ВЫБОР РЕЖИМОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКИСКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ О. Л. Подкорытова, М. С. Ветшева, И. И. Яковлева, И. Н. Назарова, Н. Я. Ткаченко МОСКВА 2016 год
Распространённость сепсиса регистрируется в 2% случаев у пациентов, госпитализированных в стационар. В отделении интенсивной терапии она составляет 10%. Летальность при сепсисе, по данным многих авторов, колеблется от 35 до 52% Liu V. , Escobar G. J. , Greene J. D. , Soule J. , Whippy A. , Angus D. C. , Iwashyna T. J. Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. JAMA. 2014 May 18. Severe Sepsis and Septic Shock Derek C. Angus, M. D. , M. P. H. , and Tom van der Poll, M. D. , Ph. D. N Engl J Med 2013; 369: 840 -851
Острая почечная недостаточность при сепсисе 51% %60 Частота ОПН 50 при сепсисе 40 19% 23% 30 Rangel-Frausto et al. , 20 JAMA 273: 117, 1995 10 0 сепсис Прогностическое значение ОПН Летальность при тяж. сепсисе - 45% При тяж. сепсисе + ОПН – 75% N. Engl J Med, Vol. 347, No. 13, September 26, 2002 тяжелый сепсис септич. шок
ССН Инфузионнотрансфузионная терапия Антибактериальная терапия ОПЛ Алгоритм обследования пациентов СЕПСИС ПОН ОППЭКД Санация очага Нутритивная поддержка Савельев В. С. -2000, 2008, 2009, Гельфанд Б. Р. -2000, 2003, 2010, Никифоров Ю. В. 1996, Яковлева И. И. -2002, Власенко А. В. -2009, 2012, Булатов Р. Д. -2012, Шестопалов А. Е. -2012, Луфт В. М. -2011, Ferguson N. -2014
Основные клинико-лабораторные параметры больных с сепсисом и ПОН при поступлении в ОРИТ (n=50) Возраст АРACHE II, балл САД, мм. рт. ст Инотропная поддержка (% больных) Вазопрес. поддержка, мл/кг/мин % больных на ИВЛ n-35 С-РБ, нг/мл Креатинин, 47 (27; 54) 27, 0 (20, 7; 32, 5) 72, 0 (60; 88) 100 % 8 (5; 15) 70 % 98, 0 (90; 120) 290, 0 (195; 532)
Распределение пациентов по интегральной шкале АРACHE II (n=50) 34, 0 % n=17 24, 0 % n=12 42, 0 % n=21 AP II до 21 б. AP II до 30 б. AP II свыше 30 б.
Вклад тяжести повреждения почек (RIFLE) в общую оценку тяжести больных по шкале APACHE II 50% AP II > 30 б. n-18 33% 17% 25% AP II 22 - 30 б. n -20 R-F R-I R-R 30% 45% 50% AP II до 21 б. n 12 33% 17% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Виды ЗПТ по почечным и внепочечным показаниям , применявшиеся в комплексной терапии (n=50) 0 ПЗПТ и. ЗПТ
Количество больных Распределение больных в зависимости от дозы конвекции 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 20 11 25 -30 мл/кг/ч 35 -44 мл/кг/ч 45 -65 мл/кг/ч
Влияние дозы конвекции на потребность в инотропной и респираторной поддержке ИВЛ, n-35 Инотропная поддержка, n-50 Инотр. под. 120% 100% 80% 98% 60% 64% 50% 40% 20% ИВЛ Стаб. гемод. 36% 2% 50% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 25 -30 мл/кг/ч 35 -44 мл/кг/ч 45 -65 мл/кг/ч ДК СД 93% 83% 50% 17% 7% 25 -30 мл/кг/ч 35 -44 мл/кг/ч 45 -65 мл/кг/ч ДК
Динамика С-РБ на фоне ЗПТ Выжившие Умершие С-РБ, нг/мл
Сравнительная характеристика методов ЭКД, дозы конвекции у пациентов с ПОН и ССН Лет-ть в зависимости от вида ЗПТ % % % 120 100 Лет-ть при различных видах ЗПТ в зависимости от дозы конвекции 100 100 80 до 34 35 -45 свыше 65 60 40 20 0 25 25 ПЗПТ (n-30) САД до 58, 3± 3, 2 САД после 100 ± 1, 2 0 мл/кг/ч и. ЗПТ (n-8) 55, 3± 1, 2 мм. рт. ст 79 ± 3, 2
Влияние дозы конвекции на летальность у больных ПОН на фоне сепсиса % 90 Летальность, % 80 70 89 60 50 63. 9 40 30 20 10 0 15 25 -30 мл/кг/час 35 -44 мл/кг/час 45 -65 мл/кг/час Доза конвекции
ВЫВОДЫ ü Изучение структуры летальности и причин неудовлетворительных результатов лечения показывает, что в значительной степени летальность зависит от доминирующего вклада того или иного органного повреждения в структуру ПОН. ü Сравнительный анализ и. ЗПТ и ПЗПТ свидетельствует о возможности использования обоих методов в лечения ПОН. На фоне нестабильной гемодинамики, предпочтение следует отдавать продленным методам. ü Выбор дозы конвекции/диализа при проведении ЗПТ у больных с ПОН играет значительную роль в эффективности терапии. Оптимальной дозой конвекции/диализа должна быть доза не менее 35 -45 мл/кг/ч
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ВЫБОР РЕЖИМОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКИСКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ
Podkorytova_O_L_sent_2016.pptx