Выполнила студентка 638 гр. Лечебного факультета Чурба/нова О. В. ТЭЛА и беременность
ТЭЛА — критическое состояние, связанное с обструкцией ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения с развитием нарушения сердечной деятельности и дыхательной Частота ТЭЛА: во время беременности — 0, 05— 0, 1%; недостаточности. в послеоперационном периоде – 3%. Летальность при данной патологии колеблется от 8 до 30% и зависит от уровня диагностики, тактики лечения, ведения беременности и родов
Изменения системы гемостаза при беременности = состояние физиологической гиперкоагуляции. Фибринолитическая активность снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов снижена (антитромбин III и протеин С)
Факторы риска ТЭЛА: Венозный стаз n Вариказная болезнь нижних конечностей n Посттромботическая болезнь n Эпизоды травм, тромбозов или тромбоэмболий в анамнезе; n Длительные статические нагрузки n Гиподинамия(венозный застой при длительном пастельном режиме) n Многоводие n Многоплодие n Крупный плод Нарушение гемостаза(тромбофилия) n Возраст старше 30 лет n Ожирение n Эндокринная патология n Частый эмоциональный стресс n Ятрогенное повышение тромбогенного потенциала(назначение ЛС повышающих свертываемость крови, инвазивные методы исследования) n Анемия n группы крови A (II), B (III) и AB (IV) n наследственно обусловленное повышение свертываемости крови (наследственный дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия); генетические мутации факторов свертывания: мутация фактора V (Leiden), протромбина и др. ; n антифосфолипидный синдром (АФС) n курение, n хроническое течение ДВС-синдрома: ревматические пороки сердца; оперированное сердце; искусственные клапаны сердца; сердечные аритмии; заболевания почек; поздний гестоз беременных (преэклампсия, HELLP-синдром); преждевременная отслойка плаценты; гнойно-септическая патология (хориоамнионит, пуэрперальный сепсис, экстрагенитальные инфекции); тяжелая гипертензия; внутриутробная гибель плода; n индуцированная беременность (стимуляция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО), n большое количество беременностей и/или родов(более 4) в анамнезе; n оперативное лечение или родоразрешение путем кесарева сечения или наложения акушерских щипцов. n Коллагенозы (в частности, СКВ), наличие волчаночного антикоагулянта. n Гиперэстрогения (прием пероральных контрацептивов, беременность, подавление лактации).
Этиология и патогенез: гиперкоагуляция ТРОМБ Повреждение стенки сосудов стаз Патогенез ТЭЛА включает два основных звена "механическую" обструкцию легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения.
Классификация: в зависимости от объема обструкции ветвей легочной артерии и клинической картины патологии ТЭЛА подразделяют на: n массивную, n субмассивную n немассивную. Классификация по степени риска ранней смерти Группы риска ранней смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА) Факторы риска Клинические (шок, гипотония) Дисфунк ция правого желудочк а (хотя бы 1 признак) Повр ежде ние миок арда (хотя бы 1 показ атель ) ВЫСОКОГО > 15% + +а +а Тромболи зис или эмболэкт омия - + + + - Лечение в стациона ре - + - - Среднего 3 -15 % Классификация по течению заболевания: • Острейшее (молниеносное) течение • Острое течение • Подострое течение • Рецидивирующее течение Невысокого Низкого < 1% - Тактика ведения Ранняя выписка или амбулато рное лечение a Для стратификации риска при шоке и гипотонии нет необходимости в подтверждении дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда – больные автоматически относятся к категории высокого риска.
КЛИНИКА: n n n Клинические проявления ТЭЛА делятся на Общие симптомы. Функциональные симптомы. Болевые симптомы. Симптомы застоя. Клинические проявления ТЭЛА у беременных существенно не отличаются от таковых у небеременных.
Диагностика: n n n Анамнез Клиническая картина. Лабораторные и инстирументальные методы обследования: Рентгенография( высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; инфильтрация легочной ткани (спустя 12– 36 ч от начала заболевания); выбухание конуса легочной артерии; увеличение правых отделов сердца; расширение верхней полой вены и др. симптом Вестермарка; треугольная тень в легочном поле, основанием обращенную к плевре) ЭКг: (пределяются признаки перегрузки ПЖ: инверсия Т в V 1–V 4, QR в V 1, классический — углубление SI, QIII, TIII, а также неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия, возможна впервые возникшая фибрилляция предсердий, часто угол a > 90° Исследование газов артериальной крови Гипоксемия без гиперкапнии (р. О 2 ниже 70 мм рт. ст. , р. СО 2 ниже 32 мм рт. ст. ). Если р. О 2 выше 85 мм рт. ст. , ТЭЛА маловероятна (но не исключена)
n n D-димер — продукт деградации фибрина, он повышается в плазме в присутствии острого тромба вследствие стимуляции свертывания и фибринолиза. Норма D-димера (верхняя граница) при определении иммуноферментным методом (ELISA) — 500 нг/мл, При определении калориметрическим методом или латекс-тест — > 0, 5 мг/л (500 мкг/л). Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценивать гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (используютмеченые макроагрегаты альбумина) нарушается заполнение капиллярного русла радиоактивным препаратом ниже участка сужения. Отсутствие изменений является основанием для поиска другой причины шока. n n Спиральная компьютерная томография (используется в качестве метода скрининга или в комбинации со сцинтиграфией легких и эхокардиографией)При введении контрастного вещества обеспечивается прямая визуализация тромбоэмбола в основных, долевых и сегментарных легочных артериях и ниже при поражении субсегментарных и более периферических артерий.
Ведение беременности и акушерские осложнения: Акушерская тактика у беременных с ТЭЛА зависит от n тяжести состояния больной, n срока гестации, n состояния плода, n присоединения других акушерских и экстрагенитальных осложнений. При развитии ТЭЛА в I триместре – беременность следует прервать в связи с тяжестью заболевания, R-облучением плода в ранние сроки беременности, необходимостью продолжительной антикоагулянтной и противотромботической терапии. При развитии ТЭЛА во II и III триместрах вопрос о сохранении беременности нужно решать индивидуально в зависимости от состояния женщины и жизнеспособности плода. При успешном лечении ТЭЛА, удовлетворительном состоянии пациентки и отсутствии патологии у плода беременность можно вынашивать (но не сохранять !)
Ведение Родов: Акушерская тактика родоразрешения зависит от n n n тяжести состояния пациентки, наличия или отсутствия кава-фильтра, состояния плода, присоединения акушерских осложнений, наличия другой экстрагенитальной патологии. Если вынашивание беременности проходило на фоне комплексной антикоагулянтной терапии, методом выбора при родоразрешении является кесарево сечение, n n Абсолютными показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения после перенесенной ТЭЛА являются тяжелое состояние пациентки (легочная гипертензия), отсутствие кава-фильтра, внутриматочная гипоксия плода, сочетание акушерской и экстрагенитальной патологии, угроза развития геморрагических осложнений у плода. n При отсутствии кава-фильтра вслед за оперативным родоразрешением сосудистый хирург выполняет пликацию нижней полой вены механическим швом или им-плантацию зонтичного кава-фильтра. При оперативном родоразрешении целесообразно провести хирургическую стерилизацию. n Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при удовлетворительном состоянии женщины, давности эпизода ТЭЛА более 1 мес, наличии имплантированного кава-фильтра, удовлетворительном состоянии плода и отсутствии угрозы развития у него геморрагических осложнений.
Лечение: Больные с массивной и субмассивной ТЭЛА должны быть госпитализированы в отделение (палату) интенсивной терапии. n 1. Использование кровезаменителей является необходимым условием при шоке или гипотензии. Довольно быстрое (» 20 мл/мин) внутривенное введение, как правило, Ј 500 мл плазмозаменителя , введение жидкости больным с ТЭЛА необходимо под контролем сердечного индекса (СИ). 2. Инотропная поддержка также необходима при тяжелой ТЭЛА. При этом ESC (2008) считает возможным использование следующих препаратов: У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием — добутамин и допамин — основные препараты, использующиеся для инотропной поддержки при ТЭЛА. Повышают сердечный выброс и улучшают транспорт О 2 и оксигенацию тканей при устойчивом артериальном Ра. О 2. Показаны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией. Могут быть использованы как самостоятельно, так и в сочетании 1 : 1 в/в капельно. Добутамин — в/в инфузия 5– 20 мкг/кг/мин, допамин — в/в инфузия 5– 30 мкг/кг/мин; n — норадреналин — используется ограниченно у гипотензивных больных. n 3. Вазодилататоры — снижают давление в ЛА и легочную сосудистую резистентность. Однако при развитии острой правожелудочковой недостаточности применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т. д. ) и диуретиков противопоказано, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии.
Лечение: n 4. Коррекция гипоксемии и гипокапнии часто требуется у больных с ТЭЛА, хотя в большинстве случаев эти изменения средней тяжести. Гипоксемия обычно устраняется назальным введением кислорода и редко ИВЛ. n 5. Обезболивание — адекватная анальгетическая терапия (с использованием фентанила, морфина, промедола) устраняет/предупреждает развитие рефлекторного болевого шока, уменьшает страх и возбуждение, улучшает адаптацию больного к гипоксии. n 6. Антикоагулянтная терапия. 7. Тромболитическая терапия у беременных назначается только при массивной ТЭЛА (высокий риск, табл. 1). Важным условием для проведения тромболизиса у беременных является КТподтверждение ТЭЛА. n Среди известных тромболитиков данные при беременности имеются пока только по стрептокиназе. Она не проходит через плаценту, и риск для плода минимален. Однако у 8 % беременных возникают кровотечения, обычно из генитального тракта Утвержденные ESC (2008) тромболитические режимы при ТЭЛА: стрептокиназа (стрептаза, эберкиназа) — 250 000 МЕ как нагрузочная доза в течение 30 мин, затем 100 000 МЕ/ч — 12– 24 ч. Ускоренный режим — 1, 5 млн МЕ за 2 ч.
Антикоагулянтная терапия: До 12 недель беременности назначают гепарин С 13 -й по 34— 36 -ю неделю переходят на антикоагулянты непрямого действия. После 34— 36 недель снова назначают гепарин). Эта схема позволяет, с одной стороны, осуществлять эффективную профилактику тромбозов и эмболий, а с другой — избежать пороков развития и гибели плод) Антикоагулянтная терапия НФГ. Режимы введения: в первые 2 дня НФГ вводят внутривенно непрерывно в дозе 30 000 — 50 000 ЕД под непрерывным лабораторным контролем показателей коагулограммы затем переходят на один из следующих режимов: • непрерывная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч; • болюсное внутривенное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч; • подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч. Суточная доза НФГ — 30 000 ЕД. Продолжительность терапии НФГ должна составлять не менее 7 — 10 дней после эпизода ТЭЛА, . При вынашивании беременности НФГ может использоваться до 12 недель беременности и с 34— 36 -й недели до родоразрешения. n Антикоагулянтная терапия НМГ — метод выбора при ведении беременных с ТЭЛА При ведении беременности, осложненной ТЭЛА, НМГ вводят подкожно болюсно 2 раза в сутки. Используют следующие дозы препаратов: • фраксипарин по 0, 1 мл/10 кг массы тела (в 1 мл — 10 250 МЕ), • фрагмин по 100 МЕ/кг, • клексан по 100 МЕ/кг. Продолжительность терапии НМГ должна составлять не менее 10 дней. Препараты могут использоваться на протяжении всей беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде. При их назначении необходим качественный лабораторный контроль гемостазиограммы. n n Терапия антикоагулянтами непрямого действия. — варфарин При беременности назначают за 10— 14 дней до предполагаемой отмены гепарина (НФГ или НМГ), так как они вначале снижают уровень протеинов S и С, что может вызвать тромбоз. После достижения контрольных показателей коагулограммы гепарин отменяют n Варфарин назначают внутрь однократно в одно и то же время суток, начальная доза — 5 мг в сутки. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально от 2, 5 до 7 мг в сутки За 3— 4 недели до родоразрешения варфарин отменяют, беременную переводят на НМГ. Непрямые антикоагулянты могут применяться с 13 -й по 34 -ю неделю беременности и 12 месяцев и более после родов, иногда пожизненно. При их назначении необходим строгий лабораторный контроль показателей гемостаза:
Профилактика: Первичная профилактика — комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены — n включает выделение групп беременных с высоким риском развития флеботромбоза, n эластическую компрессию нижних конечностей, n сокращение длительности иммобилизации (постельного режима), максимально раннюю активизацию пациентки, n использование лечебной гимнастики и лечебного массажа у послеоперационных больных, n умеренную гемодилюцию, нормотромбоцитоз, фармакологические методы профилактики (комплексная антикоагулянтная и противотромботическая терапия). Вторичная профилактика осуществляется при развившейся ТЭЛА и является неотъемлемым компонентом ее лечения. Включает назначение антикоагулянтов в лечебных дозах и хирургические способы профилактики. (К хирургическим способам профилактики относят тромбоэмболэктомию, трансвенозную имплантацию зонтичных кава-фильтров ниже устьев почечных вен, пликацию нижней полой вены механическим швом, перевязку магистральных вен, которые выполняют сосудистые и кардиохирурги при наличии соответствующих показаний).
СПАСОБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Выполнила студентка 638 гр Лечебного факультета Чурба нова О
ТЭЛА и беременность.ppt