ВЫСОКИЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС В НЕОТЛОЖНОЙ ПАТОЛОГИИ ДО 20

ВЫСОКИЙ УДЕЛЬНЫЙ ВЕС В НЕОТЛОЖНОЙ ПАТОЛОГИИ (ДО 20%) ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ТЕХНИЧЕСКИЕ СЛОЖНОСТИ ПРИ ОПЕРАЦИИ ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЯДА ОРГАНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (П Х Э С)

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ПРАВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ЛЕВЫЙ ПРОТОК ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК БОЛЬШОЙ ДУОДЕНАЛЬНЫЙ СОСОК ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ДПК ВЕРСУНГОВ ПРОТОК ПЖ ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК ГОЛОВКА ПЖ

ПРАВАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ЛЕВАЯ АРТЕРИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ВОРОТНАЯ ВЕНА ПУЗЫРНАЯ АРТЕРИЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ОБЩАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ДОХ ХОЛЕ ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО ПУЗЫРНАЯ АРТЕРИЯ СРЕЗ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ СФИНКТЕР ЛЮТКЕНСА И ГЕЙСТЕРА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ СФИНКТЕР ОДДИ ТОЩАЯ КИШКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Состав желчи Вода – 97% Желчные кислоты – 50% сухого остатака Фосфолипиды – 40% Холестерин – 4% Желчные пигменты (производные порфиринов) – 2% Неорганические элементы (Na, k, Ca, Cl, HCO 3, P) – … Дебит выделения желчи – 40 мл/час За сутки выделяется – около 1000 мл желчи

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ УЗИ ФГДС КТ МРТ, ЯМР Рентгенконтрастные методы: непрямые (ПЕРОРАЛЬНАЯ, ВНУТРИВЕННАЯ) прямые (ЭРХПГ, ЧЧХГ, ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ) ЛАПАРОСКОПИЯ

УЗИ

КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ЛЕВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ПРАВЫЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК ХОЛЕДОХ ПУЗЫРНЫЙ ПРОТОК ШЕЙКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ТЕЛО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ДНО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРОТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ХОЛЕДОХА ПОЗВОНОЧНИК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (Р Х П Г)

ОСТРОЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Классификация По этиологии - Калькулезный - Бескаменный По течению Неосложненный - Катаральный - Флегмонозный - Гангренозный Осложненный Интравезикулярные Экстравезикулярные перфорация перитонит обтурация холангит абсцесс мех. желтуха абсцессы печени панкреатит сепсис

ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (патогенез) НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЕ МИКРОБНОЙ ДРЕНАЖНОЙ ФЛОРЫ ФУНКЦИИ

ГЕМАТОГЕННЫЙ (нисходящий) ЛИМФОГЕННЫЙ ЭНТЕРОГЕННЫЙ (восходящий)

СКОРОСТЬ И ГЛУБИНА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: - ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ ИНФЕКЦИИ - МАССИВНОСТЬЮ ИНФИЦИРОВАНИЯ - СОСТОЯНИЕМ ИММУННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Граммотрицательные бактерии Escherichia coli Граммположительные бактерии Staphilococcus Streptococcus

НАЛИЧИЕ КОНКРЕМЕНТОВ (85 – 90%) НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ПУЗЫРНОГО ПРОТКА

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ В ВОЗРАСТЕ 30 – 55 ЛЕТ ЖЕНЩИНЫ МУЖЧИНЫ 60 ЛЕТ И БОЛЕЕ - 25 – 30%

Патогенез ЖКБ Нарушение стабильности комплекса холестерин- фосфолипиды-желчные к-ты - Причины перенасыщения желчи холестерином Избыточное поступление извне Избыточная продукция гепатоцитами (ожирение, сахарный диабет, контрацептивы, …) Заболевания ЖКТ Наследственность

ПРОНИКНОВЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКУ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ВЫЗЫВАЕТ ОТЕК СЛИЗИСТОЙ, ПРОПИТЫВАНИЕ ЕЕ НЕЙТРОФИЛАМИ, ЛИМФОЦИТАМИ, МАКРОФАГАМИ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ В СТЕНКЕ ПУЗЫРЯ ПРИВОДИТ К ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЕГО ТКАНЕЙ С ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ГНОЯ В ПОЛОСТЬ ПУЗЫРЯ, ПРОПОТЕВАНИИ ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ РАЗВИВАЕТСЯ ТРОМБАНГИИТ С НЕКРОЗОМ СТЕНКИ ПУЗЫРЯ И ЕГО ПЕРФОРАЦИЕЙ, МАССИВНЫМ ВЫХОДОМ ДЕТРИТА И ИНФЕКЦИИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ И РАЗВИТИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА О Б У С Л О В Л Е Н А: ФОРМОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ХАРАКТЕРОМ И ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ СОСТОЯНИЕМ ИММУНО-РЕАКТИВНЫХ СИЛ ОРГАНИЗМА НАЛИЧИЕМ ОСЛОЖНЕНИЙ

КАТАРАЛЬНОЕ ФЛЕГМОНОЗНОЕ ГАНГРЕНОЗНОЕ

КАТАРАЛЬНАЯ ФОРМА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ НЕМНОГО НАПРЯЖЕН, СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКИ ЕГО ГИПЕРЕМИРОВАНА, СЛИЗИСТАЯ ОТЕЧНА, ГИПЕРЕМИРОВАНА, МЕСТАМИ ЭРРОЗИРОВАНА. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СЕРРОЗНАЯ ЖИДКОСТЬ БЕЗ ЗАПАХА

ФЛЕГМОНОЗНАЯ ФОРМА ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ УТОЛЩЕН, НАПРЯЖЕН, ГИПЕРЕМИРОВАН, ПОКРЫТ ФИБРИНОВЫМИ ПЛЕНКАМИ. СТЕНКА ПУЗЫРЯ ОТЕЧНА, ПРОПИТАНА ЛЕЙКОЦИТАМИ, МЕСТАМИ – ГНОЙНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ, В ПОЛОСТИ ИЗМЕНЕННАЯ ЖЕЛЧЬ ИЛИ ГНОЙ. В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОКОЛО ПУЗЫРЯ - МУТНЫЙ ЭКССУДАТ ЛИБО ПУЗЫРЬ НАХОДИТСЯ В ИНФИЛЬТРАТЕ

ГАНГРЕНОЗНАЯ ФОРМА НЕКРОЗ УЧАСТКА СТЕНКИ ИЛИ ВСЕГО ПУЗЫРЯ КАК СЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЗА ПУЗЫРНОЙ АРТЕРИИ. ВОЗМОЖНА ПЕРФОРАЦИЯ, КОТОРАЯ ОБУСЛОВЛИВАЕТ ВЫТЕКАНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ДЕТРИТА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

ОСТРОЕ НАЧАЛО НАЛИЧИЕ ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ (ЖИРНАЯ, ЖАРЕНАЯ И ОСТРАЯ ПИЩА) ЧАСТО НАЛИЧИЕ В ПРОШЛОМ АНАЛОГИЧНЫХ ПРИСТУПОВ

БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: ПОСТОЯННАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ ВОЗРАСТАЕТ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ И Р Р А Д И И Р У Е Т: В ПРАВУЮ ЛОПАТКУ В ПОЯСНИЧНУЮ ИЛИ НАДКЛЮЧИЧНУЮ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧО ИНОГДА В ОБЛАСТЬ СЕРДЦА (холецистокоронарный синдром) ТОШНОТА ПОВТОРНАЯ РВОТА ЖЕЛЧНЫМ СОДЕРЖИМЫМ ОЗНОБ

ОБЩАЯ СЛАБОСТЬ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТАХИКАРДИЯ ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИКТЕРИЧНОСТЬ СКЛЕР И КОЖИ

ЯЗЫК СУХОЙ, ОБЛОЖЕН БЕЛЫМ НАЛЕТОМ ОТСТАВАНИЕ В АКТЕ ДЫХАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ МЫШЦ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ МЕСТНЫЕ ПАТОГНОМОНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРКУТОРНЫХ И АУСКУЛЬТАТИВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СО ПРИЗНАКИ СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕТ

ПАТОГНОМОНИЧНЫЕ СИНДРОМЫ ПАЛЬПАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО ГРЕКОВА-ОРТНЕРА КЕРТЕ МЕРФИ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА

ОСЛОЖНЕНИЯ Обтурационный холецистит: - водянка - эмпиема Перфорация: симптомы перитонита Холедохолитиаз: боль желтуха Холангит: - боль - желтуха - интоксикация Острый гепатит, острый панкреатит, …

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Объєктивные Жалобы данные Анамнез КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Лабораторные данные БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ Инструментальная диагностика УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОЛОКАЦИЯ Вспомогательные методы исследования Лейкоцитоз от 10 -12 х 109/л до 10 -12 х 109/л >билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, Ал. АТ, Ас. АТ, < электролиты сыворот ки крови, изменение коагулограммы Наличие белка, свежие эритроциты Исследование желчного пузыря, внепеченочных протоков, поджелудочной железы и печени Обзорная R-скопия Компью(по покатерная тозаниям) РХПГ Лапаро- мография (по пока- скопия заниям)

ЭХОЛОКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА БЕЗ ВНЕПУЗЫРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЭХОЛОКАЦИОННЫЕ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА БЕЗ ВНЕПУЗЫРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ВНЕПУЗЫРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ВНЕПУЗЫРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ И СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И Д П К М К Б, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ПРАВОСТОРОННИЙ ПАРАНЕФРИТ ОБОСТРЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРАВОСТОРОННЯЯ ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ ПРАВОСТОРОННИЙ ПЛЕВРИТ

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ Зависит от формы острого холецистита -Катаральная -Флегмонозная -Гангренозная Наличия или отсутствия осложнений

Голод 2 -3 дня Щелочное питье Местная гипотермия Купирование боли (ненаркотические аналгетики, спазмолитики) Противовоспалительная терапия (антибиотики широкого спектра действия) Инфузионная терапия

ПРИНЦИПЫ ЭКСТРЕННАЯ АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ОПЕРАЦИЯ (2 -3 ЧАСА ПОСЛЕ ПОСТУПЛЕНИЯ) ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНОГО С ЯВЛЕНИЯМИ ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИТОНИТОМ СРОЧНАЯ ОПЕРАЦИЯ (24 -48 ЧАСОВ С МОМЕНТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ) ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ ЭФФЕКТА ОТ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КУПИРОВАНИИ ЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА - ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИЯ

ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА – ЛАПАРОТОМНАЯ ИЛИ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ: • ВЕРХНЕ-СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ (ОБЩЕПРИНЯТА) • МИНИЛАПАРОТОМИЯ • МИКРОЛАПАРОТОМИЯ

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЪЕМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: РЕВИЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ОТ ШЕЙКИ ИЛИ ДНА) ПРИ НАЛИЧИИ КОНКРЕМЕНТОВ: В ПРОТОКАХ ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, ВНЕШНЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ХОЛЕДОХА; В ФАТЕРОВОМ СОСКЕ – ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАППИЛОЛИТОТОМИЯ, СФИНКРЕТОПЛАСТИКА

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ИНТЕНСИВНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ в ОРИТ ДРЕНАЖ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ УДАЛЯЮТ НА 4 -5 СУТКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДРЕНАЖ ИЗ ХОЛЕДОХА УДАЛЯЮТ ПОСЛЕ ХОЛАНГИОГРАФИИ НА 13 -21 СУТКИ

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ИЗ 4 -Х ПРОКОЛОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПОМОЩЬЮ МАНИПУЛЯТОРОВ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОТДЕЛЯЕТСЯ ОТ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ИЗВЛЕКАЕТСЯ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Литолитическая терапия Растворение камней путем приема лекарственных препаратов Показания: - состав камней: с высоким содержанием холестерина - размер камней: диаметр не более 1 см - функция желчного пузыря: хорошая сократимость - состояние внепеченочных желчных протоков: отсутствие препятствия поступления желчи в 12 п. к. Противопоказания: - пигментные камни, с высоким содержанием кальция - диаметр более 1 см или суммарный объем более 1/4 -1/3 объема желчного пузыря - снижение сократительной функции ж/пузыря - патология со стороны внепеченочных ж/протоков, БДС Препараты: - урсодезоксихолевая кислота - хенодехоксихолевая кислота - хенодиол

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия Показания: - одиночные холестериновые камни не более 3 см - множественные не более 1, 0 -1, 5 см - функционирующий желчный пузырь - отсутствие проходимости внепеченочный желчных протоков Противопоказания: - …… - наличие коагулопатии Контактное растворение конкрементов: - Гепарин, холат Nа, клофибрат, желчные кислоты - Монооктаноин (в США) - Гексаметафосфат Nа (в Японии) Разрабатываются методы фрагментации камней с помощью лазерной терапии

Постхолецистэктомический синдром В широком смысле – поражение органов гепато- панкреатобилиарной зоны: 1) обструктивные синдромы – камни протоков (рецидивные, резидуальные) - стеноз БДС - стриктуры - инородные тела (клипсы, швы, …) 2) Хронические заболевания (чем дольше камненосительство, тем выраженнее проявления сопутствующих заболеваний). В узком смысле – синдром отсутствия желчного пузыря (корригируется симптоматической терапией, физиопроцедурами)