Введение в невропатологию Клинические проявления основных симптомов

Введение в невропатологию. Клинические проявления основных симптомов и синдромов. Основные методы обследования неврологических пациентов Преподаватель: Косова Е. В.

Невропатология (греч. neuron нерв, pathos болезнь, logos наука) раздел медицинской науки, изучающий болезни нервной системы Как самостоятельная клиническая дисциплина возникла в 1862 г. , когда было открыто отделение для больных с заболеваниями нервной системы в больнице Сальпетриер под Парижем. Отделением руководил выдающийся ученый и клиницист Жан Шарко (1835 – 1893). Жан Мартин Шарко

Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново Екатерининской больницы в Москве. Основателем московской неврологической школы считается профессор Императорского Московского университета Алексей Яковлевич Кожевников (1836 1902). Он является автором руководства "Нервные болезни и психиатрия". Представителями московской школы являются такие выдающиеся неврологи, как Г. И. Россолимо, В. А. Муратов, Л. С. Минор, Л. О. Даркшевич, М. С. Маргулис, Е. К. Сепп, А. М. Гринштейн, Н. И. Гращенков, Н. В. Коновалов, Н. К. Боголепов, Е. В. Шмидт и др. А. Я. Кожевников (1836 1902)

Петербургскую школу создал Владимир Михайлович Бехтерев (1857 1927). Он является одним из основателей отечественной психоневрологии. К петербургской школе относятся такие выдающиеся неврологи, как Л. В. Блюменау, М. П. Жуковский, М. П. Никитин и др. В. М. Бехтерев (1857 1927)

С 1884 г. нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов. До этого времени заболевания нервной системы входили в программу частной патологии и терапии. Были созданы клиники при кафедрах нервных и психических болезней на медицинских факультетах университетов в Казани, Киеве, Харькове, Одессе и других городах, где также велась большая научная, педагогическая и лечебная работа. Однако ведущими оставались московская и петербургская школы. Главным в научных исследованиях московской школы было клинико морфологическое направление, а петербургской — биолого физиологическое.

Задачи невропатологии: 1. Изучение причин заболеваний нервной системы (этиология). 2. Изучение механизмов развития болезней (патогенез). 3. Исследование симптомов поражения различных отделов центральной и периферической нервной системы (клиники). 5. Выяснение распространенности заболеваний нервной системы в различных климатических зонах (эпидемиология), а также среди людей разного возраста и различных профессий. 6. Разработка методов диагностики. 7. Разработка методов лечения. 8. Профилактика болезней нервной системы. 9. Организация специализированной медицинской помощи в зависимости от форм заболеваний, возрастных и профессиональных особенностей.

Нервная система Это система организма, объединяющая и регулирующая различные физиологические процессы в соответствии с меняющимися условиями внешней и внутренней среды. Функция нервной системы – восприятие, переработка, хранение , использование информации с целью максимального приспособления организма к окружающей среде.

Нервная система Центральная нервная система (ЦНС): головной и спинной мозг. Периферическая нервная система (ПНС): черепные нервы, задние и передние корешки спинного мозга, межпозвоночные спинальные ганглии, спинномозговые нервы и их сплетения, периферические нервы.

На гистологическом уровне нервная система представлена: Нервными клетками (нейронами); Нейроглией; Нервными волокнами; Соединительной тканью.

НЕЙРОН ОСНОВНАЯ СТРУКТУРНО ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нервный импульс распространяется всегда в одном направлении: по дендритам к телу клетки, по аксону от тела клетки (закон динамической поляризации Рамон и Кахаля).

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕЙРОНОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ ОТРОСТКОВ Униполярные нейроны Псевдоуниполярн ые нейроны Биполярные нейроны Мультиполярные нейроны

Классификация нейронов по выполняемой функции Чувствительные нейроны (афферентные) передают импульсы от органов чувств в спинной и головной мозг. Двигательные (эфферентные) передают импульсы от спинного и головного мозга к мышцам и внутренним органам. Вставочные нейроны - тела и отростки которых не выходят за пределы мозга.

Нейроглия клетки спутники нейронов В ЦНС нейроглия представлена астроцитами и олигодендроцитами. В ПНС шванновскими клетками сателлитами. Функции нейроглии: трофическая, опорная, защитная.

Проведение возбуждения между нервными клетками осуществляется при помощи межнейрональных контактов синапсов Синапс - это сложное структурное образование, состоящее из пресинаптической мембраны, постсинаптической мембраны, синаптической щели. Синаптические контакты могут быть между аксоном и дендритом (аксодендритические), аксоном и сомой клетки (аксосоматические), аксонами (аксональные), дендритами (дендродендритические), дендритами и сомой клетки. Синапсы могут быть электрическими и химическими.

Проведение возбуждения по нервному волокну Отростки нервных клеток, покрытые оболочками, называются нервными волокнами. По строению оболочек различают миелиновые и безмиелиновые нервные волокна. Скорость передачи импульса миелиновыми волокнами больше, чем безмиелиновыми. Тонкие волокна, бедные миелином, и безмиелиновые волокна проводят нервный импульс со скоростью 1— 2 м/с, тогда как толстые миелиновые — со скоростью 5— 120 м/с.

Гематоэнцефалический барьер физиологический механизм, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью, цереброспинальной жидкостью и центральной нервной системой и обеспечивающий постоянство внутренней среды головного и спинного мозга. Гематоэнцефалический барьер, осуществляя защитную функцию, препятствует проникновению в мозг некоторых чужеродных веществ, попадающих в кровь, и промежуточных продуктов обмена веществ, образующихся при некоторых патологических состояниях.

Спинной мозг Спинной мозг, medulla spinalis (греч. myelos), лежит в позвоночном канале и у взрослых представляет собой длинный (45 см у мужчин и 41 42 см у женщин), несколько сплюснутый спереди назад цилиндрический тяж, который вверху (краниально) непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу (каудально) оканчивается коническим заострением, conus medullaris, на уровне II поясничного позвонка. Спинной мозг на своем протяжении имеет два утолщения, соответствующих корешкам нервов верхней и нижней конечностей: верхнее из них называется шейным утолщением, intumescentia cervicalis, а нижнее пояснично крестцовым, intumescentia lumbosacralis.

Спинной мозг делится на две симметричные половины правую и левую; каждая из них в свою очередь имеет слабо выраженную продольную борозду, идущую по линии входа задних корешков (sulcus posterolateralis) и по линии выхода передних корешков (sulcus anterolateralis). Эти борозды делят каждую половину белого вещества спинного мозга на три продольных канатика: передний funiculus anterior, боковой funiculus lateralis и задний funiculus posterior. Задний канатик в шейном и верхнегрудном отделах делится еще промежуточной бороздкой, sulcus intermedius posterior, на два пучка: fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus. Передней и задней щелями мозг делится на левую и правую половины , которые соединяются белой и серой спайками. От передних рогов отходят двигательные корешки, от задних рогов чувствительные корешки. Оба корешка в пределах позвоночного канала соединяются между собой у спинномозгового узла и далее в составе спинномозгового нерва идут вместе. Кроме того в составе переднего корешка идут симпатические волокна, начинающиеся у боковых рогов СМ. Спинальные нервы образуют , сплетения, от которых отходят периферические нервы.

Внутреннее строение спинного мозга Спинной мозг состоит из серого вещества, содержащего нервные клетки, и белого вещества, слагающегося из миелиновых нервных волокон. Серое вещество, substantia grisea, заложено внутри спинного мозга и окружено со всех сторон белым веществом. Серое вещество образует две вертикальные колонны, помещенные в правой и левой половинах спинного мозга. В середине его заложен узкий центральный канал, canalis centralis, спинного мозга, проходящий во всю длину последнего и содержащий спинномозговую жидкость. Белое вещество, substantia alba, спинного мозга состоит из нервных отростков, которые составляют три системы нервных волокон: Короткие пучки ассоциативных волокон, соединяющих участки спинного мозга на различных уровнях (афферентные и вставочные нейроны). Длинные центростремительные (чувствительные, афферентные). Длинные центробежные (двигательные, эфферентные).

Задние канатики содержат волокна задних корешков спинномозговых нервов, слагающиеся в две системы: Медиально расположенный тонкий пучок, fasciculus gracilis. Латерально расположенный клиновидный пучок, fasciculus cuneatus. Пучки тонкий и клиновидный проводят от соответствующих частей тела к коре головного мозга сознательную проприоцептивную (мышечно суставное чувство) и кожную (чувство стереогноза узнавание предметов на ощупь) чувствительность, имеющую отношение к определению положения тела в пространстве, а также тактильную чувствительность.

Боковые канатики содержат следующие пучки: Восходящие. К заднему мозгу: tractus spinocerebellaris posterior, задний спинно мозжечковый путь, располагается в задней части бокового канатика по его периферии; tractus spinocerebellaris anterior, передний спинно мозжечковый путь, лежит вентральнее предыдущего. Оба спинно мозжечковых тракта проводят бессознательные проприоцептивные импульсы (бессознательная координация движений). К среднему мозгу: tractus spinotectalis, спинно покрыщечный путь, прилегает к медиальной стороне и передней части tractus spinocerebellaris anterior. К промежуточному мозгу: tractus spinothalamics lateralis прилегает с медиальной стороны к tractus spinocerebellaris anterior, тотчас позади tractus spinotectalis. Он проводит в дорсальной части тракта температурные раздражения, а в вентральной болевые; tractus spinothalamicus anteriror s. ventralis аналогичен предыдущему, но располагается кпереди от соименного латерального и является путем проведения импульсов осязания, прикосновения (тактильная чувствительность). По последним данным, этот тракт располагается в переднем канатике.

Боковые канатики содержат следующие пучки: Нисходящие. От коры большого мозга: латеральный корково спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) lateralis. Этот тракт является сознательным эфферентным двигательным путем. От среднего мозга: tractus rubrospinalis. Он является бессознательным эфферентным двигательным путем. От заднего мозга: tractus olivospinalis, лежит вентральнее tractus spinocerebellaris anterior, вблизи переднего канатика. Передние канатики содержат нисходящие пути. От коры головного мозга: передний корково спинномозговой (пирамидный) путь, tractus corticospinalis (pyramidalis) anterior, составляет с латеральным пирамидным пучком общую пирамидную систему.

Боковые канатики содержат следующие пучки: От среднего мозга: tractus tectospinalis, лежит медиальнее пирамидного пучка, ограничивая fissura mediana anterior. Благодаря ему осуществляются рефлекторные защитные движения при зрительных и слуховых раздражениях зрительно слуховой рефлекторный тракт. Ряд пучков идет к передним рогам спинного мозга от различных ядер продолговатого мозга, имеющих отношение к равновесию и координации движений, а именно: от ядер вестибулярного нерва tractus vestibulospinalis лежит на границе переднего и бокового канатиков; от formatio reticularis tractus reticulospinalis anterior, лежит в средней части переднего канатика; собственно пучки, fasciculi proprii, непосредственно прилегают к серому веществу и относятся к собственному аппарату спинного мозга.

Сегменты спинного мозга и спинномозговые нервы Сегмент — участок спинного мозга, содержащий передние и задние корешки. C – Шейные спинномозговые нервы (СI СVIII) Th – Грудные спинномозговые нервы (Тh. I Тh. XII) L – Поясничные спинномозговые нервы (LI LV) S – Крестцовые спинномозговые нервы (SI SV) Co – Копчиковые спинномозговые нервы (Со 1)

Головной мозг помещается в черепной коробке. Головной мозг также как и спинной покрыт тремя мозговыми оболочками : твёрдой, мягкой, паутинной. Вес мозга в среднем 1360 гр. Поверхность головного мозга выпуклая, основание уплощено, на основание выходят корешки черепно мозговых нервов. Мозжечок соединяется с полушариями мозга тремя парами ножек. К головному мозгу относят : промежуточный мозг ( зрительные бугры, подбугорье ), средний мозг ( четверохолмие и ножки мозга), задний мозг( мост и мозжечок).

Головной мозг состоит из двух полушарий , соединённых между собой мозолистым телом. В каждом полушарии выделяют : лобную, теменную, затылочную , височную доли.

Задний мозг Ствол мозга – ножки мозга, варолиев мост, продолговатый мозг это ствол мозга. Продолговатый мозг лежит на блюменбаховом скате и является продолжением спинного мозга. На передней поверхности его имеются возвышения оливы или пирамиды. На задней поверхности – продольная борозда и два задних канатика. Мост утолщение над продолговатым мозгом. Мост соединяется ножками с мозжечком и корой головного мозга. Мозжечок расположен под полушариями, покрыт отдельно твёрдой мозговой оболочкой в виде шатра – расположен над четвёртым желудочком. В мозжечке различают червь и два полушария. Мозжечок тремя парами ножек соединяется со всеми отделами ствола мозга.

Продолговатый мозг состоит из белого и серого вещества. Серое вещество представлено ядрами черепных нервов ЧН ( 9, 10, 11. 12 ). Белое вещество проводящие пути. В продолговатом мозге расположены центры дыхания, сердечной деятельности, безусловной пищеварительной деятельности, защитной деятельности ( кашель, чихание, рвота). Поражение именно этого отдела особенно опасно для жизни человека. Задний мозг ( мост и мозжечок). В задней части моста содержатся ядра ЧН ( 5, 6. 7. 8. ) Четвёртый желудочек является полостью продолговатого и заднего мозга, он сообщается с центральным каналом спинного мозга , с третьим желудочком и субарахноидальным пространством.

Мозжечок расположен в задней черепной ямке, отделяется от затылочных долей отростком твёрдой мозговой оболочки (намёт мозжечка). В мозжечке различают два полушария и червь. Кора мозжечка – это серое вещество. Серое вещество также представлено зубчатым, шаровидным, пробковидным ядрами и ядром шатра. Мозжечок тремя парами ножек соединяется со всеми отделами головного мозга.

Функции мозжечка Центральный орган регуляции равновесия в покое и при движении. Функции выполняет рефлекторно без участия сознания и воли: Регулирует координацию и синергию движений. Регулирует распределение нервного импульса по различным мышечным группам, причастным к определенному двигательному акту. Контролирует распределение мышечного тонуса, Контролирует строгую соразмерность движений, нужный размах и длительность движения.

СРЕДНИЙ МОЗГ Состоит из двух ножек и крыши. Ножки имеют основание и покрышки, на границе между ними находится чёрное ядро. В области среднего мозга располагаются красное ядро, ядра глазодвигательного нерва, блокового нерва. Красное ядро и чёрная субстанция относятся к экстрапирамидной нервной системе.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ МОЗГ Промежуточный мозг включает гипоталамус, и третий желудочек. В зрительном бугре находятся первичные зрительные и слуховые центры. Эпифиз присоединяется к зрительному бугру. Гипоталамус участвует в образовании дна третьего желудочка. К гипоталамусу относят : серый бугор, зрительный тракт, зрительный перекрёст, сосцевидное тело. В области промежуточного мозга расположены вегетативные центры, регулирующие все виды обмена веществ.

Центры гипоталамуса центр теплорегуляции центр голода и насыщения центр жажды и её удовлетворения центр регуляции полового поведения центр удовольствия центр неудовольствия центр регуляции цикла сон бодрствование

ПЕРЕДНИЙ МОЗГ Передний или большой мозг состоит из двух полушарий, соединяемых между собой мозолистым телом. В каждом полушарии различают четыре доли: лобную, теменную, височную, затылочную доли. На поверхности мозга чётко определяются доли и извилины. Самые крупные борозды роландова и сильвиева. Роландова борозда отграничивает лобную долю от теменной и затылочной. Височная доля отделена от лобной и теменной латеральной или сильвиевой бороздой.

В лобной доле выделяют : предцентральную извилину, верхнюю, среднюю и нижнюю извилины. Проекция туловища представлена в верхней лобной извилине, отсюда начинается основной двигательный путь. В лобной доле расположена зона Брока ( центр устной речи) Височная доля: здесь имеются верхняя, средняя и нижняя извилины. Височная доля представлена корковым концом анализаторов слуха, обоняния и вкуса. Теменная доля: представлена постцентральной извилиной. Здесь представлен корковый анализатор чувствительности ( болевой, температурной, осязание). Зона Вернике центр письменной речи находится на стыке височной, теменной, затылочной долей. В головном мозге различают парные боковые желудочки, третий, четвёртый желудочки , которые входят в единую систему ликворообращения.

Анализаторы Зрительный анализатор реагирует на световые раздражители. Свет попадает на сетчатку глаза, далее по зрительным нервам импульс идёт в четверохолмие и таламус и через внутреннюю капсулу достигает кору головного мозга. Слуховой анализатор. Чувствительным органом данного анализатора является улитка. Звуковые раздражители проходят по улитковой части вестибуло слухового нерва мост, четверохолмие, таламус и далее в кору верхней височной извилины. Обонятельный анализатор. Чувствительной областью являются рецепторы слизистой оболочки носа. Отростки этих клеток идут к обонятельной луковице, и далее по обонятельному тракту нервные волокна идут в височную долю, где находится центр обоняния. Вкусовой анализатор. Вкус воспринимается рецепторами языка. Раздражители трансформируются в нервный импульс, который направляется в область височной доли. Кожный анализатор, Посредством этого анализатора мы ощущаем прикосновения, боль, чувство давления. Нервный импульс поступает в спинномозговой ганглий, далее проводники болевого и температурного чувства достигают задних рогов спинного мозга, переходят на противоположную сторону и по боковым столбам достигают спинного мозга, далее уровня продолговатого мозга , моста, ножек мозга, таламуса и заканчиваются в постцентральной извилине. Проводники суставно мышечного чувства, чувства вибрации, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают в задний столб и по своей стороне поднимаются до продолговатого мозга, совершают перекрёст, на противоположной стороне присоединяются к проводникам болевой и температурной чувствительности.

Кровоснабжение мозга Сонные артерии формируют каротидный бассейн. Они берут своё начало в грудной полости: правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus), левая — от дуги аорты (лат. arсus aortae). Сонные артерии обеспечивают около 70 85 % притока крови к мозгу. Вертебро-базилярная система Позвоночные артерии формируют вертебро базилярный бассейн. Они кровоснабжают задние отделы мозга (продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга, и мозжечок). Позвоночные артерии берут своё начало в грудной полости, и проходят к головному мозгу в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. По разным данным, позвоночные артерии обеспечивают около 15 30 % притока крови к головному мозгу. В результате слияния позвоночные артерии образуют основную артерию (базилярная артерия, а. basilaris) — непарный сосуд, который располагается в базилярной борозде моста. Виллизиев круг Возле основания черепа магистральные артерии образуют вилизиев круг, от которого и отходят артерии, которые поставляют кровь в ткани головного мозга. В формировании Виллизиева круга участвуют следующие артерии: передняя мозговая артерия передняя соединительная артерия задняя мозговая артерия

Венозный отток Синусы твёрдой мозговой оболочки Венозные синусы головного мозга — венозные коллекторы, расположенные между листками твёрдой мозговой оболочки. Получают кровь из внутренних и наружных вен головного мозга. Ярёмные вены Яремные вены (лат. venae jugulares) — парные, располагаются на шее и отводят кровь от шеи и головы. Спинной мозг получает кровоснабжение от позвоночной артерии , глубокой шейной артерии, а также межрёберных артерий, поясничных и крестцовых артерий. Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение.

Вегетативная нервная система ВНС обеспечивает иннервацию внутренних органов. ВНС состоит из двух отделов: симпатического и парасимпатического. Симпатическая нервная система усиливает деятельность органов. Парасимпатическая нервная система тормозит работу органов. При преобладании симпатического отдела расширяются зрачки, определяется тахикардия, отмечается бледность кожных покровов, ослабевает деятельность желудочно кишечного тракта. Медиатор симпатической нервной системы норадреналин и адреналин. Преобладание парасимпатической нервной системы приводит организм к состоянию покоя. Зрачки суживаются, просвет дыхательных путей суживается, со стороны ССС отмечается брадикардия, усиливается перистальтика желудочно кишечного тракта, зрачки суживаются. Медиатор парасимпатической нервной системы – ацетилхолин. Центральный отдел вегетативной нервной системы включат вегетативные ядра, расположенные в спинном и головном мозге. Периферический отдел включает вегетативные ганглии и вегетативные нервные волокна. Вокруг органов и сосудов расположены вегетативные нервные сплетения. ЦНС осуществляет контроль за вегетативной нервной системой через продолговатый мозг и гипоталамус.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ Нарушение движений. Движения человека контролируются корой головного мозга, мозжечком , спинным мозгом, подкорковыми образованиями. Произвольные движения контролируются пирамидной нервной системой. Непроизвольные движения контролируются экстрапирамидной нервной системой и мозжечком. В зависимости от утраты объема и силы движений двигательные нарушения могут быть в виде парезов и в виде параличей. Парез – это частичная утрата движений. Паралич – полная утрата движений ( плегия). В зависимости от распространённости процесса двигательные нарушения могут быть: 1. Монопарезы или моноплегии страдает одна конечность. 2. Парапарезы или параплегии паражены две симметричные конечности (нижняя, верхняя параплегия или парапарез). 3. Гемипарезы или гемиплегии – поражение половины тела. 4. Тетрапарез или тетраплегия – нарушение движений во всех четырёх конечностях.

В зависимости от уровня поражения пирамидного пути различают периферический и центральный типы расстройства чувствительности При поражении центрального нейрона пирамидного пути развивается центральный или спастический парез или паралич. Для этого вида двигательных нарушений характерны следующие симптомы: повышение сухожильных рефлексов , повышение мышечного тонуса , наличие патологических рефлексов ( Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо и др. ) Гиперрефлексия, гипертония, пирамидные знаки –наиболее часто встречающиеся признаки спастических парезов , параличей. Кроме того к симптомам центральных двигательных нарушений относятся также клонусы , защитные рефлексы со стороны парализованных конечностей, синкинезии ( рефлекторные движения в больной конечности при движении здоровой конечности ). Двигательные нарушения по центральному типу связаны с наличием очага поражения в структурах ЦНС. Подобные нарушения возникают при черепно мозговых травмах, цереброваскулярной патологии, объёмных поражениях головного мозга.

При поражении периферического нейрона пирамидного пути развивается периферический или вялый парез , паралич. При патологии такого типа выявляются следующие клинические признаки : гипотония или атония , гипорефлексия или арефлексия, атрофия или гипотрофия. Кроме этих симптомов может отмечаться реакция перерождения мышц, фибриллярные или фасцикулярные подёргивания мышц. Вялый или периферический паралич развивается при поражении периферического нейрона пирамидного пути. Невриты длинных нервов, поражение передних рогов спинного мозга приводят к развитию двигательных нарушений такого типа.

Поражение мозжечка Расстройство походки Интенционное дрожание Расстройство речи Нистагм Мимопопадание Адиодохокинез, расстройство почерка Вестибулярные расстройства – головокружение, тошнота, рвота

Виды расстройства чувствительности 1. Боль чаще является следствием поражения периферических нервов, задних корешков спинного мозга, мозговых оболочек, зрительного бугра. Каузалгия боль жгучего характера, интенсивная , чаше возникает при поражении крупных нервных стволов. 2. Анестезия – утрата одного или всех видов чувствительности. 3. Гипестезия понижение чувствительности. 4. Гиперстезия чувствительности. 5. Дизестезия извращённое восприятие чувствительности. 6. Парастезии чувство ползания мурашек. 7. Гиперпатия после прекращения воздействия остаётся ещё ощущение раздражения.

Типы нарушения чувствительности Проводниковый нарушение чувствительности ниже уровня поражения. Периферический нарушение чувствительности по ходу нервного ствола. Сегментарный на туловище круговой характер чувствительных расстройств, продольный на конечностях.

Поражение черепных нервов Обонятельный нерв гипосмия или аносмия. Зрительный нерв амавроз, гемианопсия, при раздражении затылочной доли фотопсии. Глазодвигательный нерв –птоз, диплопия, расходящиеся косоглазие, мидриаз, экзофтальм. блоковой нерв сходящиеся косоглазие, диплопия при взгляде вниз , затруднение поворота глазного яблока кнаружи. Тройничный нерв боль по ходу ветвей нерва, болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва, чувствительные расстройства в зонах иннервации ветвей тройничного нерва Отводящий нерв нарушение отведения глазного яблока кнаружи. Лицевой нерв ассиметрия лица. Вестибуло слуховой нерв – гипакузия, анакузия, гиперакузия. Языкоглоточный нерв нарушение вкуса на задней трети языка , чувствительные расстройства слизистой глотки , дисфагия. Блуждающий нерв – вегетативный нерв. При одностороннем его поражении наблюдается свисание мягкого нёба, отклонение маленького язычка в сторону , осиплость голоса , дисфагия. При двухстороннем поражении афония, попёрхивание во время еды, вода выливается через нос. Отмечаются расстройства ССС , дыхательной системы. Добавочный нерв парез или паралич грудино ключично сосцевидной мышцы , трапециевидной мышцы. Подъязычный нерв. Поражение приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка с атрофией и истончением мышц, отклонением языка в сторону. Речь нарушена по типу дизартрии. ( каша во рту). При одновременном поражении 9, 10, 12 пар развивается бульбарный паралич с явлениями дисфонии, дизартрии, дисфагии.

Корковые нарушения речи 1. Моторная афазия больному трудно произносить слова. При данном варианте нарушения речи процесс локализуется в нижних отделах лобной доли ( зона Брока). Пациент понимает о наличии у него дефекта. 2. Сенсорная афазия – пациент не понимает свою и обращённую к нему речь ( словесная окрошка). Данная патология бывает при локализации очага в височной области – зона Вернике. 3. Амнестическая афазия –больной забывает названия предметов, при этом понимание обращённой к нему речи сохранено. 4. Аграфия нарушение письменной речи. 5. Алексия расстройство способности читать. 6. Агнозия расстройство узнавать предметы по их свойствам(зрительная, тактильная, обонятельная, вкусовая). 7. Деменция – приобретённое нарушение интеллекта ( процесс локализуется в лобной доле).

Вегетативные расстройства выражаются нарушением дыхания, функции желудочно кишечного тракта, нарушением терморегуляции, потливостью или сухостью кожи, нарушением сна , булимией или анорексией. Вегетативные расстройства могут протекать в форме кризов и приступов.

Тазовые расстройства В зависимости от локализации очага поражения различают периферический и центральный тип расстройства тазовых функций. Нарушение мочеиспускания может быть: периодическое или рефлекторное недержание мочи по мере наполнения мочевого пузыря, который опорожняется самопроизвольно. истинное недержание мочи моча выделяется по каплям. анурия – задержка мочи. ночное недержание мочи – энурез, бывает чаще у детей при преобладании парасимпатической нервной системы. Акт дефекации может нарушаться в виде позывов на дефекацию или задержки кала.

Общий осмотр неврологического больного Объём обследования тех или иных систем организма определяют в индивидуальном порядке в процессе сбора анамнеза, тем не менее существует обязательный стандартный оптимум неврологического обследования пациента. Объективное обследование начинают с общего осмотра и оценки сердечно сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, опорно двигательной системы.

ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА Неврологическое обследование проводят, последовательно оценивая состояние высших мозговых функций, черепных нервов (ЧН), двигательной функции (произвольные движения, координация, непроизвольные движения), чувствительность, менингеальный синдром, вегетативно трофические функции.

Исследование высших мозговых функций При сборе анамнеза оценивают настроение пациента, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на вопросы, его поведение, манеру одеваться. Если пациент быстро понимает суть вопросов, формулирует чёткие ответы, фокусирует внимание на обсуждаемой теме, не отвлекается на второстепенные моменты, то психическую деятельность такого пациента оценивают как нормальную и тестирования когнитивных функций не про водят. Вместе с тем если больной замедлен, с трудом подбирает слова, не вполне адекватен в своих суждениях и поведении, неряшлив в одежде, апатичен, безразличен или агрессивен, негативно относится к медицинскому осмотру, необходимо углублённое исследование когнитивных функций. Необходимо последовательно изучить состояние сознания, ориентацию, внимание, память, счёт, способность к обобщениям и абстрагированию, речь, праксис, гнозис.

Исследование черепных нервов 1. Для проверки обоняния выясняют, различает ли больной известные запахи кофе, табака, супа, ванили: просят его закрыть глаза и определить запах вещества, которое подносят поочерёдно к правой и левой ноздре (вторая ноздря должна быть зажата указательным пальцем руки). При сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента изменений зрения. Изменения остроты зрения(вдаль или вблизи) относятся к компетенции офтальмолога.

Исследование черепных нервов 3. III, IV, VI ПАРb. I: при сборе анамнеза выясняют, нет ли у пациента диплопии и, если она присутствует, как располагаются двоящиеся предметы по горизонтали (патология VI пары) , по вертикали (патология III пары) или при взгляде вниз (поражение IV пары). Исследуют движения глазных яблок, размер глазной щели и зрачков. 4. V ПАРА: ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ. Болевую, тактильную и температурную чувствительность последовательно проверяют в зонах иннервации всех трёх ветвей V пары с обеих сторон. Роговичный (корнеальный) рефлекс исследуют, используя клочок ваты или полоску газетной бумаги. Просят пациента смотреть на потолок и, не задевая ресниц, слегка при касаются ваткой к краю роговицы (не к склере) с нижненаружной стороны (не над зрачком!). VII ПАРА: ЛИЦЕВОЙ НЕРВ. Исследование функций лицевого нерва начинают с оценки симметричности лица пациента в покое и при спонтанной мимике. Особое внимание обращают на симметричность носогубных складок и глазных щелей. . Поочерёдно исследуют силу мимических мышц, предлагая пациенту наморщить лоб (m. frontalis) , крепко зажмурить глаза (m. orbicularis oculi) , надуть щёки (m. bисcinator) , улыбнуться, показать зубы (m. risorius и т. zygomaticus major) , сжать губы и не давать их разжать (m. orbicularis oris).

Исследование черепных нервов VIII ПАРА: ПРЕДДВЕРНО УЛИТКОВЫЙ НЕРВ. Наиболее точные данные о нарушении слуха получают при специальном инструментальном обследовании, однако обычный клинический осмотр также может дать важную для определения диагноза информацию. Вначале осматривают наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Ориентировочно оценивают слух в каждом ухе, выясняя, слышит ли пациент шёпотную речь, щелчки большим и средним пальцами на расстоянии 5 см от уха пациента. При жалобах на головокружение необходимо детально выяснить, какие ощущения испытывает пациент. IX И Х ПАРЫ. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ И БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВЫ. Обращают внимание на чёткость речи, тембр и звучность голоса. Мягкое нёбо осматривают, когда обследуемый произносит звуки "а а а" И "э э э". Оценивают, насколько полно, сильно и симметрично поднимается мягкое нёбо при фонации; не отклоняется ли в сторону язычок нёбной занавески. Деревянным шпателем или полоской (трубкой) бумаги осторожно прикасаются к слизистой оболочке мягкого нёба поочерёдно с двух сторон. Нормальный ответ заключается в подтягивании нёбной занавески вверх.

Исследование черепных нервов ХI ПАРА: ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ. Исследование функции добавочного нерва начинают с оценки очертаний, размеров и симметричности грудино ключично сосцевидной и трапециевидной мышц. обычно достаточно сопоставить правую и левую стороны. Оценивают силу этих мышц. XII ПАРА: ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ. Начинают с осмотра языка в полости рта и при его высовывании. Обращают внимание на наличие атрофии и фасцикуляций. Фасцикуляции червеобразные быстрые нерегулярные подёргивания мышцы. Атрофия языка проявляется уменьшением его объёма, наличием борозд и складок его слизистой оболочки.

Исследование произвольных движений Организация произвольных двигательных актов обеспечивается работой всего головного и спинного мозга при участии афферентных (чувствительных) систем, отвечающих за ввод информации, ассоциативных систем, осуществляющих анализ и синтез поступающей в мозг сенсорной информации, и эфферентных систем, передающих импульсы от головного мозга к мышцам и вегетативным образованиям. Тем не менее клиническая оценка двигательных функций предполагает прежде всего исследование системы нейромышечной регуляции. Двигательные функции нарушаются при поражении не только структур центральной нервной системы (ЦНС) (пирамидная и экстрапирамидная системы, мозжечок, мотонейроны ядер ЧН и передних рогов спинного мозга) , но и образований периферической нервной системы.

Непроизвольные патологические движения Непроизвольные насильственные движения, мешающие выполнению произвольных двигательных актов, обозначают термином "гиперкинезы". При наличии у пациента гиперкинезов необходимо оценить их ритмичность, стереотипность или непредсказуемость, выяснить, в каких позах они наиболее выражены, с какими другими неврологическими симптомами сочетаются. При сборе анамнеза у пациентов с непроизвольными движениями обязательно выясняют наличие гиперкинезов у других членов семьи, влияние алкоголя на интенсивность гиперкинеза (это имеет значение только в отношении тремора) , употреблявшиеся ранее или на момент осмотра лекарственные препараты.

Менингеальный синдром Менингеальные симптомы появляются при воспалении мозговых оболочек (менингиты), при их раздражении излившейся кровью (субарахноидальное кровоизлияние) , реже при экзогенной или эндогенной интоксикации и повышении внутричерепного давления (при опухолях головного мозга). К наиболее информативным менингеальным признакам относятся ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Все менингеальные симптомы исследуются в положении пациента лёжа на спине.

Дополнительные методы исследования СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ) ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (эхо. ЭГ) УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА.