ВВЕДЕНИЕ В ВЕНЕРОЛОГИЮ Триумф Венеры (Франсуа Буше, Стокгольм, Национальный музей)
1. ИППП “If people would just learn to keep their pants on, we wouldn't have to waste our time …” Basil Donovan
«Классические» венерические болезни 1. Сифилис Treponema pallidum 2. Гонорея Neisseria (diplococcus) gonorrhoeae 3. Мягкий шанкр (шанкроид) Haemophilus ducreyi 4. Лимфогранулематоз венерический (лимфогранулема паховая) Chlamydia trachomatis 5. Гранулема венерическая (гранулема паховая, донованоз) Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
Звезда Венеры Вульва, влагалище с ту и Ко ин ил Кун Содомия Фе Анус, прямая кишка гус Пенис лля ция с л ни А Пальцы Постильон Рот и у нг
По классификации ВОЗ: болезни, передающиеся главным образом половым путём с преимущественным поражением половых органов 1. Урогенитальный хламидиоз Chlamydia trachomatis 2. Мочеполовой трихомоноз Trichomonas vaginalis 3. Урогенитальный кандидоз Candida albicans 4. Мочеполовой микоплазмоз Mycoplasma hominis 5. Генитальный герпес Herpes simplex virus 6. Папилломавирусная Papillomavirus hominis инфекция Molluscovirus hominis 7. Контагиозный моллюск 8. Урогенитальный шигеллез 9. Лобковый педикулез Shigella species Phthirus pubis Sarcoptes scabiei
Заболевания, которые могут иметь как половой, так и неполовой пути передачи СПИД Гепатит В Цитомегалия HIV Hepatitis B virus Cytomegalovirus hominis Амебиаз Entamoeba hystolytica Лямблиоз Lamblia (Giardia) intestinalis
ИППП отнесены к социально значимым и представляющим опасность для окружающих заболеваниям (Постановление Правительства РФ № 715 от 1 декабря Перечень заболеваний, подлежащих обязательной 2004 г. ) регистрации (Приказ МЗ РФ № 403 от 12. 08. 2003) форма 089/у-кв 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сифилис Гонорея Хламидиоз Трихомоноз Герпес урогенитальный Аногенитальные бородавки 7. Микроспория 8. Фавус 9. Трихофития 10. Микоз стоп 11. Чесотка
Заболеваемость (на 100 000 населения) и структура ИППП в РФ
Заболеваемость сифилисом в РФ и СПб (на 100 000 населения) n. Доэпидемический уровень заболеваемости (1988 -1989 годы) составил 4, 3 случаев на 100 000 населения; n. Начиная с 1998 года, заболеваемость плавно снижается на 15 -20% в
Распределение форм сифилиса 0, 6% 5, 9% 1, 4% Вторичный кожи и слизистых Первичный половых органов 36, 5% Скрытый ранний Скрытый поздний 35, 6% Скрытый неуточненный Нейросифилис 19, 6%
Заболеваемость гонореей в РФ и СПб (на 100 000 населения)
Надежность эпидемиологических данных? n Регистрация? n Самолечение! n Адекватность тест-систем? Тест-системы, производимые в РФ, не проходят принятое в мире тестирование для сравнения с международно-принятым «золотым стандартом» n n n Качество тестов разное даже в случае тестирования наборов от одного производителя (М. Домейка, 2007) В разных лабораториях пациенты нередко получают разный результат (М. Домейка, 2007) До 70 -100% врачей неправильно производят забор материала из цервикального канала (А. М. Савичева, 2007) Нет коллекций референс-штаммов микроорганизмов, которые д. б. использованы при тестировании тест-систем Нет учреждения, которое предоставляет необходимые контрольные образцы и оценивает качество проведения тестов, используя международные стандарты.
Подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» n n n 13 ноября 2001 года Правительство РФ утвердило Постановление № 790 «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 -2006 гг. )» 2007 - Постановление № 280 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007 -2011 гг. )» Создание систем мониторинга резистентности возбудителей ИППП к АМП; Контроль качества лабораторный исследований в специализированных ЛПУ; Стандартизация методов диагностики и лечения ИППП; Информационное обеспечение ДВ по учету заболеваемости ИППП;
2. Из истории венерологии
Первая эпидемия сифилиса «В своем легковерном походе на Италию французы приобрели Геную, Неаполь и сифилис. Потом они были отброшены и потеряли Неаполь и Геную, но сифилис остался при них» (Вольтер) 1494 -1495 Поход французского короля Charles VIII в Италию на Неаполь. Delicado: Ландскнехты предавались «неограниченному разврату» . 1496 Швейцария, Германия, Австрия, Венгрия и Польша 1497 1498 Англия, Дания, Бельгия, Голландия и Скандинавский полуостров 1499 1500 Россия 1499 г. великий князь Иоанн Васильевич поручил своему литовскому послу, боярскому сыну Мамонову, по дороге в Литву удостовериться в Вязьме о существовании С: «Не приезжал ли кто с тою болезнью, что болячки мечутся? а словет франчюжская и будто из Вильны ее привезли» . 1503 Северная Африка, Египет, Турция 1505 Весь юг и юго-восток Азии, Индия и Китай (Kuangtoungchuang - болезнь из Кантона) эпидемия в Киото, Япония ("To-saka", "Liu-kiu- saka") 1512
Итальянский врач Summarina: "Никакими словами и никаким пером нельзя изобразить страданий, причиняемых этой новой болезнью". n Roberic Diaz de Isla «Это тяжелое заболевание поражает и разрушает мясо, ломает и приводит к загниванию кости, рвет и уничтожает нервы» . n Albrecht Dürer, 1496 Darstellung eines Syphilitikers (Сифилитик) «Только бог может помочь ему»
Европейская теория возникновения сифилиса (Зудгоф, Форберг) «Сифилис, по-видимому, стар, как само человечество» (Вогралик Г. В. , 1915) Гиппократ - описал поражения гортани и кондилломатозные высыпания на половых органах (сифилитические поражения? ) Диоскорид, Гален, Цельс, Плутарх и Архиген - зависимость между заболеваниями носа и высыпаниями на половых органах Гиппократ, Гален, Цельс и. др - язвы половых органов, осложняющихся нагнаивающимися бубонами в паху Рохлин Д. Г. и Рубашева А. Е. (археологические раскопки в Забайкалье) – изменения в костя похожие на сифилитические Борзов М. А. (раскопках в Средней Азиио) - 30% ртутные смеси в сфероконических сосудах (лечение сифилиса? )
Африканская теория возникновения сифилиса (1961 г. T. Cockburg и в 1963 г. E. Hudson) ФРАМБЕЗИЯ БЕДЖЕЛЬ ВЕНЕРИЧЕСК ИЙ СИФИЛИС • Болезнь св. Иова, св. Семанта, св. Мейна, св. Мебиуса - они имели проявления похожие на сифилитические. • Святые участвовали в крестовых походах в Палестину, путь к которой проходил по северной части Африки, где они могли заболеть от местного населения, страдающего трепанематозами.
Американская теория возникновения сифилиса (Овиедо, 1525; Ivan Bloch “Uber der Ursprung der Syphilis”(1925); Montejo. Robledo, 19 век) Roberic Diaz de Isla (1462 - 1542) Матросы страдают неведомой дотоле в Европе болезнью и заразились они от местного населения (туземок) открытых ими островов (1493) В Испании эту новую болезнь назвали «Sarampion de las Indias» (индийская корь) 3. 08. 1492 Христофор Колумб отправился из города Палос в кругосветное путешествие. 6. 12. 1492 Прибыл на остров Hispaniola (Haiti) и оставался там 40 дней 16. 01. 1493 Отплыл обратно 14. 03. 1493 Вернулся в Палос, а в апреле прибыл в Историческая хронология событий по И. Блоху Барселону. (“Uber der Ursprung der Syphilis”, 1925)
Унитаристы и дуалисты, Разный взгляд на проблему John Hunter 1767 - инокуляция гноя от пациента с гонореей. ! Пациент страдал и сифилисом Заражение других реципиентов не удались (? ) 1787 Hunter умер от сифилис ССС (? ) несмотря на использование ртути 1787 Treatise on the Venereal Diseases Scottish 1793 Benjamin Bell Treatise on Gonorrhea Virulenta and Lues Venerea Эксперименты на себе и студентах медиках
Фр. Венеролог Philippe Ricord в 1831 -37 гг проделал 2 626 инокуляций отделяемого больных гонореей, мягким шанкром и сифилисом, заразив 1 400 человек. Ricord и A. Fournier описали • Поражение кожи, слизистых, внутренних органов • Связь с заболеванием спинной сухотки • Течение инфекции • Классификацию сифилиса Бассро в 1825 г - описал мягкий шанкр (sui generalis) 1835 - Вильям Уоллес предложил йод для лечения сифилиса 1858 - 1859 г Дюшен де Боло описал спинную сухотку 1858 - 1863 г Гетчинсон C. Boeck 1891 -1910 не стал лечить 2000 пациентов с сифилисом В 1955 T. Giestland опубликовал данные о 1147 из них • 40% нелеченных пациентов – поздние формы сифилиса (50% гуммы, 25% сифилис ССС или ЦНС); 30% - только положительные реакции; 30% - отсутствие клинических и серологических проявлений
Сифилидология в России n n n Первое письменное упоминание о сифилисе (“мечущая болячка”) в России относится к 1499 году. В царствование Ивана IV Грозного (1530– 1584 гг. ) - “польская”, “немецкая” и “французская” болезнь. В “Домострое”, написанном Сильвестром, перечисляются многие болезни, в том числе и “френчью”, как тогда называли сифилис. Придворный лекарь царя Алексея Михайловича Коллинэ так писал об этой болезни в России: “Прежде она здесь в течение тысячи лет не была известна, но проникнув однажды в такую страну, какова Русь, она, как барсук, врывается так глубоко, что не иначе прогонять ее можно, как копьем и огнем”. Первые венерологи в России ("чепучинные мастера") - Митрофан Матвеевич Петров и его братья Кирилл и Артемий, а также Григорий
Первые профилактические мероприятия n n n n 1711 г. Указу Петра І - женщины, ведущие распутный образ жизни, помещались в прядильный дом, а “винные бабы и девки отсылались в мануфактур-коллегии”. 1762 г Специальное указание Сената об устройстве бесплатных больниц для лечения сифилиса ("франц-венерии") в армии. В 1763 г. в Санкт-Петербурге была открыта “секретная” больница 1763 - Указ о высылке всех больных сифилисом женщин в Нерчинск. В 1800 г. Указ “…развратных женщин, какие есть и впредь оказываться будут в обеих столицах, батогами бить и отсылать прямона Иркутские фабрики”. В середине 18 -го века (1762? ) в Петербурге была открыт «Калининский дом для женщин, больных венерическими болезнями» В 1776 г в Петербурге вышла первая посвящённая сифилису книга С. А. Венчанского «Способы и наставления, по которым заражённые французской болезнью поселяне и прочие старанием своих помещиков и управителей сами собой вылечиваются и от оной болезни предохранить себя могут»
"И если будет написана история сифилиса в России, то это будет в значительной степени история научной и общественной деятельности Вениамина Михайловича Тарновского". (О. В. Петерсен) Работал в Калинкинской больнице с 1860 г (? ) n n Вениамин Михайлович Тарновский (1838 - 1907 г) основоположник отечественной сифилидологической школы, первый русский профессор кафедры сифилидологиив России. Благодаря его деятельности сифилидология была впервые выделена из хирургической клинике в самостоятельную дисциплину в 1871 г Организатор и создатель Российского общества дерматовенерологов (1885 г), первого в Европе.
Труды В. М. Тарновского n 1861 г "О лечении сифилиса вакцинацией по методу Ельцинского" n 1863 г "Распознавание венерических болезней у женщин и детей" n n n 1867 г "О лечении сифилиса подкожными впрыскиваниями по методу Левина" 1868 г "О некоторых формах сифилитических афазий" 1868 г по проекту Тарновского организовано общество "Суворовское училище для повивальных бабок"
3. СИФИЛИС n общее инфекционное заболевание, вызываемое Tr. pallidum, n передающееся преимущественно половым путем, n n протекающее с поражением всех органов и тканей и наиболее манифестными проявлениями на коже и слизистых. Характеризуется периодами активных проявлений, чередующихся с периодами латентности.
«Великий имитатор» (Sir William Osler)
Терминология: «Lues» , «Syphilis» n n В конце XV века – morbi novi et inauditi “Lues Venera” – «любовная чума» - 1575 году Амбруаз Паре § Поэма «Syphilis Sive Morbus Gallicus» итальянского ученого, врача, философа и поэта из Вероны Girolamo Fracastoro, изданной в Венеции в 1530 году.
Возбудитель сифилиса – Tr. pallidum порядок Spirochaetales, семейство Treponemataceae (Borrelia, Treponema, Leptospira) , род Treponema (T. pertenue – yaws; T. carateum - pinta; T. Cuniculi –сифилис кроликов), вид Treponema pallidum • 1905 год – протозоолог F. Shaudin и венеролог E. Hoffman обнаружили (в препаратах, окрашенных по Гимза) трепонему, которую назвали бледной спирохетой
Спиралевидная форма n n n 6 -18 завитков, длина 6 -15 мкм, ширина 0, 2 -0, 3 мкм Двигательная активность: n. Сгибательное (контрактильное) n. Маятникообразное (хлыстообразное) n. Штопорообразное n. Волнообразное n. Поступательное
Во внешней среде легко разрушается под воздействием внешних агентов: в кислой среде, под действием щелочи (мыло) в присутствии мышьяка, ртути, висмута при воздействии 50 -56ºC этилового спирта прогревание при 55ºC – гибнет в течение 15 мин
Сохраняется в жидкой среде при температуре 25 -37 ºС 3 -6 суток В консервированной крови инактивация в течение 5 дней. Низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы при температуре -18 С не теряет заразительность для кроликов в течение года в тканях трупа при его замораживании не теряет заразительность 2 -3 суток
Культуральные свойства n Облигатный паразит - практически не растет на искусственных питательных средах n Штамм Рейтера культивируемой Tr. refringes; n Штамм Nichols (патогенная), полученный из орхита кролика Модель для изучения - кролики Трепонема из орхита кролика Минимальная доза (патогенного штамма Nichols) n 1 трепонема при введении интратестикулярно
При неблагоприятных условиях Цисты (с момента начала инфекции и усиливается по мере нарастания длительности ) Форма выживания и размножения Оболочка цисты богата АГ - выявляются серологическими реакциями. n n L-формы (L-трансформация происходит у 3% больных (Н. С. Потекаев, С. Н. Потекаев, 2002) Форма выживания АГ образуются недостаточно или отсутствуют Реверсия L-форм ведет к клиническому или серологическому рецидиву.
Источник инфекции – больной заразными формами сифилиса Основные пути передачи возбудителя: 1. Половой. Наиболее заразны: n твердые шанкры, n мацерированные и эрозивные папулы вторичного периода с локализацией на гениталиях и слизистой полости рта. n Однако заражение может произойти и через неспецифические высыпания. Удельный вес не заразившихся лиц варьирует от 5, 7 до 49%.
2. Трансплацентарный 3. Трансфузионный. При переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии, включая инкубационный период. Для предотвращения трансфузионного сифилиса предпринимается комплекс мер: - единая информационная система, позволяющая избежать донорства лиц, перенесших сифилис; - карантинизация донорской крови в индивидуальных емкостях; превентивное лечение реципиентов по показаниям. 4. Бытовой (прямой и непрямой). 5. Пофессиональный
Патогенез n n n Проникновение через микротравмы. Миграция по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. Проникновение в кровоток и генерализованная диссеминация. Возрастание резистентности ограничивает распространение инфекции, но не обусловливает его полную элиминацию. Сформировавшееся равновесие нестабильно – исход варьирует от развития третичного сифилиса (с тяжелым поражением цнс) или элимиции м/о.
«Естественное течение» сифилитической инфекции Инкубационный Серонегативный; RW (-) Первичный Серопозитиный; RW (+) Свежий Вторичный Латентный Рецидивный Третичный Активный Латентный 3 -4 недели (1 мес. ) 3 -4 недели 6 -8 недель (2 мес. ) 1, 5 -2 года (свежий на 4 м мес; первый рецидив на 6 м мес. от инфицирования) Через 2 -50 лет от инфицирования
Течение приобретенного сифилиса (М. В. Милич, 1992) Инфицирование КЛАССИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЕ БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ Инкубационный п-д Первичный п-д Ранний скрытый сифилис Скрытый неведомый сифилис Поздний скрытый сифилис Поздний Нейровисцеросифили с Вторичный п-д Третичный п-д Самоизлечение
А 51 Ранний сифилис (до 2 х лет от момента инфицирования) А 51. 0 - Первичный сифилис половых органов А 51. 1 - Первичный сифилис анальной области А 51. 2 - Первичный сифилис других локализаций А 51. 3 – Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек; А 51. 4 - Другие формы вторичного сифилиса; А 51. 5 - Сифилис ранний скрытый; А 51. 6 - Ранний неуточненный сифилис. A 52 Поздний сифилис (более 2 х лет от момента инфицирования) A 52. 0 Сифилис сердечно-сосудистой системы A 52. 1 Нейросифилис с симптомами A 52. 2 Асимптомный нейросифилис A 52. 3 Нейросифилис неуточненный A 52. 7 Другие симптомы позднего сифилиса A 52. 8 Поздний сифилис скрытый A 52. 9 Поздний сифилис неуточненный A 53 Другие и неуточненные формы сифилиса A 53. 0 Скрытый сифилис, неуточненный ранний или поздний A 53. 9 Сифилис неуточненный
Естественное течение сифилиса
Инкубационный период сифилиса n n 3 -4 недели (может варьировать от 10 до 108 -190 дней) Укорочение: Суперинфекция и биполярное расположение первичной сифиломы n n - Удлинение: У пожилых и ослабленных При применении трепонемоцидных средств
Первичный период сифилиса А 51 Ранний сифилис А 51. 0 - Первичный сифилис половых органов А 51. 1 - Первичный сифилис анальной области А 51. 2 - Первичный сифилис других локализаций
Первичный период сифилиса Продолжительность 6 -8 недель (от 4 -5 недель до 9 -12 недель) Характеризуется комплексом проявлений • первичная сифилома (син. : первичный аффект, шанкр – от chancre - язва) и поражение лимфатической системы в виде • регионарного лимфаденита и ламфангиита, • а затем - полиаденита.
Классификация первичной сифиломы n Типичная – зрозивная, язвенная – гигантская, карликовая n Атипичная – амигдалит - индуративный отек - панариций - щелевидный n Единичная/множественная (биполярные шанкры и шанкры-отпечатки) n Генитальные/экстрагенитальные (парагенитальные) n Неосложненные/осложненные
Типичная первичная сифилома n Эволюция: пятно – папула – эрозия или язва n Форма - правильная – округлая или овальная n Величина 1 – 1, 5 см n Края сифиломы - ровные, покато (блюдцеобразно) спускающиеся, резко отграничены от окружающей кожи n Дно – гладкое, «полированное» , n Цвет – «свежего мяса» или «испорченного сала» n Отделяемое – скудное, серозное или серозно-кровянистое n В отделяемом присутствует Tr. pallidum n Консистенция дна – плотный инфильтрат в основании – эрозия выступает над окружающими тканями n Субъективно – безболезненная n Сопутствующий лимфаденит, лимфангит n Течение – «доброкачественное»
•
•
Регионарный лимфаденит (регионарный склераденит, сопутствующий бубон) n n n «Лимфаденит следует за шанкром, как тень» (F. Ricord) Результат гиперплазии лимфоидных клеток и нарастания стромы Билатеральный (обильные анастамозы лимфатических сосудов «открывают широкую дорогу во все стороны» , П. С. Григорьев) n Один крупный узел на фоне увеличения группы регионарных лимфатических узлов (до 2 -3 см) – плеяда F. Ricord n Плотный n Подвижный, не спаян с кожей и окружающими тканями n Безболезненный
Регионарный лимфаденит
Дифференциальный диагноз n Шанкриформная пиодермия – хроническая пиодермия, названная Э. Гоффманом в 1934 году шанкриформной • Плоскоклеточный рак • Пузырьковый лишай • Мягкий шанкр • Гранулема венерическая • Чесотка
Атипичная первичная сифилома n Амигдалит n Индуративный отек n Панариций n Щелевидный n Фольммана
Шанкры перианальной области и слизистой ануса Форма овальная или в виде ракетки, щелевидные Болезненность при ходьбе или дефекации Кровотечения Отсутствие пахового лимфаденита Сложность обнаружения трепонемы
Шанкры прямой кишки n n n Боли внизу живота Примесь крови и слизи в кале Слабость и потливость При колоноскопии розово-красные язвы 1, 5 -2 см с гладким дном, четкими границами, уплотнением Увеличение забрюшинных лимфатических узлов (УЗИ)
Шанкры в области рта
•
Шанкры миндалин - со времен А. Фурнье различают n n n Эрозивный Язвенный Ангиноподобный (шанкр-амигдалит)
Атипичная первичная сифилома: шанкр-амигдалит Поражение всей миндалины Недомогание, головная боль Резкое увеличение объема Региональный лимфаденит – Консистенция твердая шейный и/или подчелюстной – м. б. Окраска насыщенно красная болезненным Субъективно – дискомфорт, боль Гнусавость
Атипичная первичная сифилома: индуративный отек
Шанкры пальцев кистей Первые три пальца правой руки Ногтевые фаланги Шанкры – эрозивные или язвенные Регионарный лимфаденит – локтевые и подкрыльцовые лимфатические узлы
Атипичная первичная сифилома: панариций • Выделен Тейлором как panaritium like chancre • Распространяется на все ткани фаланги • – глубокая язва на утолщенной фаланге темно-красного цвета • Очертания язвы неправильные, дно изрыто с гнойным отделяемым, геморрагическими корками, некротическим распадом • Плотный инфильтрат пронизывает всю толщу тканей • Ноготь темнеет, становится хрупким с узурами • Боли постоянные, стреляющие или пульсирующие • Течение длительное - до 6 месяцев
Осложнения первичной сифиломы n n n Баланит Баланопостит Фимоз Парафимоз Гангренизация Фагеденизм Наблюдаются у мужчин Связаны со свторичным инфицированием фузоспириллезной (симбиоз палочек Плаута и спирохет Венсана) или другой флоры
Осложнения первичной сифиломы: баланит, баланопостит, фимоз •
Осложнения первичной сифиломы: парафимоз
Осложнения первичной сифиломы: Парафимоз с некрозом тканей •
Осложнения первичной сифиломы: гангренизация • Симбиоз палочек Плаута и спирохет Винсана n Крупные размеры n Глубокий язвенный дефект n Некроз n Гнойно-некротические корки или струп
Осложнения первичной сифиломы: Гангренизация - фагеденизм
Осложнения первичной сифиломы: Фагеденизм со спонтанной ампутацией тканей полового члена n. Некроз распространяется за пределы шанкра с поражением здоровых тканей n. Лихорадка, недомогание, слабость, бессонница и другие общие симптомы
Осложнения первичной сифиломы: Фагеденизм со спонтанной ампутацией тканей полового члена n. При спонтанной ампутации возможно кровотечение со смертельным исходом
Красный фагеденический шанкр А. Фурнье (1899) n. Струп не образуется n. Распад тканей по периферии, а не вглубь n. Язва обширная в короткие сроки, но поверхностная n. Окраска язвы ярко-красная
Системные симптомы «Сифилитическая продрома» n n n Возникают на 7 -8 неделе после заражения Достигают максимума в период септицемии – за 2 недели до высыпания вторичных сифилидов Большинство симптомов не имеют диагностической ценности – анемия, лихорадка, бессонница, утомляемость, снижение аппетита, мышечная слабость. !!!!! Специфические черты – головная боль и периоститы , артралгии Головная боль – четко выраженный ночной характер – менингеальные явления и периоститы черепа Периоститы большеберцовых и лучевых костей, ребер, грудины и лопаток – боли при пальпации, ночные боли
Скачать презентацию ВВЕДЕНИЕ В ВЕНЕРОЛОГИЮ Триумф Венеры Франсуа Буше Стокгольм
ИППП, Сифилис 1-2011 - леч фак.ppt