Выполнил: интерн Сысоева И. Г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Заболеваемость опухолями яичка в Европе удваивается каждые 20 лет. В среднем заболеваемость раком яичка в Европе составляет 6, 3 на 100 тыс. чел. мужского населения, достигая наивысших показателей в странах севера Европы – 6, 8 на 100 тыс. Возраст. Рак яичка необычен тем, что в отличие от других солидных опухолей, уровень заболеваемости не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семинома и несеминома, наиболее часто диагностируются до 50 -летнего возраста. Пик заболеваемости несеминомой приходится на 20 -25 лет, а семиномой - на 30 -45 лет.
ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗНО ЯИЧКА У МУЖЧИН В УР ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ (НА 100 000 МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ)
Анатомический препарат яичка 1 - придаток яичка 2 - аппендикс яичка 3 - фиброзная связка яичка 4 - тело придатка яичка 5 - яичко 6 - кожа и подкожная клетчатка 7 - головка придатка яичка 8 - париетальный листок влагалищной оболочки яичка 9 - внутренняя семенная фасция 10 -семенной канатик
1 - фасция кремастера 2 - внутренняя семенная фасция 3 - артерия яичка 4 - лозовидное сплетение 5 - влагалищная оболочка яичка 6 - головка придатка яичка 7 - аппендикс придатка яичка 8 - аппендикс яичка 9 - кожа мошонки 10 - яичко 11 - хвост придатка яичка 12 - подкожная клетчатка 13 - тело придатка яичка 14 - семявыносящий проток 15 - мышца-кремастер 16 - семенной канатик
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА. Генетические факторы Семейные случаи Не спустившееся в мошонку яичко (крипторхизм) - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка Бесплодие. Патологии мочеполовой системы (анатомические дефекты почек (двойная почка, удвоение мочеточника), паховая грыжа (в 2 -3 увеличивает риск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле. ) Вильям Г. Джонс Leeds Teaching Hospital NHS Trust, Cookridge Hospital, Leeds, UK
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности повышает риск возникновения рака яичка у сыновей Избыток эстрогенов в окружающей среде может быть причиной плохого качества спермы и развития урогенитальной патологии, включая рак яичка.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Раннее половое созревание может быть ассоциировано с повышенным риском развития рака яичка. Недостаток физических упражнений также повышает риск возникновения рака яичка в популяциях, где распространен сидячий образ жизни
Канцерогенез В настоящее время основную роль в развитии рака яичка отводят влиянию эстрогенов на внутриутробное развитие ткани яичка. Установлено, что если во время беременности, особенно в первые два месяца, женщина принимала эстрогены, то риск развития рака яичка у сына повышается в 2 -5 раз. Учитывая, процесс опущения яичка также находится под гормональным контролем и избыток эстрогенов может его нарушить, можно предположить, что учащение частоты возникновения рака яичка при крипторхизме также связано с эстрогенами. Это косвенно подтверждается тем, что при крипторхизме в контралатеральном опустившемся яичке риск развития опухоли в 2 раза выше, чем в обычном.
(продолжение) Во время внутриутробного развития при повышении уровня «свободного» эстрогена происходят начальные изменения, проявляющиеся ускоренной и неправильной дифференцировкой герминативных клетокпредшественников. Таким образом, в яичках создается пул ненормально дифференцированных клеток. В детском возрасте они находятся в состоянии покоя. Однако во время пубертатного периода из-за резкого всплеска гормональной активности, ФСГ и ЛГ, ненормальный процесс дифференцировки клеток может продолжиться. При этом возможен неконтролируемый рост герминативных клеток, приводящих к раку.
(продолжение) В проведенных цитогенетических исследованиях были выявлены изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию рака яичка. Установлено угнетение активности геновсупрессоров опухолевого роста 12 q 13, 12 q 22, 5 q 15. Важное значение отведено амплификации хромосомы 12 q, ведущей к чрезмерной экспрессии циклина D 2, который является регулятором клеточного цикла и обладает онкогенным потенциалом.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ) Герминогенные опухоли -Интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия -Семинома(включая опухоли с включением клеток синцитиотрофобласта) -Сперматоцитарная семинома (включая опухоли с саркоматоидным компонентом) -Эмбриональный рак -Опухоль желточного мешка -Хориокарцинома -Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Опухоли стромы полового тяжа -Лейдигома -Злокачественная лейдигома -Сертолиома с высоким содержанием жира склерозирующая крупноклеточная кальцифицированная -Злокачественная сертолиома -Гранулезоклеточная опухоль ювенильная взрослых -Группа теком/фибром -Другие опухоли стромы полового тяжа -недифференцированные смешанные Опухоли, содержащие герминогенные клетки и элементы опухоли стромы полового тяжа (гонадобластома)
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Смешанные неспецифические стромальные опухоли -эпителиальные опухоли -опухоли собирательных протоков и сети яичка -злокачественные и доброкачественные опухоли стромы
КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (7‑Е ИЗДАНИЕ) Т – ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ Критерий p. TX – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без ОФЭ применяется категория p. Tх). p. T 0 – Первичная опухоль не определяется (например, гистологически – рубец в яичке). p. Tis – ВГННТ (бывшая carcinoma in situ). p. T 1 – Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой/лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку. p. T 2 – Опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая/лимфатическая инвазия или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку. p. T 3 – Опухоль распространяется на семенной канатик с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее. p. T 4 – Опухоль распространяется на мошонку с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) N–РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ К регионарным относятся забрюшинные и подвздошные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы являются для опухолей яичка отдаленными и поражаются редко. Однако если у пациента нормальные пути лимфооттока были нарушены вследствие ранее выполненных оперативных вмешательств в паховой области (низведение яичка, грыжесечение и др. ), то метастазы в паховые лимфоузлы в данном случае стадируются как регионарные.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Клиническая оценка NX – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N 0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. N 1 – Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении. N 2 – Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении. N 3 – Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Патоморфологическая оценка p. NX – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. p. N 0 – Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. p. N 1 – Имеются метастазы до 2 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов. p. N 2 – Имеются метастазы до 5 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов или распространение опухоли за пределы узла. p. N 3 – Метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) М – Отдаленные метастазы МХ – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М 0 – Нет признаков отдаленных метастазов. М 1 – Имеются отдаленные метастазы. – -М 1 а – Поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие. – М 1 b – Другие отдаленные метастазы.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) S–Опухолевые маркеры сыворотки крови Sх – Невозможна оценка маркеров сыворотки. S 0 – Уровни маркеров соответствуют норме. S 1: ЛДГ<1, 5 x. N, ХГЧ(м. МЕ/мл) <5, 000, АФП(МЕ/мл) <1, 000 S 2: ЛДГ 1, 5– 10 x. N или ХГЧ 5, 000– 50, 000 или АФП 1, 000– 10, 000 S 3: ЛДГ>10 x. N или ХГЧ>50, 000 или АФП>10, 000
ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ Стадия 0 p. Tis N 0 M 0 S 0, SX I p. T 1– 4 N 0 M 0 SX IА p. T 1 N 0 M 0 S 0 IB p. T 2 N 0 M 0 S 0 p. T 3 N 0 M 0 S 0 p. T 4 N 0 M 0 S 0 Стадия IS Любая p. T/TX N 0 M 0 S 1– 3 Стадия II Любая p. T/TX N 1– 3 M 0 SX Стадия IIА Любая p. T/TX N 1 M 0 S 0 Любая p. T/TX N 1 M 0 S 1
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Стадия IIВ Любая p. T/TX N 2 M 0 S 0 Любая p. T/TX N 2 M 0 S 1 Стадия IIС Любая p. T/TX N 3 M 0 S 0 Любая p. T/TX N 3 M 0 S 1 Стадия III Любая p. T/TX Любая. N M 1, M 1 a SX Стадия IIIА Любая p. T/TX Любая N M 1, M 1 a S 0 Любая p. T/TX Любая N M 1, M 1 a S 1 Стадия IIIВ Любая p. T/TX N 1– 3 M 0 S 2 Любая p. T/TX Любая N M 1, M 1 a S 2 Стадия IIIС Любая p. T/TX N 1– 3 M 0 S 3 Любая p. T/TX Любая N M 1, M 1 a S 3 Любая p. T/TX Любая N M 1 b Любая. S
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Безболезненное увеличение яичка или появление новообразования мошонки Боль в мошонке Боль в яичке. У 10% больных опухоль яичка протекает под маской орхоэпидидимита. В ряде случаев появлению опухоли может предшествовать уменьшение яичка в размерах.
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) При метастазах: Боли в спине ( при увеличении забрюшинных лимфоузлов) Появление отеков нижних конечностей (при сдавлении нижней полой вены) Кишечная непроходимость (следствие увеличения забрюшинных Л/У)
(ПРОДОЛЖЕНИЕ) Одышка, кашель (при поражении л/у средостения) Дисгормональные проявления (при негерминогенных опухолях): -гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гонадотропина -возможно снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенэмией -у детей - маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!