Выбор метода экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации у больных с распространенным перитонитом ГКБ № 5 Нижний Новгород

Актуальность проблемы • «…Несмотря на прогресс методов лечения и использование новых лекарственных препаратов, летальность при разлитом перитоните в России колеблется от 19% до 62%» • Основная причина высокой летальности состоит в развитии полиорганной недостаточности, в формировании которой основная роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции.

Основные компоненты интенсивной терапии распространенного перитонита • • • Стабилизация витальных функций Антибактериальная терапия Сбалансированная инфузионная терапия Экстракорпоральная детоксикация Нутритивная поддержка Нормализация функций кишечника Противоязвенная терапия Иммунокоррекция Анальгезия

Экстракорпоральная гемокоррекция

Диализно-фильтрационные методы SНепрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) SНепрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) SВысокообъёмная непрерывная венозная гемофильтрация (HV - CVVH) SНепрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) SИзолированная медленная ультрафильтрация (SCUF)

удаление до 70% ОЦП Плазмаферез Объемы плазмоэксфузии Низкообъемный – до 20% ОЦП Среднеобъемный – 20 -50% ОЦП Высокообъемный – 50 -70% ОЦП Плазмообмен – 70 -150% ОЦП Массивный плазмообмен – более 150% ОЦП

Недостатками плазмафереза, снижающими его ценность, являются следующие: • Отсутствие «очищающего» действия на гликокаликс эритроцитов; • Опасность инфицирования пациента инфекциями, переносимыми с кровью даже при самом строгом уровне контроля на станциях переливания крови; • Большой объем реинфузируемой плазмы от разных доноров, что может привести к антигенному конфликту; • Высокая стоимость манипуляции, т. к. возмещение больших объемов удаленной плазмы может быть выполнено только донорской плазмой.

Схема сочетанного применения мембранного плазмафереза и инфузии гипохлорита натрия Плазмозамещаю щий раствор ГХН Плазмофильтр Реинфузия эритроцитов Забор крови от пациента Удаляемая плазма

Характеристика групп больных С целью выбора оптимального метода эфферентной терапии (максимально • • • эффективного и минимально опасного для пациента) изучено 5 групп больных с распространенным перитонитом различной этиологии: 1 -я группа: больные с распространенным перитонитом, которым в комплекс интенсивной терапии включали гемосорбцию (n=19); 2 -я группа: больные с распространенным перитонитом, которым в комплекс интенсивной терапии включали инфузию ГХН (n=26); 3 -я группа: больные, в комплексе послеоперационной интенсивной терапии которым применяли плазмаферез (n=29); 4 -я группа: в послеоперационном периоде применяли комбинированную методику: плазмаферез + инфузия гипохлорита натрия (n=31); 5 -я группа: (контроль): пациенты, которым по каким-либо причинам методы эфферентной терапии в послеоперационном периоде не применялись (n=25).

Методы исследования • С целью оценки нарушения функции органов естественной детоксикации и оценки детоксицирующего эффекта методов эфферентной терапии изучена динамика содержания ВНСММ в трех жидкостных средах: в плазме крови, на поверхности эритроцитов, в моче; ЛИИ; содержание мочевины, креатинина, билирубина в плазме крови • С целью оценки экскреторной функции почек рассчитывался также коэффициент степени эндогенной интоксикации • Для оценки газотранспортной функции крови, адекватности легочного и тканевого газообмена изучались следующие показатели: Pa. O 2, Pa. CO 2, Pv. O 2, Sa. O 2, Sv. O 2, Ca. O 2, Cv. O 2, Av. DO 2, KЭO 2 • Интегральная тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале SAPS • Всем пациентам проводилась динамическая оценка тяжести органной дисфункции по шкале SOFA • Все показатели изучены на 3 -х этапах: 1 сутки, исходное состояние после операции; 3 -и сутки и 5 -е сутки после операции

Динамика уровня ВНСММ плазмы ВНСММ плазма 40. 00 35. 00 30. 00 25. 00 35. 34 31. 66 30. 73 25. 06 24. 28 31. 84 30. 63 24. 85 21. 67 19. 71 20. 00 30. 93 27. 69 25. 49 22. 25 18. 60 15. 00 10. 00 5. 00 0. 00 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Динамика уровня ВНСММ на эритроцитах ВНСММ эритроциты 60. 00 51. 85 50. 00 50. 47 44. 93 41. 09 40. 00 50. 20 49. 50 45. 20 50. 99 38. 61 35. 90 51. 98 50. 91 44. 49 36. 79 33. 90 30. 00 20. 00 10. 00 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Динамика уровня ВНСММ в моче ВНСММ моча 60. 00 50. 00 40. 00 52. 34 42. 85 38. 61 33. 91 42. 81 35. 35 52. 57 51. 62 46. 13 42. 82 34. 28 32. 36 39. 27 37. 53 32. 09 30. 00 20. 00 10. 00 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Динамика Pa. O 2 89. 00 84. 00 79. 42 77. 79 74. 00 84. 84 84. 69 83. 58 78. 19 78. 77 81, 38 82. 06 79. 16 76. 90 83. 56 80. 76 76. 28 71. 31 69. 00 64. 00 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Динамика p. O 2/Fi. O 2 400. 00 350. 00 300. 00 250. 00 200. 00 150. 00 304. 72 СОПЛ 229. 27 205. 15 338. 15 327. 76 284. 46 211. 61 198. 09 268. 71 216. 10 299. 90 281. 49 214. 97 212. 25 208. 37 ОРДС 100. 00 50. 00 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Динамика оценка состояния больных по шкале SAPS (1, 3, 5 -е сутки) SAPS 20 18 16 17. 89 17. 85 14. 53 14 16. 96 15. 80 14. 19 12. 42 12 18. 13 17. 10 10. 50 10 11. 10 9. 55 11. 65 12. 52 9. 58 8 6 4 2 0 ГС ГХН 1 сутки ПA 3 сутки ГХН+ПА 5 сутки Контроль

Особенности течения послеоперационного периода (продолжительность ИВЛ в часах) у больных исследуемых групп Контро ль 41. 32 ГХН+ПА 32. 81 ПA 34. 33 ГХН 49. 96 ГС 0. 00 44. 63 10. 00 20. 00 30. 00 40. 00 50. 00 60. 00

Объем эксфузии плазмы и плазмотрансфузии после сеанса у больных при проведении ПА+ГХН Эксфузия плазмы ПА Плазмо. Уровень трансфузия ОБ до сеанса Уровень ОБ после сеанса 1463± 88* 963± 81* 63, 6 ± 4, 3 59, 0 ± 3, 1 ПА + 1233± 107 ГХН 780± 60 60, 5 ± 1, 9 60, 0 ± 1, 1

Количество осложнений в ходе проведения процедур детоксикации Осложнения Группа № 2 Группа № 3 3 (11, 5%) 3 (17%) 4 (12, 9%) 4 (21%) 7 (27%) 2 (7, 7%) 1 (3%) Пирогенные реакции 7 (36, 8%) 3 (11, 5%) 3( 10%) 2(6, 5%) Геморрагические 3 (15, 8%) 6 (23, 1%) 4 (13, 8%) 4(12, 9%) 3 (15, 8%) - 1 (3, 4%) 1 (3%) 23 19 13 12 Гемодинамические Группа № 1 6 (31, 6%) Группа № 4 нарушения Острая дыхательная недостаточность осложнения Тромбоз экстракорпорального контура Всего

Исходы заболевания по группам 21% 25 24% 19% 17% 20 16% 15 10 5 5 4 5 6 5 0 ГС ГХН ПА Абсол. ПА+ГХН % Контроль

Данная модификация имеет следующие преимущества: • усиление детоксицирующего эффекта стандартной манипуляции плазмафереза, что отчетливо видно по динамике маркеров эндогенной интоксикации в сравниваемых группах; • отсутствие осложнений со стороны дыхательной системы, что подтверждается исследованием газов крови до и после манипуляции у пациентов с ОРДС; • уменьшение объема эксфузируемой плазмы при комбинации методик без потери детоксицирующего эффекта, что позволяет по окончании сеанса возмещать удаленный объем меньшим количеством донорской плазмы, снижает риск плазмотрансфузии и экономические затраты стационара на проведение процедуры плазмафереза.

Эндотоксикоз, развивающийся у больных с распространенным перитонитом, приводящий к развитию ПОН, требует активной тактики интенсивной терапии, с подключением методов эфферентной терапии, а выбор метода экстракорпоральной стадией эндотоксикоза, противопоказаний у детоксикации наличием каждого определяется показаний конкретного больного и и материальной оснащенностью стационара. Вместе с тем, мы считаем, что наиболее доступным, эффективным и универсальным методом экстракорпоральной детоксикации является комбинация инфузией ГХН до плазмофильтра. плазмафереза с

Спасибо за внимание!