ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ Понятие об агнозии и апраксии

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ. Понятие об агнозии и апраксии. Лекция № 6 К. м. н. , доцент Королева В. В.

ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ • Речь • Гнозис • Праксис

Цитоархитектоника коры головного мозга

Функциональная организация коры головного мозга

Чтобы представить себе всю сложность головного мозга, достаточно ограничиться двумя цифрами: • мозг взрослой человекообразной обезьяны включает в себя 100 миллиардов нейронов, которые образуют 100 триллионов соединений • Целые отрасли науки посвящены механизмам работы мозга, и один из самых насущных вопросов в этой области — по какой схеме соединяются бесчисленные нервные клетки; есть ли какой-то общий чертёж, по которому строятся функциональные связи в мозгу.

Функциональные зоны коры • Мозг делится на ряд функциональных зон, которых у макак насчитывается 83, а у человека — 120. • Эти зоны находятся в постоянном общении друг с другом, чтобы организовывать поступающую информацию и координировать наше поведение. • Учёным удалось построить карту «путей сообщения» между такими зонами.

Согласно проведённому анализу, • близлежащие функциональные зоны поддерживают между собой и более тесные контакты: число нейронных «дорог» между ними много больше, чем между районами, расположенными на значительном расстоянии • Скорее всего, дальние соединения работают чем-то вроде переключателей, которые управляют интенсивностью информационного обмена внутри мозговых «суперрегионов»

Первичные, вторичные и третичные поля коры

Классификация полей по Бродману (52)

Первичные поля • Первичная проекционная зона - занимает центральную часть ядра мозгового анализатора • Это совокупность наиболее дифференцированных нейронов, в которых происходит высший анализ и синтез информации, там возникают четкие и сложные ощущения • К этим нейронам подходят импульсы по специфическому пути передачи импульсов в коре головного мозга (спино-таламический путь)

Вторичные поля • Вторичная проекционная зона - расположена вокруг первичной, входит в состав ядра мозгового отдела анализатора и получает импульсы от первичной проекционной зоны • Обеспечивает сложное восприятие • При поражении этой зоны возникает сложное нарушение функции

Третичные поля • Третичная проекционная зона - ассоциативная - это полимодальные нейроны, разбросанные по всей коре головного мозга • К ним поступают импульсы от ассоциативных ядер таламуса и сходятся импульсы различной модальности • Обеспечивает связи между различными анализаторами и играют роль в формировании условных рефлексов

Поражение ассоциативных полей коры головного мозга • сопровождается нарушением возможности целенаправленных действий ( апраксией) • узнавания ранее известных предметов, людей, образов и явлений ( агнозией) • поражение речевых зон коры головного мозга сопровождается расстройствами речи, письма и чтения ( афазия, алалия, аграфия, алексия)

Карта «путей сообщения»

Понятие о гнозисе

Гнозис - знание, полученное извне — при помощи наших пяти чувств • Гнозис (греч. gnosis — знание) — познавание предметов и явлений, их смысла и символического значения

Агнозия – расстройство гнозиса

Агнозия • (от др. -греч. ἀ- — отрицат. частица + γνῶσις — знание) — нарушение различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного) при сохранении чувствительности и сознания

Агнозия • является патологическим состоянием, возникающим при повреждении коры и ближайших подкорковых структур головного мозга, • при асимметричном поражении возможны односторонние (пространственные) агнозии

Агнозии связаны с: • поражением вторичных (проекционноассоциационных) отделов коры головного мозга, ответственных за анализ и синтез информации, что ведёт к нарушению процесса распознавания комплексов стимулов и, соответственно, узнавания предметов и неадекватной реакции на предъявленные комплексы стимулов.

Агнозия Поражение вторичных полей Нарушение анализа и синтеза информации Страдает процесс распознавания Нарушено узнавание предметов Неадекватная реакция на стимулы

Виды агнозий

Виды агнозий Зрительная агнозия Оптико-пространственная агнозия Нарушение восприятия времени и движения Слуховая агнозия Соматоагнозия

Зрительная агнозия Предметная агнозия Агнозия на лица - прозопагнозия Агнозия на цвета Слабость оптических представлений Симультанная агнозия Агнозия вследствие оптико-моторных нарушений (синдром Балинта)

Оптико-пространственные агнозии Агнозия глубины Нарушение стереоскопического зрения Односторонняя пространственную агнозию Нарушение топографической ориентировки

Нарушение восприятия времени и движения • — расстройства, связанные с нарушением восприятия скорости течения времени и движения объектов • Встречается редко и описано всего несколько случаев таких расстройств, связанных с поражением затылочных долей • Нарушение восприятия движущихся объектов называется акинетопсия

Слуховые агнозии Простая слуховая агнозия Слухоречевая агнозия

Соматоагнозия Анозогнозия Аутотопагнозия

Диагностика агнозий

Зрительная агнозия — • невозможность узнавать и определять информацию, поступающую через зрительный анализатор

Предметная агнозия • — нарушение узнавания различных предметов при сохранности функции зрения • При этом больные могут описывать отдельные их признаки, но не могут сказать, что за предмет перед ними • Возникает при поражении конвекситальной поверхности левой затылочной области

Предметная агнозия

Прозопагнозия (агнозия на лица) • — нарушение узнавания знакомых лиц при сохранном предметном гнозисе • Больные хорошо различают части лица и лицо, как объект в целом, но не могут сообщить о его индивидуальной принадлежности • В наиболее тяжелых случаях не могут узнать себя в зеркале • Расстройство возникает при поражении нижне-затылочной области правого полушария

Оливер Сакс

Агнозия на цвета • — неспособность подбирать одинаковые цвета или оттенки, а также определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту • Развивается при поражении затылочной области левого доминантного полушария

Цветовая агнозия

Слабость оптических представлений — расстройство, связанное с невозможностью представить какойлибо объект и описать его характеристики — форму, цвет, фактуру, размер и т. п. Возникает в результате двухстороннего поражения затылочно-теменной области

Оптическая агнозия

Симультанная агнозия • -расстройство, связанное с функциональным сужением зрительного поля и ограничения его только одним объектом • Больные могут одновременно воспринимать только одну смысловую единицу, то есть видит больной только один предмет независимо от его размера • Развивается при поражении передней части доминантной затылочной доли

Агнозия вследствие оптикомоторных нарушений (синдром Балинта) • — расстройство, связанное с невозможностью направить взгляд в нужную сторону при общей сохранной функции движения глазных яблок • Это приводит к затруднению фиксации взора на заданном объекте • в особенности трудным является одновременное восприятие в поле зрения более, чем одного объекта • Больному трудно читать, так как он с трудом переключается от слова к слову • Развивается вследствие двухстороннего поражения затылочно-теменной области

Оптико-пространственные агнозии — расстройство определения различных параметров пространства

Агнозия глубины — нарушение способности правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину, то есть в сагиттальном (вперед) по отношению к больному направлению, определять параметры дальше-ближе Развивается вследствие поражения теменнозатылочной области, преимущественно её средних отделов

Нарушение стереоскопического зрения — поражение левого полушария

Односторонняя пространственная агнозия • расстройство, при котором выпадает одна из половин пространства, чаще левая • Развивается при поражении теменной доли, противоположной стороне выпадения

Нарушение топографической ориентировки • нарушение, при котором больной не может ориентироваться в знакомых местах, не может найти дом, плутает в собственной квартире • При этом память остается сохранной • Развивается при поражении теменнозатылочной области

Слуховые агнозии — расстройства распознавания звуков и речи, при сохранной функции слухового анализатора Развиваются при поражении височной области

Простая слуховая агнозия — невозможность идентифицировать определенные звуки — стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п.

Слухоречевая агнозия — невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков

Соматоагнозия — расстройство узнавания частей собственного тела, оценки локализации их относительно друга Нарушение возникает при поражении различных отделов правого полушария (поля Бродмана 7)

Анозогнозия — отсутствие осознания болезни К которой относятся:

Анозогнозия гемиплегии — неосознавание и отрицание наличия одностороннего паралича или пареза

Анозогнозия слепоты — неосознавание и отрицание наличия слепоты При этом конфабуляторные зрительные образы воспринимаются как настоящие

Анозогнозия афазии • — расстройство, при котором больные афазией не замечают своих ошибок, даже если их речь совершенно неразборчива

Аутотопагнозия • — расстройство, при котором возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собственного тела — части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве

Аутотопагнозия гемикорпа (гемисоматоагнозия) • — игнорирование половины тела при частичной сохранности её функций • Так, при полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действий • Он «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работу • Это игнорирование относится только к левой половине тела • Например, больной моет только одну правую руку, надевает тапок только на правую ногу • В тяжелых случаях у больного возникает чувство отсутствия левой половины тела

Соматопарагнозия • — восприятие поражённой части тела как чужеродной • Больной испытывает ощущение, что рядом с ним лежит другой человек, которому принадлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет • В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловища • Часто могут возникать ощущения увеличения или уменьшения левой части тела (макро- или микросоматогнозия) • Чувство изменения размеров отдельных частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкости • Эти ощущения тягостны для больного и тяжело им переживаются

Соматическая аллостезия • — расстройство, связанное с ощущением увеличения количества конечностей (неподвижных или двигающихся) • Наиболее часто это касается левых конечностей, особенно левой руки (псевдополиэмимия) • Бульбо-спинальная локализация патологического процесса, глубинные отделы теменной доли, таламус, его связи с теменной долей и внутренняя капсула

Аутотопагнозия позы • — расстройство, при котором больной не может определить, в каком положении находятся части его тела (поднята или опущена его рука, лежит он или стоит и т. п. ) • Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать положение указательного пальца врача но отношению к лицу • Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и её узнаванием • Аутотопагнозия позы встречается чаще, чем пальцевая агнозия • Возникает при поражении верхнетеменной области левого полушария и её связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние)

Нарушение ориентировки в правом-левом • — больной не узнает, какая из двух его рук или ног правая, а какая левая, не может показать правый глаз или левое ухо • Затруднения возрастают, если больной должен определить правую и левую стороны, показать правую или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив • Нарушения ориентировки в правом-левом возникают при поражении левой теменной доли у правшей (угловая извилина)

Пальцевая агнозия (синдром Герстмана) • — больной не может указать на своей руке палец, который показывает у себя на руке врач, особенно если при этом врач меняет положение руки • Наиболее часто ошибки узнавания отмечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой руки • Признаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюдается • Возникает при поражении левой теменной доли (угловая извилина)

Основные зоны мозга при агнозии (соматосенсорные и ассоциативные)

Понятие о праксисе

Апраксия • (лат. apraxia от др. -греч. ἀπραξία — «бездеятельность, бездействие» ) — нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движений • возникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела

Виды апраксий

Виды апраксий • Апраксии по локализации патологического процесса в головном мозге • Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков

Апраксии по локализации патологического процесса в головном мозге лобная моторная премоторная кортикальная билатеральная

Апраксии по типам когнитивных расстройств и навыков акинетическая амнестическая идеаторная идеокинетическая кинестетическая конструктивная одевания оральная пространственная ходьбы

Диагностика апраксий

Апраксия лобная — апраксия при поражении коры префронтальной области полушарий большого мозга, • проявляющаяся нарушением программирования сложных, последовательно протекающих двигательных актов

Апраксия моторная — апраксия, при которой больной способен наметить план последовательности действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта, но не может его осуществить

Апраксия премоторная • (син. динамическая) — апраксия обусловленная дезавтоматизацией двигательных актов и их патологической инертностью • характеризуется нарушением навыков, необходимых для превращения отдельных движений в более сложные • наблюдается при поражении премоторной области коры большого мозга • Возникает при поражении 6 -го цитоархитектонического поля Бродмана

Апраксия кортикальная — апраксия возникающая при поражении коры доминантного полушария большого мозга

Апраксия билатеральная • (a. bilateralis)- двусторонняя апраксия, возникающая при патологических очагах в нижней теменной доле доминантного полушария большого мозга

Апраксия акинетическая • (a. akinetica; син. Апраксия психомоторная) — расстройство обусловленное недостатком побуждения к движениям

Апраксия амнестическая • (a. amnestica)- расстройство проявляющееся нарушением произвольных действий при сохранении подражательных

Апраксия идеаторная • (a. ideatoria; греч. idea идея, образ; син. : Бонгеффера ассоциативная апраксия, Маркузе апраксия, Пика идеаторная апраксия) • апраксия, характеризующаяся невозможностью наметить план последовательных действий, необходимых для выполнения сложного двигательного акта

Апраксия идеокинетическая • (a. ideokinetica; греч. idea идея, образ + kinetikos относящийся к движению) • апраксия, обусловленная утратой способности к целенаправленному выполнению простых действий, составляющих сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения

Апраксия кинестетическая • (a. kinaesthetica; син. А. афферентная) — апраксия обусловленная нарушением произвольных движений в результате расстройств кинестетической афферентации и характеризующаяся поиском нужных движений • наблюдается при поражении коры постцентральной области доминантного полушария большого мозга

Апраксия конструктивная • (a. constructiva) — апраксия проявляющаяся невозможностью составления целого предмета из его частей

Апраксия одевания — апраксия, проявляющаяся затруднением одевания • наблюдается при поражении париетоокципитальной (теменнозатылочной)области коры большого мозга, чаще правого полушария

Апраксия оральная • (a. oralis) — моторная апраксия лицевой мускулатуры с расстройством сложных движений губ и языка, приводящим к нарушению речи

Апраксия пространственная — апраксия, проявляющаяся нарушением ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое — левое»

Апраксия ходьбы апраксия, характеризующаяся нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств и атаксии • наблюдается при поражении коры лобных долей большого мозга.

Диспраксия • (Dyspraxia) • неспособность к правильному выполнению целенаправленных движений • Неловкость • Неправильная организация движений • Несогласованность действий правой и левой руки • Нарушение координации речевых движений

Причины диспраксии: поражение • • • Лобных долей Теменных долей Мозжечка Мозолистого тела Связей между отделами ГМ

Области проверки на диспраксию: 1. Еда, кормление и питье 2. Оральные навыки / оральная проверка 3. Речь 4. Беглость речи 5. Голос 6. Степень назализации в речи 7. Способность слушать и внимания 8. Разговорная речь 9. Другие аспекты общения, например способности неразговорного общения и взаимодействия с другими 10. Игра

Существует широкий спектр медицинских проблем, которые могут привести к развитию диспраксии: • Каждый ребенок должен пойти комплексную медицинскую проверку, при этом должны конкретно рассматриваться симптомы медицинских и неврологических заболеваний и эпилепсии • Неврологическая проверка тестирует физические функции (мускульный тонус, рефлексы, диапазон движений, силу, непроизвольные движения, чувствительность) • Необходим тест на определение уровня развития мозга ребенка по отношению к уровню развития моторики для того чтобы определить пробелы в развитии, например, в развитии речи • Необходимо также повести проверку зрения и слуха

Причины агнозий и апраксий У взрослых нарушения ВПФ органического генеза выступают в виде: • • • Последствий мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения). Черепно-мозговых травм. Опухолей мозга и хирургических вмешательств по поводу их удаления.

Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (1): Отягощенная наследственность, разнообразные генетически обусловленные изъяны психики. Алкоголизм, наркомания, токсикомания родителей, наследственные заболевания, неудачный брачный подбор и многие другие факторы могут привести к тяжелым последствиям в виде отклонений в психическом развитии.

Причины агнозий и апраксий У детей они следующие(2): 1. 2. 3. 4. 5. Неблагоприятные условия внутриутробного (антенатальные факторы) развития плода: токсикозы, травмы (ушибы, падения), психотравмы (нервные стрессы), тяжелые заболевания, пребывание во вредных экологических условиях (в т. ч. связанных с профессией).

Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (3): Патологическое течение родов (перинатальные мозговые повреждения). Народная мудрость, гласящая, что роды трудны, но забывчивы, справедлива лишь в том случае, если они протекали нормально. К сожалению, в наши дни нередки случаи неблагополучных родов. Особенно часты различные родовые травмы. Среди них на первом месте асфиксия, что означает «удушение» . Асфиксия наступает из-за ранней отслойки плаценты (детского места), при обвитии шейки ребенка пуповиной, а так же по другим причинам. Далее по степени распространенности следуют ушибы черепа, травмы мозга при наложении щипцов неправильное положение роженицы во время родов, например вставание на ноги после начала родовой деятельности и прочее.

Причины агнозий и апраксий У детей они следующие (4): Постнатальные повреждения мозга: нейроинфекционные и другие повреждения ЦНС в доречевой период жизни ребенка (до 2— 3 лет). К ним относятся менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, травмы черепа.

Спасибо за внимание!