Высшие корковые функции Образовательная программа подготовлена доц каф

Высшие корковые функции Образовательная программа подготовлена доц. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Василевской О. В. 2008 г.

Высшие корковые функции o Гнозис o Праксис o Речь

Гнозис o Способность познавать, узнавать предметы, явления, их смысл и символическое значение по чувственным восприятиям. o Агнозия – нарушение гнозиса

Агнозии o Зрительная o Слуховая o Тактильная (астериогноз) o Обонятельная o Вкусовая o Соматоагнозия

Зрительная агнозия o Возникает при поражении наружных отделов затылочной доли доминантного полушария o Варианты зрительной агнозии: предметная, лицевая (прозопагнозия), цветовая, оптико-пространственная, буквенная, цифровая

Тесты на предметную агнозию o Просим больного назвать ряд реальных предметов: ручка, часы, ложка и т. д. o Просим больного узнать предметы на рисунках o Узнать «зашумленные рисунки»

Рисунки для тестирования предметной агнозии

Рисунки Поппельрейтера

Методика исследования прозопагнозии o Просим больного назвать соседей по палате o Просим больного узнать известных людей по их портретам

Портреты писателей для исследования прзопагнозии

Агнозия на цвета o Нарушение способности подбирать одинаковые цвета или оттенки одного цвета при сохранности цветоощущения o Больные затрудняются в определении отношения цвета к предмету

Буквенная и цифровая агнозия o При буквенной агнозии больные, правильно копируя буквы не могут их назвать, сочетается со алексией o При цифровой агнозии больные не могут назвать цифры

Таблица для исследования буквенного гнозиса

Таблица для исследования цифрового гнозиса

Оптико-пространственная агнозия o Характеризуется нарушением ориентации в пространстве (не могут найти дорогу до дома), o не могут оценить расстояние до объекта, o Нарушается правая – левая ориентировка

Тест для диагностики оптикопространственной агнозии

Слуховая агнозия o Больные не могут узнать явление по звукам, которые их сопровождают o Возникает при поражении верхней височной извилины субдоминантного полушария

Варианты слуховой агнозии o Амузия – больной не может узнать знакомые мелодии o Аритмия – больной не может правильно оценить ритмические структуры

Методика исследования слуховой агнозии o Больного просят узнать различные бытовые шумы (лай собаки, шум автомобиля и др. ) o Больного просят узнать знакомую мелодию o Больного просят воспроизвести предложенный ритм

Варианты ритмических последовательностей для исследования аритмии

Обонятельная и вкусовая агнозия o Характеризуется утратой возможности идентифицировать обонятельные и вкусовые ощущения o Возникают при поражении медиобазальных отделов коры (парагиппокампальная извилина) височной доли справа

Соматоагнозия o Агнозия внутреннего пространства o Варианты: аутотопагнозия (нарушение схемы тела), анозогнозия (не признание своей болезни), фингерагнозия (пальцевую агнозия)

Аутотопагнозия o Больной утрачивает представление о локализации частей тела, не может по просьбе врача показать части своего тела. Возможен симптом полимелии. o Тест аутотопагнозию: просьба достать правой рукой левого уха

Анозоагнозия o Наблюдается при обширных поражениях теменной доли правого полушария o Больной не осознает имеющиеся у него расстройства, вызванных патологическим процессом, отрицает их наличие

Фингерагнозия o Проявляется неразличением пальцев на своей руке при сохранности мышечно-суставного чувства. Больной не может также назвать пальцы, которые показывает у себя врач

Астериогноз o Больной не может узнать предметы на ощупь с закрытыми глазами o Возникает при поражении верхней теменной дольки правого полушария

Методика исследования стереогноза o Необходимо иметь 2 -3 предмета знакомых для больного o Один предмет дается в левую руку, при закрытых глазах больной должен его назвать, затем второй предмет дается в правую. o Если больной делает ошибку, то третий предмет дается в обе руки

Апраксия o Нарушения праксиса – это нарушение произвольных целенаправленных действий, расстройство двигательных навыков при отсутствии парезов, параличей, гипокинезии и атаксии

Варианты апраксий o Моторная o Идеаторная o Конструктивная o Кинестетическая (апраксия позы) o Кинетическая (динамическая) o Символическая

Моторная апраксия o Возникает при поражении стыка теменно-височно-затылочной области доминантного полушария o При этом больной теряет приобретенные двигательные навыки

Идеаторная апраксия o Возникает при поражении префронтальных отделов коры кпереди от премоторной зоны (полюс лобной доли o У больных нарушено программирование движений, т. е. нарушен замысел действий o Для этой формы характерно наличие персевераций и эхопраксии

Тесты на моторную и идеаторную апраксию o Больного просят совершить какие- либо действия: налить в стакан воды, расстегнуть или застегнуть пуговицу, причесаться o Если больной делает ошибки, то ему показывают как это делается. В том случае, если он может повторить, то это идеаторная апраксия

Конструктивная апраксия o Возникает при поражении теменно- затылочных отделов коры, особенно при поражении доминантного полушария o У больного возникают трудности конструирования целого из отдельных элементов

Тесты на конструктивную апраксию o Больному предлагают построить фигуру из спичек (треугольник, квадрат), при этом показывают, как это делается o Больному предлагают нарисовать трехобъемную геометрическую фигуру – куб, по предложенному образцу

Кинетическая апраксия o Связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий, ответственных за серийную организацию и автоматизацию движений o Проявляется в виде нарушения последовательности и временной организации двигательных актов

Тесты на кинетический (динамический) праксис o Больному предлагают сменить положение руки: кулак, кольцо, кулак и т. д. ; менять положение кисти: кулак, ребро, ладонь, скорость движений постепенно увеличивая

Кинестетическая апраксия o Возникает при поражении средне- нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий o У больного затрудняется воспроизведение различных поз руки – апраксия позы o Больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие – символическая апраксия

Тесты на кинестетическую апраксию o Больного просят воспроизвести различные положения пальцев исследующего (вытянуть 2 -ой и 3 -ий палец; наложить 2 -ой и 3 -ий пальцы друг на друга и др. )

Тест на апраксию позы

Тесты на символическую апраксию o Больного просят погрозить пальцем, поманить, показать, как берут нож, вилку, забивают гвоздь, шьют, пилят и др.

Речь o Экспрессивная – процесс высказывания с помощью языка, начинается с замысла, затем проходит стадию внутренней речи и затем переходит в стадию развернутого внешнего высказывания o Импессивная речь – процесс понимания речевого высказывания и завершается формированием общей сигнальной схема сообщения

Афазии o Нарушение речи, возникающее у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом, представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при поражении коры доминантного полушария

Другие нарушения речи o Дизартрия – нарушение артикуляции речи, при бульбарном и псевдобульбарном параличе o Алалия – врожденное расстройство речи в детском возрасте, в виде недоразвития всех форм речевой деятельности

Варианты афазий o Афферентная моторная o Эфферентная моторная o Динамическая моторная o Сенсорная o Акустико-мнестическая o Семантическая o Амнестическая

Афферентная моторная афазия o Возникает при поражении нижних отделов теменной области или задней оперкулярной области коры o У больных возникает нарушение произношение слов, замена одних звуков речи другими (по типу литеральной парафазии), смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат» и т. д. , при этом нарушается и письмо и чтение

Эфферентная моторная афазия o Возникает при поражении центра Брока (нижняя лобная извилина) o Клиническая картина зависит от степени поражения: при тяжелом поражении – больной молчит, при менее грубом в устной речи больного остается одно слово, этот словестный стереотип – «эмбол» застревает и становится заменой всех других слов, нарушается письмо и чтение, понимание устной и письменной речи не страдает

Динамическая моторная афазия o Связана с поражением областей, расположенных впереди от зоны Брока o Речь больного очень бедна, самостоятельно они почти не высказываются, при ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса

Сенсорная афазия o Связана с поражением центра Вернике (верхняя височная извилина в задней трети) o Больные не понимают обращенную к ним речь, речевые высказывания заменяются «словестным салатом» , у больных резко нарушено письмо под диктовку и чтение

Акустико-мнестическая афазия o Возникает при поражении средних отделов коры левой височной области o У больного понимание отдельных фонем сохранено, однако больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти, главным образом страдает запоминание существительных. Для больных характерна скудная речь, с частыми пропусками существительных, повторная речь не страдает

Семантическая афазия o Возникает при поражении стыка теменно-затылочно-височной области o Больные не понимают сложные конструкции предложения: предлоги, сравнения, конструкции родительного и винительного падежей, временные отношения между событиями ( «перед ужином я пошел гулять» ), иносказаний

Амнестичекая афазия o Возникает при поражении задненижних отделов височной области o Больные не способны правильно назвать предметы, но пытаются дать им словестное описание и обычно стремятся показать, как это делается

Методика исследования экспрессивной речи 1. Повторная речь: больного просят повторить отдельные звуки, слоги, слова, серии слов, простые фразы, скороговорки ( «Сшит колпак не поколпакоковски, надо его переколпаковать, а никто его не переколпакует» )

Методика исследования экспрессивной речи (продолжение) 2. Автоматизированная речь: больному предлагают назвать цифровой ряд, перечислить дни недели, месяцы 3. Спонтанная речь. Проводится беседа с больным об его заболевании, предлагается составить рассказ по сюжетной картинке или устное сочинение на заданную тему

Сюжетные картинки для составления рассказа

Методика исследования импрессивной речи o Понимание обиходных инструкций и предложений o Понимание сложных слов (заусеница, гусеница) o Понимание логико-грамматических конструкций (показать карандашом ключ) o Понимание конструкций с предлогами: нарисовать в треугольнике точку и т. д.

Методика исследования импрессивной речи (продолжение) o Оценить понимание сравнительных отношений ( «У Кати темные волосы, у Вали темнее, у Тани светлее. У кого самые темные волосы? » ) o Просим больного разъяснить значение словосочетаний: мамина дочка, брат отца, отец брата

Методика исследования амнестической афазии o Просим больного назвать: 1. предметы, показывая на них; предметы по картинкам 2.

Аграфия o Приобретенное нарушение способности правильно писать по форме и по смыслу o Изолированная аграфия наблюдается при поражении средней лобной извилины

Методика исследования письма o Исследование автоматизированного письма: написание фамилии, имени, отчества o Списывание печатных букв o Письмо простых слов под диктовку o Письмо под диктовку простых предложений o Спонтанное письмо на заданную тему

Алексия o Приобретенное расстройство чтения o Наблюдается при поражении задней части угловой извилины o Сочетается с буквенной агнозией

Методика исследования чтения o Чтение простых и стилизованных букв o Чтение бессмысленных слогов: то-ку- ни, стро-кси-мла o Чтение привычных слов o Чтение сложных и редко встречающихся слов: включатель, балалайка, велотрек и т. д. o Чтение неверно написанных слов: галз, окко, слонце и т. д.

Акалькулия o Нарушение способности к проведению счетных операций o Возникает при поражении теменнозатылочной области o Часто сочетается с алексией и семантической афазией

Методика исследования счета o Чтение и письмо простых цифр o Чтение и письмо сложных цифр o Проведение простых счетных операций o Выполнение серийного счета : 100 – 7 пять раз

Когнитивные (познавательные) функции Относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним

Когнитивные (познавательные) функции o Память o Внимание o Интеллект o Речь o Праксис o Гнозис

Этиология когнитивных расстройств o Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения o Опухоли головного мозга o Травматические повреждения o Алкоголизм и другие токсические поражения ЦНС o Энцефалиты o Болезнь Альцгеймера

Тяжесть когнитивных расстройств o Легкие когнитивные нарушения o Умеренные когнитивные нарушения o Тяжелые когнитивные нарушения

Деменция (слабоумие) o Это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др. ) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента

Наиболее частые причины деменции

Болезнь Альцгеймера o Постепенное начало o Преобладание в клинической картине прогрессирующей забывчивости o Отсутствие очаговой неврологической симптоматики

Болезнь Альцгеймера Мозг при болезни Альцгеймера Здоровый мозг

Сосудистая деменция o На фоне хронической ишемии мозга II – III ст. o В результате инфаркта или кровоизлияния в стратегические участки мозга o Лакунарный инсульт чаще всего на фоне гипертонической болезни

Сосудистая деменция o Может начинаться остро (постинсультная деменция) или ступенеобразно o Ведущие симптомы: замедленность мышления, трудности формальнологических операций, снижение критики, эмоциональная лабильность o Всегда очаговая неврологическая симптоматика

Очаговая сосудистая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера)

Лейкоареоз

Очаги ишемии Т 2 -ВИ ДВИ

Деменция с тельцами Леви o Начинается постепенно o Повторяющиеся зрительные галлюцинации o Доминируют нарушения зрительно- пространственного гнозиса и праксиса при умеренных расстройствах памяти o Экстрапирамидные нарушения: акинетико – ригидный синдром o МР-томография – расширение задних рогов боковых желудочков

Диагностика деменции – тест рисования часов

Диагностика когнетивных нарушений - MMSE