Высокотехнологичные методы лечения инсульта В И Скворцова Н

Высокотехнологичные методы лечения инсульта В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов Научно-исследовательский институт инсульта РГМУ Директор – член-корр. РАМН, профессор В. И. Скворцова

Церебральный инсульт Заболеваемость (на 100 тыс. населения) – 349, в том числе: повторным – 68 Смертность (на 100 тыс. населения) – 175, в том числе: трудоспособного возраста – 41 Летальность за год – 48 % Структура исходов инсульта Ограничено трудоспособны 56% Умирают в течение острого периода 34, 6% больных Умирают в течение первого года (по окончании острого периода) 13, 4% Полностью восстановлены 8% Требуют постоянного ухода 20% Выживают после острого периода 65, 4 % больных

Стратегии терапии инсульта 1. Медикаментозная терапия: • • • Реперфузия (в/в тромболизис, антикоагулянты, антиагреганты) Цитопротекция Ранняя вторичная профилактика: антигипертензивная, гиполипидемическая и др. терапия 2. Хирургическое лечение ишемического инсульта: • • • Внутриартериальный тромболизис (метод ВМП) Тромбоэмболэктомия Гемикраниэктомия 3. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: • Удаление и локальный фибринолиз при внутримозговых кровоизлияниях (метод ВМП)

Формирование инфаркта мозга (МРТ, FLAIR) Цитотоксический отек 6 часов Вазогенный отек Резорбция Кистозно-глиозная трансформация Расстройства микроциркуляции в очаге Репаративные процессы 3 -и сутки 7 -е сутки 21 -е сутки 2 месяца 6 месяцев 1 год В. И. Скворцова, Н. А. Шамалов, 2004

Формирование инфаркта мозга «Ядро» инфаркта Область «полутени» Тромб/эмбол

Ранняя госпитализация больных с инсультом Образовательные программы для сотрудников СМП • Семинары, лекции • Методические рекомендации • Регулярная Школа инсульта на • Станции Си. НМП им. А. С. Пучкова г. Москвы

Госпитализация больных с инсультом в Москве Процент госпитализированных больных, % 65, 9% 67, 9% 68, 3% 2005 2006 2007 2008

Ранняя госпитализация больных и ТЛТ в НИИ инсульта Процент больных, поступивших минуя п/о и получивших ТЛТ, % % 10 7% 3% 2006 г В периоде терапевтического окна 6% 2% 2007 г 14% 6% 17% 10% 2008 г 2009 г Тромболизис

Схема проведения ТЛТ в НИИ инсульта Бригада « 03» (уточнение данных по телефону) Госпитализация минуя приемное отделение (Приказ по ССи. НМП г. Москвы № 347 от 06. 04. 05) Осмотр неврологом Компьютерная томография 24 / 7 / 365 Лабораторное исследование (глюкоза, МНО, тромбоциты) Рентгеновская ангиография В/А ТЛТ Отделение нейрореанимации ДС, ТКДГ 24 / 7 / 365 В/В ТЛТ Тромболизис

Зависимость времени начала терапии от пути госпитализации Время «от двери до иглы» (не >60 мин) 17 16, 9 мин 70 22 мин 80 20 мин 48 15 мин до КТ Через ПО Минуя ПО 18 17 мин 72 20 мин ТЛТ 40 мин 10 3 мин КТ ТЛТ 40, 2 17, 9 мин Начало заболевания Вызов СМП Госпитализация Время

Стратегии реперфузионной терапии Медикаментозный тромболизис В/в тромболизис • rt-PA • 0 -4, 5 часа В/а тромболизис • rt-PA • r-pro-UK • 0 -6 часов Механическая тромбэктомия и стентирование • Механическое удаление (MERCI, CATCH, PENUMBRA) • Фотоакустическая реканализация • УЗ деструкция тромба В/В+В/А В/А+механич. Комбинированный тромболизис

Тромболизис при ишемическом инсульте Поступление Тромболизис 60 -120 минут 24 часа rt-PA Мониторинг: витальных функций 2. неврологического статуса 3. мозгового кровотока (ТКДГ) 1. КТ головного мозга 2. Неврологический осмотр 3. Дуплекс МАГ, ТКДГ КТ головного мозга

Селективный тромболизис при инсульте Пациент К. , 56 лет. До тромболизиса. Окклюзия правой средней мозговой артерии. NIHSS 17 TIMI 0

Селективный тромболизис при инсульте Пациент К. , 56 лет. Реканализация микропроводнико м

Селективный тромболизис при инсульте Пациент К. , 56 лет. После тромболизиса NIHSS 10

Больной К. , 55 лет, селективный тромболизис Окклюзия М 1 -сегмента СМА (до ТЛТ) ТЛТ: 14 мг rt-PA внутриартериально, TIMI III

Эмбол во внутренней сонной артерии Больная Л. , 58 лет. До тромболизиса. NIHSS 20

Эмбол во внутренней сонной артерии Больная Л. , 58 лет. Лизис эмбола во внутренней сонной артерии. NIHSS 9

Устройства для тромбоэмболэктомии 1. Merci Retriever 2. CATCH 3. PENUMBRA 4. PHENOX

Больной С. , 68 лет, тромбоэмболэктомия Окклюзия левой внутренней сонной артерии NIHSS 22

Больной С. , 68 лет, тромбоэмболэктомия Экстракция тромба устройством CATCH

Больной С. , 68 лет, тромбоэмболэктомия После экстракции тромба

Результаты (n=118) • Значительное улучшение (NIHSS ≥ 4 через 24 часа) – 49 (41%) • • • Улучшение (NIHSS<4) – 22 (19%) ВСЕГО с улучшением 71 (60, 1%) Без динамики – 22 (19%) Реокклюзия – 14 (12%) Осложнения – 11 (9, 3%)

Изучение предикторов исходов и осложнений ТЛТ • Выявление нейровизуализационных предикторов (ранние КТ-признаки инфаркта мозга) • Поиск биохимических маркеров геморрагической трансформации и реокклюзии: ММП-9, эластаза, PAI-1, TAFI, эндотелин и других • Дифференцированная тактика реперфузионной терапии в зависимости от локализации очага поражения

Высокотехнологичные методы лечения геморрагического инсульта (совместно с НИИ СП им. Н. В. Склифосовского) Фибринолиз путаменальной гематомы До операции Через 48 часов

Фибринолиз и аспирация вентрикулярного кровоизлияния До операции. ВМГ 11 см. куб. , массивное ВЖК Через 24 часа ВМГ 8 см. куб.

Обучение методам ВМП (в рамках «Комплекса мероприятий, направленных на снижение смертности от сосудистых заболеваний» ) Цикл ТУ ФУВ: • «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта» В рамках циклов: • «Вычислительные методы томографической диагностики в неврологии и нейрохирургии» • «Ультразвуковая диагностика в ургентной ангионеврологии»