Вятское кардиологическое общество Профилактика Сердечно-сосудистых Катастроф Основное

Вятское кардиологическое общество Профилактика Сердечно-сосудистых Катастроф – Основное направление Современной Кардиологии Е. И. Тарловская Профессор кафедры Госпитальной терапии Кировской ГМА

Профилактика ССЗ в Клинической Практике объединенные рекомендации, 2007 • Европейская Ассоциация изучения СД • Международная Диабетическая Федерация Европы • Европейское Атеросклеротическое Общество • Европейское Общество Гипертонии • Европейское Общество Кардиологии • Европейское Общество Семейной медицины • Европейская инициатива по Инсульту • Европейская Ассоциация Сердечнососудистой Профилактики

Профилактика ССЗ – важнейшее направление современной кардиологии • ССЗ – основная причина преждевременных смертей в странах Европы. Это основная причина инвалидности и высоких расходов на здравоохранение • Атеросклероз – это заболевание, которое многие годы течет бессимптомно

Профилактика ССЗ – важнейшее направление современной кардиологии • Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникают внезапно, до того как медицинская помощь будет оказана • После сердечно-сосудистой катастрофы многие методы лечения уже невыполнимы или паллиативны

Профилактика ССЗ – важнейшее направление современной кардиологии • ССЗ зависят от образа жизни и изменяемых физиологических и биохимических ФР • Доказана значимость коррекции ФР для снижения заболеваемости и смертности от ССЗ, особенно у пациентов высокого риска

Ожидаемая Продолжительность Жизни Мужчин в РФ меньше чем в Европе min на 10 лет возраст Европа Россия HFA-DB, ЕРБ ВОЗ

Смертность мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний в разных странах Россия Источник: The Center for Global Health and Economic Development. A Race Against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York, NY: Trustees of Columbia University; 2004

Причины Смертности Населения России, 2005 г. (%) 56, 4 ИБС 20 ЦВБ 27 Внешние БОД Инф.

Численность постоянного населения Кировской области +2, 4 -16 -17, 9 -19, 6 -18, 1 тысяч человек Кировская область в цифрах: Краткий статистический сб. - Киров: Тер. орган Федеральной службы гос. статистики по Киров. обл. 2005 г.

АТЕРОСКЛЕРОЗ поражает все артериальное русло • Транзиторная ишемическая атака • Ишемический инсульт • Стенокардия (стабильная, нестабильная) • Инфаркт миокарда • Тромбоз мезентериальных сосудов • Синдром Ляриша • Стеноз почечных артерий • Перемежающаяся хромота, гангрена Внезапная смерть

Когда начинается атеросклероз? Частота коронарного атеросклероза (%) 100 85% 80 71% 60 37% 40 20 0 17% 13– 19 20– 29 30– 39 Возраст (годы) 40– 49 ≥ 50 Результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием наличия атеросклероза служило утолщение интимы ≥ 0. 05 мм. Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001; 103: 2705 -2710.

Атеросклероз – болезнь цивилизации Эра палеолита Собирательство и охота Курение – Уровень АД ниже Высокий уровень Физической активности Устойчивый генотип Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005 19 - век 21 - век Ожирение Животные жиры ¯ Растительная клетчатка Курение Сидячий образ жизни Восприимчивый генотип

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова Прогрессирование Утолщение стенки кнаружи обеспечивает сохранение просвета Нормальный сосуд Ишемический инсульт и ТНМК Разрыв бляшки/ трещина и тромб Инфаркт миокарда При тяжелом поражении развивается стеноз Стенокардия Нестабильная стенокардия Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987; 316: 1371 -1375.

Первым проявлением ИБС часто оказываются внезапная смерть или ИМ 62% Мужчины 45% Женщины 0 10 20 30 40 50 Больные, у которых развился ИМ (%) Murabito JM, et al. Circulation. 1993; 88: 2548 -2555. 60 70

Профилактика Сердечно. Сосудистых Катастроф Государственные структуры Общественные организации • Профилактика в популяции Практический врач • Профилактика в группе высокого риска SOS

Профилактика в популяции • А Борьба с курением • В Соблюдение диеты с ограничением Na. Cl и ХС • C Борьба со злоупотреблением алкоголем • D Повышение физической активности • E Снижение массы тела (поведенческая психотерапия) Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2003.

Популяционная стратегия профилактики инсультов и ИМ в США • 1972 г. - «Национальная образовательная программа по высокому кровяному давлению» • 1985 г. - «Национальная образовательная программа по холестерину»

Динамика летальности от ССЗ в США с 1972 по 1994 гг. - 60% - 46%

Европейский код здоровья 2007 0 Нет курению 3 Ходьба 3 км в день 5 Порций фруктов и овощей в день 140 АД < 140 мм рт. ст. 5 Общий ХС < 5 ммольл 3 ХС ЛПНП < 3 ммольл 0 Нет ожирению и диабету

Группа высокого риска • Установленная (очевидная ИБС) • Другие клинические формы атеросклероза: - атеросклероз артерий ног - атеросклероз сонных и церебральных артерий • Ишемический инсульт в анамнезе • Рассчитанный риск СС смерти ≥ 5% SCORE (ГБ с риском 3 -4, старше 40 лет) • СД 2 типа, СД 1 типа ассоциированный с МАУ • Метаболический синдром Х. • Резко повышенный уровень одного ФР: ХС≥ 8 ммольл, ХСЛПНП ≥ 6 ммольл, АД ≥ 180110 мм рт. ст.

Как выявить пациентов высокого риска? • С 20 лет до 40 лет - сердечно-сосудистый скрининг каждые 5 лет ( вне зависимости от пола) • Ежегодный сердечно-сосудистый скрининг: • Всем пациентам старше 40 лет • Более молодым лицам с ССЗ в семейном анамнезе • Впервые включаются все пациенты с СД Heart 2005; 91(Suppl V): v 1 -v 52.

Какие параметры оценивать? • Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ • Глюкоза • АД (<13080 мм рт. ст. ) • ЧСС = 60 ± 5 • Окружность талии ( <102 см у мужчин, <88 см у женщин)

Профилактика СС катастроф в группе лиц с высоким риском • А Гипотензивная терапия (достижение целевого АД) • В Антитромботическая терапия – пожизненная (антиагреганты, антикоагулянты) • С Гиполипидемическая терапия: статины (достижение целевого ХС) • Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2003.

Повышение стабильности бляшки Предупреждение тромбоза • • Снижение риска разрыва бляшки при повышении АД • Улучшение функции эндотелия • Снижение активности тромбоцитов • Противовоспалительный эффект • • • Г И П О Т Е Н З И В Н Ы Е

Клиническое значение предгипертонии САД - 120 -139 мм рт. ст. ДАД – 80 - 89 мм рт. ст. • Предгипертония повышает риск ИМ в 3 раза • При ↓ АД можно предотвратить 12 ИМ • American Heart Association. По материалам Cardiosite. ru

Лечение АГ в зависимости от группы риска. Рекомендации ESC 2007 ФР нет 120 -129 130 -139 140 -159 160 -179 180 и > 80 -84 85 -89 90 -99 100 -109 110 и > (1) Стиль (2) Стиль общ. Жизни (мес) Жизни (нед) (3) Стиль +ЛП 1 -2 3 и> ПОМ, СД МС АКС (1) Стиль жизни (2) Стиль жизни (4) Стиль Жизни+ЛП (1) Стиль Жизни (2) Стиль Жизни (нед) +ЛП (3) Стиль Жизни+ЛП (4) Стиль Жизни+ЛП (2) Стиль Жизни (нед) +ЛП (4) Стиль Жизни+ЛП (3) Стиль Жизни+ЛП (4) Стиль Жизни+ЛП

Целевой уровень АД • В общей группе <140/90 мм рт. ст. • АГ + СД или поражение почек <130/80 мм рт. ст. • Целевое АД при Pt-урии > 1 гл <12080 мм рт. ст. • Нижний уровень 110/70 мм рт. ст.

Как надо лечить АГ ? При АГ 1 -й степени (140 -159/90 -99 мм рт. ст. ) монотерапия При АГ 2 -3 степени (>159/90 мм рт. ст. ) комбинированная терапия n n n При сахарном диабете При тяжелом поражении органов – мишеней n. Выбираем пролонгированные препараты

Как надо лечить АГ ? АГ 1 степени – 1 препарат АГ 2 степени – 2 препарата АГ 3 степени – 3 препарата

Чем меньше таблеток, тем больше приверженность к терапии Приверженность к терапии, % 70 60 50 40 30 20 10 3 2 1 0 Количество таблеток Рациональность фиксированных комбинаций Gatley MS. J R Coll Gen Pract. 1996.

Антагонисты Са. Рекомендации ESC, 2007 Показания Противопоказания Дигидропиридиновые АГ пожилых, ИСАГ Тахиаритмии ГЛЖ ХСН Стенокардия Заболевания периферических артерий Атеросклероз артерий Беременность Верапамил, Дилтиазем Стенокардия АВБ II-III Атеросклероз сонных артерий ХСН СВТ

Блокаторы кальциевых каналов Препарат Доза мгсут Кратн. Нифедипин ретард АДАЛАТ СЛ ОСМО Адалат Коринфар Уно 40 -80 1 АГ, стенокардия (в сочетании с ББ), синдром Рейно Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, ХСН Амлодипин НОРВАСК 2, 5 -10 1 АГ, стенокардия АГ пожилых Противопоказания: аортальный стеноз, беременность Фелодипин ПЛЕНДИЛ 2, 5 -20 1 АГ, стенокардия Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность Показания

Блокаторы кальциевых каналов Препарат Доза мгсут Кратн. Лацидипин ЛАЦИПИЛ 2 -6 1 АГ Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность Дилтиазем замедл. осв. КАРДИЛ Дилтиазем Ланнахер 90180 1 АГ, стенокардия Верапамил ИЗОПТИН SR 240 Показания Противопоказания: СН, брадикардия, беременность 1 АГ, стенокардия, СВТ, ГКМП Противопоказания: СН, брадикардия, с-м ВПУ

ИАПФ. Рекомендации ESC, 2007 Показания Противопоказания ХСН Беременность ЛЖ дисфункция Гиперкалиемия ПИКС 2 -х сторонний стеноз ПА Недиабет. нефропатия Агионевротический отек Нефропатия при СД Протеинурия микроальбуминурия ГЛЖ Каротидный атеросклероз Фибрилляция предсердий Метаболический с-м

Ингибиторы АПФ Препарат Доза мгсут Кратн. * Квинаприл 10 -80 1 АГ, ХСН 3 -6 1 АГ 0, 5 -5 1 АГ, ХСН, вторичная профилактика после ИМ у больных с низкой ФВ Показания АККУПРО *Спираприл КВАДРОПРИЛ * Цилазаприл ИНХИБЕЙС Трандолаприл 1 -4 ГОПТЕН

КВАДРОПРИЛ Спираприл © Простая надежная круглосуточная защита от повышенного АД © не надо титровать дозу © прием один раз в сутки © выраженное антигипертензивное действие через 24 часа после приема последней дозы © сбалансированный двойной путь выведения © Лекарство «занятых» больных © Безопасность, сравнимая с плацебо

Ингибиторы АПФ Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Эналаприл РЕНИТЕК 5 -20 2 АГ, ХСН, профилактика СН и ИБС при ДЛЖ Лизиноприл 5 -40 1 -2 АГ, ХСН, ИМ (с первых 24 ч у гемодинамически стабильных больных), диабетическая нефропатия Фозиноприл МОНОПРИЛ 10 -40 1 -2 АГ, ХСН Моэксиприл МОЭКС 7, 515 АГ 1

Ингибиторы АПФ Препарат Доза мгсут Периндоприл ПРЕСТАРИУМ 2 -8 Кратн. 1 Показания АГ, ХСН, для предотвращения неблагоприятных исходов при стабильной ИБС, без ХСН, с индапамидом для 2 -й профилактики НМК Рамиприл ТРИТАЦЕ 1, 25 10 1 -2 АГ, ХСН, ИМ у б-х с СН, предупреждение смерти, ИМ, НМК у б-х высокого риска, без с-мов ХСН (≥ 55 лет с ИБС, НМК, периф. атеросклерозом или СД)

АРА. Рекомендации ESC, 2007 Показания Противопоказания ХСН Беременность Нефропатия при СД Гиперкалиемия ПИКС 2 -х сторонний стеноз ПА Протеинурия микроальбуминурия ГЛЖ Фибрилляция предсердий Метаболический с-м Непереносимость ИАПФ

Современная терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II Препарат Доза мгсут Кратность Особенности Кандесартан АТАКАНД 4 -16 1 АГ, ХСН +ИАПФ, АГ+СД Телмисартан МИКАРДИС 20 -80 1 Ирбесартан АПРОВЕЛЬ 150 -300 1 нефропатия СД 2 АГ Валсартан ДИОВАН 40 -160 1 АГ, ХСН, ОИМ, ПИКС, ХСН+ИАПФ Лозартан КОЗААР Эпросартан ТЕВЕТЕН 25 -100 1 600 1 нефропатия СД 2 АГ АГ АГ

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов n Ингибитор АПФ (ААII) + диуретик n Ингибитор АПФ (ААII) + антагонист кальция n Антагонист кальция (дигидропиридин. ) + ББ n Диуретик + АК

Лечение АГ при Метаболическом синдроме Х • Комбинированная терапия • Отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен (АКК) • Кардиопротективный и нефропротективный эффект (ИАПФ, АРА) • Целевое АД – 13080 мм рт. ст. • Антиагреганты и статины в комплексе с гипотензивными ЛС

Где они пациенты, которым показан мет. ФОРМИН (Глюкофаж)? Вокруг врача ! Инсулинорезистентность метаболический синдром = ПРЕ-ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИП

Лечение АГ при СД Рекомендации ESC 2007 • Комбинированная терапия • ИАПФ или БРА - основа гипотензивной терапии при СД • МАУ при нормальном повышенном АД – показание для обязательной гипотензивной терапии (ИАПФ или БРА) • Статины – стратегически важное направление лечения АГ при СД

АГ и дисфункция почек Рекомендации ESC 2007 • Для ↓ Pt-урии – БРА иили ИАПФ • ИАПФ и БРА – основная роль в профилактике нефросклероза • Комплексная терапия (↓АД, статины, антитромбоцитарные препараты) необходима при АГ с нефропатией (экстремально высокий СС риск)

Повышение стабильности бляшки Предупреждение тромбоза • • • Снижение активности тромбоцитов • • Антикоагуляция • Улучшение функции эндотелия • • Противовоспалительный эффект • • А Н Т И Т Р О М Б. Т Е Р.

Показания для антитромботической терапии • Установленная (очевидная ИБС) • Другие клинические формы атеросклероза: - атеросклероз артерий ног - атеросклероз сонных и церебральных артерий • Ишемический инсульт в анамнезе • Рассчитанный риск СС смерти ≥ 10% SCORE • СД 2 типа, СД 1 типа ассоциированный с МАУ • Высокий риск ТЭ (особенно ФП)

Показания к назначению аспирина больным АГ ·Больные АГ, если 10 -летний риск сердечнососудистой смерти 10% (SCORE) ·Больные АГ с предшествующими сердечнососудистыми осложнениями; · Больные АГ > 50 лет даже при умеренном повышении уровня креатинина крови (>115 мкмоль/л ) · üНазначение низких доз аспирина (1 мгкг) при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений и при условии адекватного контроля уровня АД (АД<160100)

Повышение стабильности бляшки Предупреждение тромбоза • Снижение числа клеток воспаления С • Увеличение числа мышечных клеток Т • Снижение липидов в ядре А • Улучшение функции эндотелия Т • Снижение активности тромбоцитов И • Антикоагуляция Н • Ы

Смертность от ИБС зависит от количества средств, отпущенных на статины 600 Частота смертей 500 на 100 000 населения 400 300 Деньги 200 в млн. Евро 100 0 Франция Германия Великобритания Данные с августа 1998 по август 1999 Brady A. J. //Eur. Heart J. 2000. – VOL. 2, suppl D. - P. D 4 -D 6

СТАТИНЫ: рекомендации ВНОК, 2005 (увеличивают продолжительность жизни) • Всем больным высокого риска при отсутствии противопоказаний • Обязательно достигать целевой уровень липидов • Принимать на ночь • Контроль АСТ, АЛТ, МВ КФК, липидов 1 раз в 6 месяцев

Целевые уровни общего холестерина 2007 г. • Без ИБС и ФР 4, 5 ммоль/л 190 мг/дл • ИБС, диабет 4, 0 ммоль/л 150 мг/дл Инсульт, периферический атеросклероз

Целевые уровни ХС-ЛНП 2007 • Без ИБС • 0 -1 фактора риска <3, 0 ммоль/л 115 мг/дл • Без ИБС • Два или более факторов риска <2, 5 ммоль/л 115 мг/дл • ИБС • ее эквиваленты <2, 0 ммоль/л 100 мг/дл RUS 05 -135

Cовременная терапия статинами Препарат Доза мгсут Торговое название Симвастатин 20 -80 ЗОКОР, Зорстат Аторвастатин 10 -80 ЛИПРИМАР Розувастатин 5 -40 КРЕСТОР Флувастатин 80 мг ЛЕСКОЛ форте

В РФ 1 -е место по продажам занимают второстепеннные ЛС Россия Мировой рейтинг продаж ЛС Липримар (Аторвастатин) Нексиум (Эзомепразол)

РЕАЛЬНОЕ лечение больных высокого риска сердечно-сосудистых катастроф – наша основная задача