Выбор обезболивания и подготовка к оперативному вмешательству при сопутствующих заболеваниях в практике хирурга-стоматолога Выполнили: Черкасова С. В. , Серов Д. О. , 466 гр. Научный руководитель: к. м. н, ассистент кафедры ЧЛХ Колмогоров Сергей Николаевич
Классификация пациентов с факторами риска Сердечно-сосудистые заболевания 1. 1. Сердечная недостаточность 1. 2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда 1. 3. Сердечные аритмии 1. 4. Гипертоническая болезнь 1. 5. Гипотония 1. 6. Нарушение мозгового кровообращения/инсульт Респираторные заболевания 2. 1. Бронхиальная астма Аллергические состояния Ревматоидный артрит Нарушения процессов свертывания крови/гематологические заболевания 5. 1. Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови 5. 2. Антикоагулянтная терапия 5. 3. Гематологические заболевания
Классификация пациентов с факторами риска Эпилепсия Глаукома Заболевания эндокринной системы 8. 1. Сахарный диабет 8. 2. Тиреотоксикоз Инфекционные заболевания 9. 1. Вирусный гепатит 9. 2. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Заболевания почек/хроническая почечная недостаточность Заболевания печени Злокачественные новообразования Остеопороз
Классификация пациентов с факторами риска Период беременности Период грудного вскармливания
Компоненты болевой реакции психоэм оциона льный сенсорный Болевая реакция двигате льный вегетативный
Комбинированное обезболивание премедикация местное обезболивание Воздействие на компоненты болевой реакции
• Анксиолитики(агонисты ω-р-ров, агонисты сератониновых р-ров, производные пропандиола, Анксиолитики производные дифенилметана) • Седативные(бромиды, барбитураты в малых дозах, препараты растений( пустырник, валериана), Седативные комбинированные препараты(корвалол, валокардин) Психоэмоци Нейролептики ональный • Нейролептики(типичные(хлорпромазин, галоперидол), атипичные(клозапин, рисперидон)) • Анальгетики ненаркотические( АСК, метамизол, парацетамол, кеторолак, ненаркотические НПВС) анестетики Сенсорный • Местные анестетики(производные эфиров и амидов) • Холинолитики(препараты красавки, алкалоиды Холинолитики растений(атропин, платифиллин), синтетические ЛС) Спазмолитики Вегетативн • Спазмолитики(Ингибиторы фосфодиэстеразы (Но-шпа)) • Адреномиметики(α-адреномиметики, β-адреномиметики) Адреномиметики ый • Миорелаксанты периферического действия(суксаметоний) действия Двигательн ый
Местные анестетики Эфиры ароматических кислот Тетракаин Бензокаин Прокаин Бензофурокаин Инкаин Амиды кислот Лидокаин Оксибупрокаин Мепивакаин Бупивакаин Артикаин Тримекаин Пиромекаин Ропивакаин
Анестети к(лидока ин, артика ин и др. ) другие добавки( ЭДТА) Состав МА Консерван т(метилпа рабен) Вазоконстри ктор (эпинефрин, НЭ, фелипресси н) стабилизатор в-ра (антиоксидан ты)
Тетракаин(Дикаин, Amethocaine, Anethaine, Felicain, Intercain) «+» • самый активный МА «-» • самый токсичный МА (в 10 раз токсичнее новокаина) • преимущественно для поверхностной анестезии
Бензокаин (Дентиспрей, Anaesthalgin, Anaesthicin, Norcain, Topanalgin и др. ) «-» • самый слабый анестетик • используется только для поверхностной анестезии в топических ЛФ
Прокаин (Новокаин, Aminocaine, Allocaine, Citocain, Cerocain, Neocaine) «+» • низкая токсичноть «-» • плохо проникает через слизистые • расширяет кровеносные сосуды, поэтому целесообразно добавлять р-р норадреналина • более аллергенен, чем амидные МА
Лидокаин(Ксикаин, Ксилокаин, Лигнокаин, Maricain) «+» • Для всех видов местной анестезии( универсальный МА) • В 2 -3 раза активнее новокаина • В 2 раза продолжительнее (около 1 часа) новокаина «-» • Аллергические реакции
Бупивакаин(Маркаин, Anecain, Duracain, Narcain) «+» • Самый длительный МА (до 10 часов) «-» • Кардиотоксичен
Мепивакаин(Изокаин, Мепивастезин, Carbocaine, Scandonest) «+» • по эффективности равен 2% лидокаину, но значительно меньше расширяет сосуды • не стимулирует ССС «-» • противопоказан при беременности
Артикаин (Ультракаин, Альфакаин, Брилокаин, Септанест) «+» • активнее и продолжительнее лидокаина • хорошо проникает в костную ткань • не проникает через плаценту • Артикаин не содержит парабена — антибактериального консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции.
v оценка функционального состояния пациента v выбор адекватного обезболивания v выбор типа анестетика и концентрации в его растворе вазоконстриктора в зависимости от сопутствующей патологии v тщательное планирование предстоящего стоматологического вмешательства v наблюдение и рекомендации пациенту после проведенного вмешательства
Сердечная недостаточность Состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности миокарда и проявляющееся недостаточностью кровообращения Риск: • стресс и боль повышение секреции адреналина + использование адреналина в составе МА Острая сердечная недостаточность • у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии • выраженное нарушение кровообращения развитие дистрофических и некротических процессов в полости рта (при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств)
Стоматологические манипуляции при сердечной недостаточности • избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); • проводить амбулаторные стоматологические вмешательства только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога, стоматолога; • при явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения решать с лечащим врачом пациента;
Стоматологические манипуляции при сердечной недостаточности • При неосложненных и кратковременных вмешательствах: 3% раствор мепивакаина, 4% раствор прилокаина без вазоконстриктора • Длительные, болезненные и травматичные операции, не позволяющие использовать анестетик без вазоконстриктора: препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина 1 : 200 000 и ниже — ультракаин Д С, септанест, альфакаин) (обязательное проведение аспирационной пробы) • Препаратами выбора могут также являться МА с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует прежде всего на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0, 03 ед/мл, что соответствует объему одной карпулы (1, 8 мл);
ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда Повышенная потребность сердца в кислороде или недостаточная его доставка могут инициировать приступ стенокардии или инфаркт миокарда Риск: • стресс и боль повышение секреции адреналина + использование адреналина в составе МА приступ стенокардии и развитие инфаркта миокарда
ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда • избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); • если состояние пациента нестабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить только после консультации с лечащим врачом больного; • перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); • при необходимости дать обычно применяемую пациентом дозу нитратов. Во время лечения контролировать уровень кровяного давления; • во время стоматологического вмешательства пациент должен сидеть прямо;
ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда • В течение первых шести месяцев после перенесенного пациентом инфаркта миокарда из за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства с участием анестезиолога и кардиолога; • проводить экстренные стоматологические вмешательства в многопрофильных больницах при участии соответствующих специалистов. • При кратковременных и слабо болезненных манипуляций: 3% раствор мепивакаина и 4% раствор прилокаина • Длительные, болезненные и травматичные операции, не позволяющие использовать анестетик без вазоконстриктора: рекомендуется использовать МА, содержащие в качестве сосудосуживающего вещества вазопрессин или фелипрессин. Однако следует учитывать, что объем вводимого препарата с фелипрессином не должен превышать 1, 8 мл (одной карпулы). • При соблюдении мер предосторожности против внутрисосудистого введения препарата (проведение аспирационной пробы) можно использовать местноанестезирующие препараты с низкой концентрацией адреналина (1 : 200 000 и ниже) — ультракаин Д С, септанест;
Сердечные аритмии Нарушение частоты (брадиаритмии и тахиаритмии) и ритма сердечных сокращений (экстрасистолии, мерцательная и пароксизмальная аритмии, блокада сердца) Риск: • при брадикардии: использование МА может спровоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады; • при тахикардии: стресс и боль повышение секреции катехоламинов + использование адреналина в составе МА сердечная недостаточность, декомпенсация или фибрилляция желудочков.
Сердечные аритмии • перед стоматологическим вмешательством проверить у пациента частоту пульса и измерить АД; • перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); • при наличии аритмии следует с осторожностью и под контролем пульса проводить местную анестезию; • при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, при наличии в анамнезе документированной желудочковой либо атриовентрикулярной блокады выбор обезболивания проводить только после консультации с лечащим врачом пациента; • наличие у пациента проявлений пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии или экстрасистолии требует консультации лечащего врача пациента;
Сердечные аритмии • Препараты выбора в данной ситуации: 3% раствор мепивакаина и 4% раствор прилокаина без вазоконстриктора • Использование в качестве сосудосуживающей добавки к местнообезболивающим растворам мепивакаина и прилокаина фелипрессина позволяет использовать эти препараты в данной ситуации, в количестве, не превышающем объем одной карпулы (1, 8 мл). Это обусловлено действием фелипрессина в малых дозах прежде всего на венулы, а в больших — на всю систему крово обращения;
Гипертоническая болезнь Характеризуется наличием устойчиво высокого уровня кровяного давления (свыше 140 мм рт. систолическое или свыше 95 мм рт. ст. диастолическое) Риск: • возникновение у пациента гипертонического криза • острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда) • ОСН • НМК • отслойка сетчатки • поражение почек
Гипертоническая болезнь • Провести премедикацию успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); • Перед стоматологическим вмешательством медикаментозно отрегулировать уровень кровяного давления у пациента; • Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания) • При выборе средств для МА с осторожностью использовать катехоламины • Для кратковременных и слабо болезненных манипуляций рекомендуется использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. • При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1 : 200 000 (ультракаин Д С) и ниже с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения (проведение аспирационной пробы)
Гипотония Пониженный по сравнению с нормой уровень кровяного давления( систолическое менее 110 мм. рт. ст. для мужчин и 100 мм рт. ст. для женщин, диастолическое – менее 65 мм. рт. ст) Риск: • Стресс, боль, кровопотеря повышение секреции катехоламинов + использование адреналина в составе МА сердечная недостаточность( обморок, коллапс, шок)
Гипотония • Использовать в составе премедикации холинолитические препараты — атропина сульфат 0, 1% или метацина сульфат 0, 1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня кровяного давления; • Перед стоматологическим вмешательством по возможности отрегулировать уровень кровяного давления медикаментозными средствами, поддерживающими кровообращение; • Все стоматологические процедуры проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение; • В процессе лечения контролировать уровень кровяного давления у пациента; • По завершении лечения не разрешать пациенту немедленно вставать • Перевод пациента в вертикальное положение проводить медленно; • Использовать МА с вазоконстриктором
Нарушение мозгового кровообращения/инсульт Риск: Стресс, боль повышение секреции катехоламинов + использование адреналина в составе МА ишемия мозга и инициирование развития инсульта Профилактика: • В первые 6 месяцев после инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства • Контроль АД и пульса во время и после стоматологического вмешательства • Адекватная премедикация с обязательным включением анальгетика • МА с содержанием адреналина в концентрации 1: 200000 и ниже (ультракаин DS, Septonest, проведение аспирационной пробы)
Бронхиальная астма Хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов(тучные клетки, эозинофилы, Т лимфоциты). У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности. Риск: • провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовой ситуации; • возможность развития бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистые оболочки (эфир, пластмассы и т. д. ).
Бронхиальная астма • тщательный сбор анамнеза, выявление аллергенов, провоцирующих бронхоспазм; • перед стоматологическим вмешательством (под общей или местной анестезией) обратиться за консультацией к лечащему врачу пациента • при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); • обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличить их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); • рекомендовать пациенту принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор;
Бронхиальная астма • при проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии; • осуществлять тщательный подбор местноанестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парагруппу следует использовать местные анестетики, не содержащие в качестве стабилизатора парабен. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства; • при необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами (например, препаратами бензодиазепинового ряда) и антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, фенкарол); • не применять для пред и послеоперационного обезболивания ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой аспириновой астмы) и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (в частности, морфин, индометацин).
Аллергические состояния Сверхчувствительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм Риск: • При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа вплоть до развития анафилактического шока.
Аллергические состояния • подробно расспросить пациента с целью выявления в анамнезе аллергических реакций, зафиксировав их наличие на титульном листе истории болезни. При необходимости направить пациента на консультацию в аллерго диагностическое отделение для проведения проб на переносимость местнообезболивающих препаратов; • особого внимания должны заслуживать больные, страдающие различными аллергическими и инфекционно аллергическими заболеваниями (ревматизм, коллагенозы, бронхиальная астма, экзема и др. ); • ввести в состав премедикации антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) и при необходимости гормональные средства (преднизолон, гидрокортизон);
Аллергические состояния • не использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции; • особо тщательно подходить к выбору местных анестетиков с учетом не только основного действующего вещества, но и консервантов, входящих в их состав (парабен, бисульфит натрия), и их концентрации; • в случае поливалентной аллергии на все местноанестезирующие препараты обезболивание, после адекватной премедикации, рекомендуется проводить 1% растворами димедрола или супрастина в объеме до 3 мл. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию, проведенному 1% раствором новокаина без вазоконстриктора.
Ревматоидный артрит системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом Риск: • Повышенная опасность кровотечения вследствие применения противоревматических препаратов • Повышенный риск инфицирования раневых участков • Снижение иммунобиологической реактивности и угнетение процессов регенерации
Ревматоидный артрит • Контроль лабораторных показателей свертываемости крови • Перед стоматологическим вмешательством консультация ревматолога по поводу снижения или отмены препарата на время стоматологического вмешательства • Антибиотикопрофилактика после хирургиечского вмешательства( макролиды 2 поколения, пенициллины 2 поколения) • Обезболивание в послеоперационном периоде сургам
Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови Риск: • кровотечение в полости рта (после даже небольших хирургических операций), с которым нельзя справиться с помощью средств, имеющихся в стоматологическом кабинете; • образование гематомы после хирургических операций с риском ее инфицирования.
Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови Профилактика: • проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента, осуществлять контроль за уровнем АД; • при серьезных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента проводить хирургические стоматологические вмешательства только в стационаре • при менее выраженных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции после консультации с лечащим врачом больного и под строгим контролем за временем кровотечения. • Антисептическую обработку раны проводить с использованием гемостатических средств (препараты тромбина, фибриновый клей); • осуществлять обязательное стоматологическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде; • после проведения травматических стоматологических вмешательств осуществлять антибиотикопрофилактику (макролиды II поколения, пенициллины II поколения); • строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить.
Антикоагулянтная терапия Риск: • сильные послеоперационные кровотечения; • образование гематомы после хирургической операции с последующим ее инфицированием. Профилактика: • проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента; • непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей свертываемости крови; • если колебания основных показателей свертываемости крови находятся в допустимых пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции (удаление зубного камня, удаление зуба, вскрытие абсцесса). При этом необходима тщательная остановка кровотечения и антисептическая обработка раны; • более сложные стоматологические манипуляции (осложненное удаление зуба, обширные оперативные вмешательства) следует выполнять после коррекции показателей свертывания крови; • рекомендовать пациенту более частое профилактическое посещение врача стоматолога с целью раннего выявления патологических изменений в полости рта; • строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить; • исключить лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, макролиды и цефалоспорины).
Гематологические заболевания Риск: • при всех гематологических заболеваниях процесс свертывания крови может быть нарушен (снижение количества тромбоцитов и/или нарушение функции тромбоцитов); • при лейкопениях и агранулоцитозе — снижение иммунобиологической реактивности организма. Профилактика: • проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента; • добиваться тщательной остановки кровотечения с антисептической обработкой раны; • проводить антибиотикопрофилактику (макролиды II поколения, пенициллины II поколения); • избегать назначения препаратов, угнетающих гемопоэз (левомицетин, сульфаниламидные препараты, бутадион, амидопирин).
Эпилепсия (судорожный синдром) Эпилептический припадок, сопровождающийся вегетативными симптомами (мидриаз, покраснение или побледнение лица, тахикардия), утратой сознания, в ряде случаев судорогами клонико тонического характера. Может инициироваться внешними стрессорными раздражителями (шум, свет, боль, ограничение подвижности, повышенные физические нагрузки) и другими факторами. Припадок обычно завершается эпилептической комой, но может наблюдаться и эпилептическое возбуждение с сумеречным помрачением сознания. По окончании приступа при наступлении сна больного не будить до самостоятельного восстановления сознания. Риск: • инициация эпилептического припадка стрессовой ситуацией в ходе стоматологического вмешательства или даже стоматологического осмотра; • усиление судорожной готовности при использовании местных анестетиков.
Эпилепсия (судорожный синдром) Профилактика: — выяснить наличие у пациента судорожных припадков в анамнезе (при нестабильном состоянии больного проводить лечение только после консультации с его лечащим врачом); — рекомендовать больному достаточный сон накануне стоматологического вмешательства; — при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); — обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости — увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); — перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда); — стоматологическое вмешательство должно быть щадящим, обезболивание полным. Рекомендуется использование высокоэффективных местно обезболивающих препаратов группы артикаина (ультракаин Д С, ультракаин Д С форте, септанест). — при наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство (по показаниям) проводить в период наименьшей плотности приступов в условиях многопрофильной больницы с участием анестезиолога реаниматолога, невропатолога, стоматолога.
Глаукома Хроническое заболевание глаз с постоянным или периодическим повышением ВГД, атрофией зрительного нерва и изменением поля зрения Риск: • Катехоламины, расширяя зрачок, могут инициировать развитие острого приступа глаукомы
ГЛАУКОМА Профилактика: • Рекомендуется использовать: 3% р-р мепивакаина и 4% р-р прилокаина, не содержащие катехоламинов • 2% р-р мепивакаина с вазопрессином или фелипрессином • Для премедикации не использовать атропин и др. Мхолиноблокаторы
Инсулинозависимый группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия
Риск: • стресс и боль повышение секреции катехоламинов + использование адреналина в составе МА диабетическая кома • гипогликемия, вызванная приемом сниженного количества углеводов во время инсулинотерапии; • замедленный процесс заживления ран и развитие местной инфекции как результат ангиопатии и снижения фагоцитарной активности гранулоцитов; • дополнительный риск развития сопутствующих заболеваний.
Сахарный диабет Профилактика: • при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); • рекомендовать прием обычно используемых антидиабетических препаратов в день лечения; • рекомендовать пациенту поесть перед стоматологическим приемом; • стоматологические вмешательства проводить утром, через 1– 2 часа после принятия пациентом пищи и введения инсулина. Желательно назначить инсулин и после операции с целью профилактики гипергликемии; • рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин; • после проведения стоматологических операций осуществлять антибиотикопрофилактику инфекций (макролиды II поколения, пенициллины II поколения).
Риск: • Стресс, боль повышение секреции катехоламинов + использование адреналина в составе МА усиление симптомов
Тиреотоксикоз Профилактика: • обязательная премедикация транквилизаторами бензодиазепинового ряда; • при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания); • рекомендовать прием обычно используемых лекарственных препаратов в день лечения (возможно увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента); • необходимо с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин.
Вирусный гепатит воспаление ткани печени, вызываемое вирусами Риск При резко выраженных нарушениях функциональной деятельности печени могут возникнуть проблемы со свертываемостью крови. Профилактика: • применять все средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, очки); • перед проведением стоматологического хирургического вмешательства проверить коагуляционную функцию у пациента. При снижении свертываемости крови профилактику проводить по правилам, изложенным в разделе 5. 1; • проводить специальную обработку инструментов после стоматологического вмешательства (стерилизация, а не дезинфекция), рекомендуется использование одноразового инструментария.
СПИД Риск: • повышенная предрасположенность к кровотечению при тромбоцитопении; • риск локального инфицирования ран после стоматологических хирургических вмешательств. Профилактика: • применять все средства индивидуальной зашиты (перчатки, маска, очки); • осуществить антибиотикопрофилактику перед проведением стоматологического хирургического вмешательства (макролиды II поколения, пенициллины II поколения); • перед выполнением стоматологических хирургических операций определить уровень тромбоцитов в крови пациента (при количестве тромбоцитов менее 100 000 в 1 мл хирургические операции проводить только в условиях стационара).
Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность) Риск: • нарушение экскреции лекарственных препаратов почками; • послеоперационное тромбоцитов; кровотечение • риск перелома челюсти при удалении зуба (почечная остеопатия); • повышенная опасность инфекции; • обезболивание должно быть адекватным. Выбор препарата зависит от объема и травматичности вмешательства. из за нарушения агрегации
Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность) Профилактика: • снизить дозу принимаемых пациентом лекарственных препаратов, экскретируемых почками; • при возникновении острой почечной недостаточности стоматологические вмешательства проводить только после консультации с лечащим врачом пациента; • плановые стоматологические вмешательства проводить в дни, свободные от диализа; • следить за содержанием калия в сыворотке крови (при высоком его уровне возникает опасность нарушений сердечного ритма); • провести адекватное обезболивание и при необходимости использовать успокаивающие средства. Выбор препарата для местной анестезии и премедикации зависит от объема вмешательства и вида анестезии.
Заболевания печени Риск: • нарушение метаболизма лекарственных препаратов с проявлениями их токсического действия; • послеоперационное кровотечение как следствие нарушения свертываемости крови. Профилактика: • при тяжелых заболеваниях печени проводить стоматологическое хирургическое вмешательство только после консультации с лечащим врачом пациента; • не назначать пациенту лекарственных препаратов с токсическим действием на печень; • при необходимости снизить дозу лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени(МА прокаинового ряда) • выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности планируемого вмешательства. Рекомендуются препараты артикаинового ряда (ультракаин Д С, септанест), так как они обладают быстрым метаболизмом, высоким процентом связывания с белками плазмы и малым риском кумуляции.
Злокачественные новообразования Риск: • при специфической терапии — подавление иммунной системы, повышенный риск развития локальной инфекции раневых участков после стоматологического хирургического вмешатель ства; • после радиационного воздействия на челюсть, шею и лицевую область опасность развития лучевого некроза кости, снижение процессов заживления раневых поверхностей; • опасность кровотечения после химиотерапии из за развития тромбоцитопении; • выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности вмешательства.
Злокачественные новообразования Профилактика: • стоматологическое хирургическое вмешательство у пациентов, проходящих курс химиотерапии, проводить только после консультации с лечащим врачом больного; • после радиационного воздействия на челюсть, шею и лицевую область проводить стоматологическую хирургическую операцию только с профилактическим назначением антибиотиков (макролиды II поколения, пенициллины II поколения); • выбор препарата для местной анестезии зависит от объема вмешательства и вида применяемого обезболивания. У больных, которые постоянно применяют наркотические анальгетики, может возникнуть необходимость увеличения дозировки местных анестетиков.
Остеопороз Риск: • Повышенная опасность возникновения трещины или перелома челюсти, особенно при удалении моляров нижней челюсти. Профилактика: • тщательная ревизия костной ткани челюстей (по данным рентгенологического обследования); • осторожное удаление зуба при строгом соблюдении этапности и техники операции. Сначала отделить ткани вокруг зуба гладилкой, а затем осторожно удалить зуб.
Беременные Риск: • Опасность выкидыша, особенно в первом триместре • Начиная с 5 месяца, опасность венокавокомпрессии при супинальном положении пациентки на спине • Нанесение вреда плоду рентгеновским облучением и применяемыми ЛС • Опасность поступления ЛС младенцу с молоком матери
Беременные • В период беременности выполнять только те стоматологические вмешательства, которые нельзя отложить на поздние сроки • Плановые стоматологические вмешательства лучше проводить во II триместре беременности • Осуществлять консультацию с акушером гинекологом для выяснения акушерской и экстрагенитальной патологии • Сократить время ожидания приема и стоматологической манипуляции • С осторожностью использовать катехоламины • Использовать препараты артикаинового ряда с содержанием в них адреналина 1: 200000 и ниже (Ульракаин DS, Septonest) • Прибегать к рентгеновскому исследованию только в случае крайней необходимости • Начиная с 5 месяца, проводить лечение только в положении сидя( риск венокавокомпрессии)
Беременные — при возможности проводить стоматологическое лечение во второй половине дня (из за утренней тошноты беременных). Назначать лекарственные препараты лишь в случае крайней необходимости (особенно в первые три месяца беременности), консультируясь с лечащим врачом пациентки. В случае необходимости применять только те лекарственные препараты, которые считаются малотоксичными и плохо проникают через плацентарный барьер (например, артикаин, пенициллины, цефалоспорины, парацетамол). В период беременности и грудного вскармливания особенно противопоказано назначение следующих препаратов: клиндамицина, фенацетина и прилокаина (образование метгемоглобина), тетрациклинов (отложение в костях и в зубах), левомицетина (угнетение костномозгового кроветворения), антибиотиков группы аминогликозидов (ототоксическое действие), ацетилсалициловой кислоты (риск кровотечения, возможно тератогенное действие), вазопрессина и октапрессина (усиление сокращения матки), фенилбутазона (повышает содержание билирубина в крови), макролидов в период грудного вскармливания (нанесение вреда печени ребенка).
ВЫВОДЫ • Провести тщательный, педантичный сбор анамнеза, выявить возможные факторы риска и занести их в историю болезни пациента. • При наличии общих заболеваний в анамнезе пациента определить тактику предполагаемого стоматологического лечения с учетом возможных осложнений. • В случае необходимости провести дополнительные обследования (например, биохимические исследования крови, время кровотечения и т. д. ) или консультацию с лечащим врачом пациента. При подозрении на наличие аллергии запросить заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов. • При наличии в анамнезе сопутствующей патологии предупредить пациента о том, что следует принимать обычно используемые лекарственные препараты в день посещения врача-стоматолога. • При необходимости ввести в состав средств медикаментозной подготовки препараты, корригирующие функции, нарушенные сопутствующим заболеванием.
ВЫВОДЫ • Установить возможный риск от стоматологического лечения. • При выборе средств для премедикации и местного обезболивания необходимо учитывать психоэмоциональное и соматическое состояние пациента, а также объем, травматичность и продолжительность планируемого вмешательства. • Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, шум, яркий свет). • Перед проведением анестезии выяснить, какие лекарственные препараты принимает в настоящее время пациент и не было ли у него в прошлом аллергических реакций на лекарственные средства, планируемые к применению. После проведенного лечения пациентам с факторами риска в анамнезе дать соответствующие рекомендации с учетом сопутствующей патологии. • Особенно осторожно проводить стоматологические вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста, когда снижаются компенсаторные возможности организма и повышается опасность развития осложнений. При применении премедикации, после завершения стоматологических вмешательств необходимо оценить адекватность пациента, проверив устойчивость в позе Ромберга, провести пальценосовую пробу, отметить отсутствие атаксии (шатающейся походки). Желательно таких больных отпускать с сопровождающим
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Выбор обезболивания и подготовка к оперативному вмешательству при
Обезболивание.pptx