Выполнила студентка 53 группы 5 курса лечебного факультета Зоренко А. В.
В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов, использующихся у больных острым панкреатитом. В первую очередь к ним относят шкалы APACHE в модификациях II, IV, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, критерии Ranson, Balhtasar. На первом этапе лечебно-диагностического процесса, в течение 24 -48 часов от начала приступа острого панкреатита следует оценить прогноз течения заболевания. Для этого наиболее часто используется прогностическая система J. H. C. Ranson, созданная в 1971 -1972 годах и ставшая первой многопараметрической системой оценки тяжести течения острого панкреатита. В 1982 году J. H. C. Ranson модифицировал свою систему для дифференциальной оценки тяжести билиарного и небилиарного (алкогольного) острого панкреатита
Показатель Острый панкреатит Алкогольный Билиарный При поступлении Возраст, лет ˃55 ˃70 Лейкоцитоз, * 109/л ˃16 ˃18 Сахар крови, ммоль/л ˃11, 1 ЛДГ, МЕ ˃700 ˃400 Ас. АТ, МЕ ˃250 В течение 48 часов Снижение гематокрита ˃10% от нормы Мочевина крови, ммоль/л ˃5 ˃1 Уровень кальция ˃8 мг% р. О 2 артериальной крови ˃60 мм рт. ст. - Дефицит оснований ˃4 мгэкв/л ˃5 мгэкв/л Расчётная потеря (секвестрация) жидкости ˃6 л ˃4 л Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует из таблицы выше, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. 1. Легкий ОП (летальность менее 5%) - показатель Рэнсона 0 -2 балла. 2. Среднетяжелый ОП (летальность 15 -20%) - 3 -5 баллов. 3. Тяжелый ОП (смертность 50%) - 6 -11 баллов. 10 -11 признаков сигнализируют о возможности фульминантного варианта развития заболевания (летальность 95 -100%).
Сходные прогностические критерии входят в систему Glasgow (Imrie). . Клинические исследования показали, что в прогнозировании летального исхода шкала Glasgow коррелирует со шкалой Ranson. Критерии Показатель Возраст ˃ 55 лет Лейкоцитоз ˃ 15 * 109 /л Глюкоза крови ˃ 10 ммоль/л Мочевина крови ˃ 16 ммоль/л Ра О 2 ˂ 60 мм рт. ст. Кальций ˂ 2 ммоль/л ЛДГ ˃ 600 IU/л Ас. АТ/Ал. АТ ˃ 100 IU/л Альбумин ˂ 32 г/л При выявлении у больного трёх и более критериев Glasgow течение острого панкреатита оценивают как тяжёлое.
Система оценки острых физиологических нарушений и хронических расстройств здоровья, называемая APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), предложена W. A. Knaus в 1981 году (система APACHE I), для оценки тяжести состояния больного вне зависимости от характера и фазы развития заболевания. В 1985 году она была усовершенствована и в этом виде известна как система APACHE II. Эта система динамична, позволяет оценить тяжесть состояния пациента как при поступлении, так и по мере развития болезни. В 1991 году W. A. Knaus опубликовал новый вариант системы, названный APACHE III. Основные изменения в ней заключаются в добавлении новых биохимических маркеров (остаточный азот, билирубин, глюкоза, белок), более подробной балльной оценке изменений кислотно-основного равновесия (с анализом уровня кислотности и парциального напряжения углекислоты) и разработке собственной шкалы оценки неврологического статуса. В клинической практике для оценки состояния тяжести пациента с острым панкреатитом, выбора тактики лечения и определения прогноза чаще всего применяется шкала APACHE II.
Для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и определения прогноза возможной смерти пациентов может быть успешно использована система SAPS (Simplified acute Physiology Score – упрощенная система оценки физиологической реакции). Система SAPS применима для прогнозирования течения любого заболевания, так как ориентирована на тяжесть интоксикации, независимо от причины ее возникновения, и не предполагает сложных исследований, то есть, стандартизирована для отделений экстренной хирургии городских и районных больниц.
Более информативными в оценке динамики патологического процесса являются системы, учитывающие степень органной дисфункции: шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) и SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).
>300 226 -300 101 -200 1 Балл 201 -350 2 Балла 3 Балла 4 Балла 0 баллов 1 Балл 61 -120 2 Балла 3 Балла 4 Балла 0 баллов 10, 1 -15 1 Балл 15, 1 -20, 0 2 Балла 3 Балла 4 Балла >120 0 баллов 81 -120 1 Балл 51 -80 2 Балла 21 -50 3 Балла >20 4 Балла 15 0 баллов 13 -14 Шкала Глазго* 0 баллов >30 Нервная Балла 20, 1 -30 Тромбоциты, * 10 9/л 4 <10 Кровь Балла >240 PAR (PAR=ЧСС x САД/ЦВД) 3 121 -240 CCC 76 -150 21 -60 Билирубин, мкмоль/л Балла <20 Печень 2 >500 Креатинин, мкмоль/л 151 -225 351 -500 Почки Балл <100 PO 2/Fi. O 2 1 <75 Дыхание 0 баллов 1 Балл 10 -12 2 Балла 12 -6 3 Балла <6 4 Балла
*Оценка тяжести нарушения сознания по шкале Глазго Система оценки полиорганной дисфункции – Multiple Organ Dysfunction Score (MODS), предложенная J. Marshall с соавт. в 1995 году, учитывает нарушения в системах органов дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной.
В декабре 1994 года была предложена шкала оценки тяжести состояния больных с сепсисом. Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), опубликованная в 1996 году. **САД=0, 42 х. АДсист + 0, 58 х. АДдиаст
• Система SOFA позволяет объективно оценить эффективность интенсивных терапевтических мероприятий и определить в динамике тяжесть состояния каждого больного. • Система SOFA с успехом используется для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях, в том числе при остром деструктивном панкреатите. Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA также расшифровывают как ("последовательная оценка органной недостаточности", или "оценка органной недостаточности в динамике"). Вероятность летального исхода
Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания возможно применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И. И. Джанелидзе – 2006 г. ): - перитонеальный синдром; - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); - кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность» , цианоз); - систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст; - энцефалопатия; - уровень гемоглобина более 160 г/л; - количество лейкоцитов более 14 х10 9/л; - уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; - уровень мочевины более 12 ммоль/л; - метаболические нарушения по данным ЭКГ; - вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); - выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; - наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; - отсутствие эффекта от базисной терапии. Оценка шкалы: Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП. Если имеется 2 -4 признака – ОП средней степени. Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
Клинические признаки Возраст>60 лет 1 Наличие 2 -х и более признаков SIRS 1 Наличие пневмонии (плеврита) 1 Уровень мочевины более 8, 9 ммоль/л 1 Снижение ментального статуса по шкале Глазго менее 15 баллов Баллы 1 3 балла соответствует летальности в 5 -8%, оценка в 5 баллов и выше соответствует летальности в 25%.
Достоверную оценку тяжести поражения органа и течения заболевания позволяет осуществить компьютерная томография. В 1994 году E. S. Balhtasar была предложена система оценки объема интра- и экстрапанкреатических изменений, соответствующая пяти степеням тяжести и позволяющая определить прогноз течения заболевания, возможность развития осложнений и смерти больного. Класс Б Степень некроза а л л ы Б а л л ы А: нормальная поджелудочная железа 0 Отсутствие некроза 0 B: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы 1 <30% некроза 2 C: изменения в поджелудочной железе + воспалительные изменения в перипанкреатической клетчатке 2 30 -50% некроза 4 D: предыдущие изменения + единичное жидкостное образование 3 >50% некроза 6 Е: два или более жидкостных образования или газ в поджелудочной железе/перипанкреатической области 4 0 -3 балла: лёгкий острый панкреатит 4 -6: умеренно тяжёлый остры панкреатит 7 -10: тяжёлый острый панкреатит
Увеличение хвоста поджелудочной железы с снижением плотности паренхимы пораженного участка, тяжистость окружающего жира. Бальтазар B. Патологии со стороны желчных путей не выявлено. Инфицированный панкреонекроз. Множественные абсцессы в поджелудочной железе и окружающих тканях. В структуре жидкостного образования заметны пузырьки газа и уровни жидкости (стрелка). Бальтазар Е. КТ с болюсным контрастированием. Панкреонекроз: больших размеров участок некротизированной ткани в теле и хвосте поджелудочной железы (стрелка). Бальтазар С. Панкреонекроз. Скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке (стрелки). Бальтазар Е.
Скачать презентацию Выполнила студентка 53 группы 5 курса лечебного факультета
Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом.ppt