Выполнила интерн Милюкова Н Ю Комплексное офтальмологическое

Выполнила: интерн Милюкова Н. Ю.

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. 1. Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени – частичным, при средней – выраженным, при тяжелой – значительным снижением или отсутствием зрения. В зависимости от стадии процесса острота зрения также меняется (при диффузном и смешанном эндофтальмите): на 1 - ой стадии 0. 1 -0. 01, на 2 -ой счет пальцев у лица или правильная светопроекция, на 3 -ей стадии правильная или неправильная светопроекция, на 4 -ой острота зрения 0.

2. Исследование полей зрения. В зависимости от стадии течения диффузного и смешанного эндофтальмита поля зрения сужаются: 1 -я стадия – поле зрения сужено на 10°. 2 -я стадия – поле зрения сужено на 20– 40°. 3 -я стадия – поле зрения сужено на 50° и более или отсутствует. 4 -ая стадия – поле зрения отсутствует. 3. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий.

4. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок. 5. В результате тонометрии, при эндофтальмите наблюдается снижение внутриглазного давления. 6. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания. 7. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

8. Ультразвуковой симптомокомплекс эндофтальмита. При ультразвуковой диагностике воспалительного процесса в стекловидном теле критериями тяжести эндофтальмита являются: - состояние стекловидного тела; - толщина внутренних оболочек заднего отрезка глаза; - изменение параметров хрусталика (размер, форма) Эхографическая картина стекловидного тела при эндофтальмите многообразная. Визуализируются плавающие и (или) фиксированные помутнения различной эхоплотности, иногда сливающиеся в сплошной конгломерат, который может располагаться пристеночно или находиться в глубоких слоях стекловидного тела. Резкое утолщение собственной сосудистой оболочки в заднем отделе глаза, иногда до 4– 6 мм (в норме — 0, 07 мм), появление воспалительного экссудата вокруг теноновой капсулы является еще одним диагностическим критерием эндофтальмита.

Изменение параметров хрусталика имеет важное диагностическое значение при эндофтальмите. При выявлении формы хрусталика, близкой к шарообразной, увеличении его переднезаднего размера по сравнению с неповрежденным глазом даже при наличии акустической гомогенности увеличенного хрусталика устанавливают диагноз эндофтальмита.

1. Наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды: *ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4— 6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0, 1% раствор дексаметазона (глазные капли и мазь «Максидекс» ); *субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0, 3— 0, 5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона (раствор для инъекций «Дексаметазон» ). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон вводят 1 раз в 7— 14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл- «Кеналог» ), комплекс бетаметазона динатрия фосфата и дипропионата вводят 1 раз в 15— 30 дней (раствор для инъекций — «Дипроспан» ).

2. Применяют НПВС местно в виде инстилляций 3— 4 раза в день — 0, 1% раствор диклофенака натрия (глазные капли «Наклоф» или «Диклоф» ). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально — индометацин внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50— 100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1— 2 раза в день в течение 7— 10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

3. Применяют мидриатики, которые инстиллируют в конъюнктивальный мешок 2— 3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0, 3 мл: атропин (1% глазные капли «Атромед» и 0, 1% раствор для инъекций), фенилэфрин (2, 5 и 10% глазные капли «Ирифрин» или 1% раствор для инъекций «Мезатон» ). 4. Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют фибринолитические препараты: * урокиназу вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0, 5 мл) 1 раз в день — «Пуроцин» * рекомбинантную проурокиназу вводят под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл ( «Гемаза» ). * коллализин вводят под конъюнктиву но 30 МЕ. ( «Коллализин» ); * гистохром 0, 02% раствор вводят субконъюнктивально или парабульбарно ( «Гистохром» ); * лидазу вводят по 32 ЕД в виде электрофореза; * «Вобэнзим» применяют по 8— 10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2— 3 нед по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 5 раз в день в течение 2— 4 нед, далее по 3 драже в течение 6— 8 нед.

5. Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют ингибиторы протеаз: *апротинин вводят субконъюнктивально и парабульбарно: «Гордокс» - раствор в ампулах по 100 000 КИЕ, «Контрикал» раствор 10 000 КИЕ во флаконах; *применяют дезинтоксикационную терапию: в/в капельно «Гемодез» по 200 -400 мл, 5 -10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотой по 2, 0 мл; *применяют десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор кальция хлорида, лоратадин взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2— 12 лет по 5 мг 1 раз в день - препарат «Кларитин» .

6. Противомикробная терапия включает: *инстилляции в конъюнктивальный мешок аминогликозидных антибиотиков (0, 3% раствор гентамицина или тобрамицина ) или фторхинолонов (0, 3% раствор ципрофлоксацина ); *субконъюнктивальное или парабульбарное и введение следующих антибактериальных препаратов, ванкомицин 25 мг/0, 5 мл в сочетании с цефтазидином 100 мг/0, 5 мл или амикацином 25 мг/0, 5 мл; *интравитреальное введение следующих антибактериальных препаратов: ванкомицин [МНН] 1 мг/0, 1 мл в сочетании с цефтазидином 2, 25 мг/0, 1 мл или амикацином 200— 400 мг/0, 1 мл. При развитии грибкового эндофтальмита интравитреально вводят амфотерицин В (5 мг/0, 1 мл).

Для обеспечения дренирования полости глаза при эндофтальмите А. М. Южаков в 1978 г. предложил непрерывную перфузию стекловидного тела. С помощью специального дозирующего устройства через одну иглу (приводящую) антибиотик поступает в стекловидное тело, а через другую (отводящую) синхронно выводится жидкость из СТ вместе с патологическим субстратом. Метод показал себя наиболее эффективным в начальных стадиях эндофтальмита.

Наиболее эффективным методом лечения эндофтальмитов является витрэктомия — удаление стекловидного тела, заполненного гноем и микробными телами. Выработаны показания к витрэктомии при эндофтальмите: 1) острота зрения — проекция света; 2) наличие гипопиона; 3) наличие фиброзной экссудации; 4) отсутствие розового рефлекса; 5) невозможность офтальмоскопически определить детали глазного дна; 6) УЗИ: уплотнение очагов стекловидного тела; 7) УЗИ: утолщение, приподнятость сетчатой и сосудистой оболочек; 8) УЗИ: наличие фиброзных шварт.

Прогноз и профилактика эндофтальмита Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока. Возможны и другие осложнения, например сморщивание стекловидного тела и отслойка сетчатки.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

1. Э. С. Аветисов, Е. И. Ковалевский, А. В. Хватова «Руководство по детской офтальмологии» 1987 г. 2. О. В. Недзвецкая, Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(31)2010. 3. Р. А. Гундорова, А. А. Малаев, А. М. Южаков «Травмы глаза» 1986 г. 4. Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, Т. В. Ставицкая «Офтальмофармакология» 2004 г.