznik krátce po inzultu 25% traumatických pacientů nezávislý faktor 3 – 4 x mortalita celková 8 x mortalita/prvních 24 hodin MODS ventilation day ISS Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. 11. sympozium CSBM, Brno J Trauma 2003; 54(6): 1127 -30.

Niles S E, Mc. Laughlin D F, Perkins J G, et al. Increased mortality associated with the early coagulopathy of trauma in combat casualties. J Trauma 2008; 64(6): 1459 -63; discussion 1463 -5. 11. sympozium CSBM, Brno

ATC = nový model srážení Starý koncept ü ü ü vlastní krevní ztráta spotřeba diluce acidóza hypotermie Ø primární fenomén Ø nejedná se o DIC Ø výsledek vystupňované aktivity iniciační fáze plazmatické koagulace Ø “systemic anticoagulation” Ø hnací silou je šok Hess J R, Brohi K, Dutton R P, et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008; 65(4): 748 -54. 11. sympozium CSBM, Brno

Příčina ATC je multifaktoriální druh poranění závažnost poškození vedlejší účinky farmakoterapie ü tkáňové poškození ü šok ü zánětlivé reakce ü diluce ü hypotermie ü acidémie. výsledek složitého vzájemného působení 11. sympozium CSBM, Brno

Poranění tkání startovací bod Ø mnohočetné poškození endotelu Ø přímé uvolnění subendoteliálního kolagenu typu III, tkáňového faktoru Ø přímé uvolnění aktivátoru tkáňového plasminogenu (t-PA) Ø časná aktivace faktorů X, II, V, VIII. 11. sympozium CSBM, Brno

Šok hnací síla koagulopatie Ø hypoperfuze tkání: ü brání odstranění trombinu ü vede ke zvýšení vazby na trombomodulin Ø aktivace proteinu C: 1. antikoagulační účinek: • inaktivace faktoru Va a VIIIa 2. profibrinolytický účinek: • útlum inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI) Ø Hypoperfuze jater: ü nedostatečné odstranění t-PA z cirkulace ü má takto nastartovaná fibrinolýza zvládnout mikrocirkulaci? • přestřelená fibrinolýza končí těžkým krvácením • hyperfibrinolýza je u polytraumat o 20 % častěji, než se dříve předpokládalo vyřazení důležitého antagonisty t-PA = trigrování hyperfibrinolýzy Brohi et al. prokázali těsnou korelaci mezi negativním BE a patologickými testy krevního srážení (Quick, a. PTT), a to nezávisle na závažnosti tkáňového poranění. 11. sympozium CSBM, Brno Pacienti s BE - 6 mmol/l mají patologické testy srážení krve.

Diluce následek objemové resuscitace Ø udržení dostatečné tkáňové perfuze Ø diluce srážecích faktorů • nedá se jí zabránit • koloidy - porucha polymerizace fibrinu Ø rozvoj TIC ještě před zahájením volumoterapie Ø problematika diluce/spotřeba se týká především fibrinogenu • akutní hypofibrinogenémie signifikantně koreluje s 24 hodinovou a 7 denní letalitou 11. sympozium CSBM, Brno

Hypotermie nezávislý faktor mortality Ø ztráta termoregulace při hlubokém šoku Ø zevní podmínky Ø iatrogenně • 350 C „pooling“ trombocytů ve slezině a játrech • 330 C zabránění primární adheze a agregace destiček, • dále klesá aktivita srážecích faktorů řádově o 10 % za každý stupeň poklesu. Ø úvodní rychlost tvorby trombu 11. sympozium CSBM, Brno

snižuje Acidóza aktivitu srážení přímo Ø p. H v séru zpravidla neodpovídá p. H v hypoxické poraněné tkáni • p. H < 7, 15, popř. BE -12 mmol/l odpovídá poloviční aktivitě faktorů • trombocyty jsou jak kvalitativně, tak kvantitativně značně zatíženy ü zpomalení úvodní tvorby trombu kombinace hypotermie a acidózy ü snížení celkového množství tvořených trombů acidóza ü fibrinogen snížení tvorby hypotermie urychlení odbourává acidóza 11. sympozium CSBM, Brno

Inflamace Ø vzájemné působení inflamace a srážení je mnohem výraznější, než se dosud předpokládalo Ø aktivované srážecí faktory indukují zánět přes proteázou aktivované receptory na povrchu buněk, aktivují komplement a uvolňují granula z destiček Ø vliv těchto dějů je předmětem dalšího výzkumu Parr MJ, Bouillon B, Brohi K, et al. : Traumatic coagulopathy: where are the good experimental models? J Trauma. 2008 Oct; 65(4): 766 -71 11. sympozium CSBM, Brno

Diagnostika koagulopatie 1. 2. 3. stanovení primární diagnózy co nejrychlejší klinické vyšetření standardní testy srážení trombelastografie/-metrie nechirurgické difuzní krvácení ze sliznic, serózy a ranných ploch, krvácení z otvorů po punkci intravazálních katetrů, ze založených močových katetrů a žaludečních sond 11. sympozium CSBM, Brno

Diagnostika koagulopatie 1. 2. 3. stanovení primární diagnózy co nejrychlejší klinické vyšetření standardní testy srážení trombelastografie/-metrie Ø Ø INR a. PTT fibrinogen destičky 11. sympozium CSBM, Brno

Diagnostika koagulopatie 1. 2. 3. stanovení primární diagnózy co nejrychlejší klinické vyšetření standardní testy srážení trombelastografie/-metrie Ø hodnocení má slabiny, interpretace? ü PT a a. PPT - tvorba trombu (ne o síle, kvalitě, rozpuštění trombu, o funkci trombocytů ) ü zachycení procesu jen 20 - 60 sekund (15 - 30 minut) ü mikrovaskulární krvácení prodloužení 1, 5 -1, 8 x , nedostatečná výpověď Jen INR a APTT by neměly být používány k vedení hemostatické léčby 11. sympozium CSBM, Brno

Diagnostika koagulopatie 1. 2. 3. stanovení primární diagnózy co nejrychlejší klinické vyšetření standardní testy srážení trombelastografie/-metrie Ø fibrinogen: 1. “odvozený“ fibrinogen z hodnot PT u patologických hodnot Quicka - nadhodnocuje 2. fotometrická metoda podle Clausse (měření zakalení v plazmě) 3. koloidy falešně zvyšují (až o 1 g/l) 4. EG navrhují trombelastometrii k dg koagulopatie a jako pomocníka ve vedení hemostatické léčby 11. sympozium CSBM, Brno

Trombelastografie/-metrie (TEG, resp. ROTEM) metoda, která rychle detekuje srážení a mnohé o pacientovi vypovídá 11. sympozium CSBM, Brno

Hellmut H. Hartert 1947 pochopení TEG: komplexní a složitý mechanismus hemostázy, konečný produkt vzniká interakcí fibrinu a destiček + celulární komponenty Rutinní testy – monitorace vzniku fibrinu Agregometrie – monitorace funkčního potenciálu destiček Globální test poskytuje informace o interakci obou komponent ATC ovlivňuje interace fibrinu a destiček ü 1983 zlatá Poiseuillova medaile za klinickou biorheologii ü viskoelastické vlastnosti koagula ü konstrukce 1. trombelastografu Ø vznik koagula v přechodu z tekuté fáze do gelu Ø dynamika tvorby kogula od iniciace přes akceleraci k retrakci, event lýze Hartert H. Thrombelastography, a method for physical analysis of blood coagulation. Z Gesamte Exp Med. 1951; 117: 189– 203 11. sympozium CSBM, Brno

Trombelastografie/-metrie (TEG, resp. ROTEM) unikátnost techniky = dynamický charakter ? tvoří se koagulum ? jak rychle ? jak je pevné ? vydrží pevné/rozpadá se předčasně 11. sympozium CSBM, Brno

Trombelastografie/-metrie (TEG, resp. ROTEM) testování bez časové ztráty s vlivem na rychlost léčebných rozhodnutí žádné alternativní laboratorní parametry z centrální laboratoře neexistují 11. sympozium CSBM, Brno

Renesance techniky počítačové zpracování elektrického signálu do trombelastografické křivky, používání aktivátorů 11. sympozium CSBM, Brno

TEG parametry Ø R reakční čas od zahájení do tvorby zjistitelného koagula, koag. faktory a inhibitory Ø K čas tvorby koagula od R do dosažení pevnosti koagula Ø α rychlost tvorby koagula rychlost narůstání fibrinové sítě Ø MA maximální amplituda absolutní pevnost koagula interakce destiček a fibrinu Ø LY 30, LY 60 % pokles MA za 30, 60 min fibrinolýza Ø CI koagulační index hypo-normo-hyperkoagulace 11. sympozium CSBM, Brno

11. sympozium CSBM, Brno

Transfuzní algoritmus dle TEG 11. sympozium CSBM, Brno

limitace • • odlišné standardy různých klinik a oddělení problémy s kontrolou kvality kalibrace pomocí kalibračních roztoků vyloučení otřesů a vibrací vhodné využít moderní koagulační laboratoře a konzultace hematologa rakouská a německá společnost pro anesteziologii u PT TEG doporučují 11. sympozium CSBM, Brno

prediktor krvácivých poruch redukce spotřeby krevních derivátů redukce reoperací pro krvácení odhalení poruchy destiček odhalení fibrinolýzy redukce celkových nákladů redukce rizik Which shrapnel should be extracted ? ? ? racionalizace hemoterapie Děkuji za Blood Transfusion for war injuries: Experience from northern Israel, summer 2006 11. sympozium CSBM, Brno pozornost Eldad. J Dann. MD RAMBAM Health Care Campus Haifa Israel