Введение в инфекционные болезни у детей. Интегрированное ведение болезней детского возраста. Профессор Куттыкужанова Галия Габдуллаевна Кафедра детских инфекционных болезней Каз. НМУ
Есть ли проблемы в инфектологии?
Структура причин смерти согласно статистической классификации МКБ 10 -го пересмотра Неинфекционные болезни-59% Инфекционные болезни: -респираторные инфекции-25, 9% -паразитарные болезни Травмы-9% Прочие причины-6, 1%
Наиболее частые причины смертности от инфекционных болезней (ВОЗ) ВИЧ/СПИД – 26, 6% Диарейные болезни – 19, 2% Туберкулез – 15, 4% Детские вакциноуправляемые инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, столбняк) - 12, 7% Малярия – 10, 8%
В новом тысячелетии борьба с инфекционными болезнями становится актуальной медицинской проблемой и важной общественнополитической задачей, т. к. вспышки инфекционной заболеваемости могут быть реальной угрозой национальной безопасности
Эволюция инфекционных болезней: Если до 70 -х годов прошлого столетия доминировали бактериальные инфекции (дифтерия, скарлатина, брюшной тиф, коклюш), то в последние 2 -3 десятилетия доминируют вирусы; Детские инфекции – повзрослели ветряная оспа, краснуха); (корь,
Конец 20 века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире: 1. Возврат ранее «побежденных» инфекционных болезней (дифтерия, туберкулез, менингококковая инфекция, малярия и др. ) 2. Появление новых нозологических форм ( ВИЧинфекция, геморрагическая лихорадка Эбола, Марбурга, респираторный хламидиоз, болезнь Лайма, ротавирусный гастроэнтерит, иерсиниозы, легионеллез, энтерогемморагический эшерихиоз, Эпштейн-Барра-вирусная инфекция и др). 3. Получение неопровержимых доказательств роли инфекционных патогенов в этиопатогенезе многих «соматических» заболеваний. Установлено, что вся бронхолегочная патология связана с инфекционными агентами.
4. Внебольничные пневмонии у новорожденных и детей первых месяцев жизни, обусловленны УПФ( пневмококки), у детей старшего возраста микоплазмы, хламидии, пневмококки (В. К. Таточенко, 2000 г); 5. Есть данные об участии PC- вирусов, хламидий, микоплазм в формировании бронхолегочной астмы (Л. ПКузьменко и др. 1999 г); 6. Доказана роль вирусов в развитии гломерулонефритов, пиелонефритов и др. заболеваний почек (Т. Н. Игнатова 1998); 7. Вирусно-бактериологическая ассоциация (кишечная палочка + врожденные кокки А или В) у половины больных с острым или хроническим пиелонефритом. При гломерулонефрите часто герпесвирусная инфекция (В. В. Длин 1995 г)
Установлена роль Н. pylori в возникновении болезни желудка и 12 - перстной кишки. 8. 9. Доказана инфекционная природа (энтерогеморрагические эшерихии Н 157 : Н 7 и др. ) гемолитико-уремического синдрома (Гассера), тромбопеничес-кой пурпуры, геморрагического (ишемического) колита; 10. Установлено, что хроническая гастродуоденальная патология у детей связана с ротавирусными антигенами в фекалиях и энтероцитах. При затяжной диарее ротавирусный антиген обнаруживается в 21. 6 % случаев, при реактивных панкреатитах - в 37, 7 %, при дисахаридной недостаточности - 45, 4 %(В. Ф. Учайкин 2000 г) 11. Рак шейки матки, рецидивирующий радикулит, атония желчного пузыря, запор (ВПГ-2), неврит лицевого нерва, болезнь Альцгеймера, психические расстройства, синдром Стивенсона-Джонсона, Лайма (ВПГ-1), Гйене- Барре, ретинит (ЦМВ), лимфаденопатия, экзантема, (HHV-7), синдром хронической усталости, злокачественная лимфома, рассеяный склероз (HHV-6) обусловлены вирусами семейства герпеса.
12. До 90 % от числа умерших новорожденных составляет инфекционная патология. Доминируют ЦМВ, ЭВ, микст- инфекции. 13. До 80% бесплодия и угрозы прерывания беременности связаны с инфекционной патологией. 14. Бесконтрольное применение антибактериальных средств для лечения породило резистентные, видоизмененные формы микроорганизмов. То же самое произошло и с противовирусными препаратами, особенно в лечении парентеральных вирусных гепатитов, с противомикотическими лекарствами.
Неужели все так плохо ? u u
Глобальные достижения XX века Широкое внедрение антибактериальных препаратов в лечение инфекционных заболеваний. Массовая вакцинация инфекций. Этиологическая расшифровка многих инфекций, благодаря новым современным высокоэффективным лабораторным методам диагностики. против ряда
Инфекционная болезнь (от лат. слова infectio - заражение, загрязнение) Это группа болезней, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими … и характеризующихся заразительностью, наличием инкубационного периода, циклическим развитием клинических проявлений и формированием специфического иммунитета. Общие признаки для большинства инфекционных болезней: 1. Возможность передачи их от зараженного организма здоровому (при наличии соответствующих условий); 2. Способность к массовому (эпидемическому) распространению.
Инфекция или инфекционный процесс взаимодействие между микро- и макроорганизмом в условиях влияния внешней среды. Формы инфекционного процесса: 1. Инфекционная болезнь - возникает если в результате взаимодействия между макро- и микроорганизмом происходит нарушение функции макроорганизма с формированием морфологического субстрата болезни и появление клинических симптомов 2. Здоровое носительство - развивается если не формируется патологический субстрат, и не появляются клинические симптомы, а в крови отмечается нарастание титра специфических антител
3. Инаппарантная инфекция скрыто протекающий инфекционный процесс, когда отсутствуют клинические симптомы, но есть морфологические изменения и накопление специфических антител. Встречается при всех формах инфекционной болезни (ВГ, шигеллезы, сальмонеллезы, полиомиелит, дифтерия и др. ), играет важную роль в естественной иммунизации населения 4. Персистирующая инфекция (латентная) – длительно упорно протекающая инфекция. Относятся хронические инфекционные заболевания с доброкачественным течением, часто встречаются при ВГВ, герпетической инфекции, ЦМВИ, ЭВИ, АВИ и др. Формируется у детей с депрессивным состоянием клеточного и гуморального иммунитета
5. Медленная инфекция - постепенное развитие болезни в течение многих лет с прогрессированием , тяжелыми органными поражениями, и частым и неблагоприятным исходом (врожденная краснуха, подострый склерозирующий панэнцефалит, ХАГ с формированием цирроза печени ВИЧ- инфекция и др. ) 6. Аутоинфекция (эндогенная) – инфекция в результате активации сапрофитирующей симбиотной флоры. Чаще у детей с ослабленным фоном. 7. Экзогенная инфекция микроба в организм извне. 8. Суперинфекция – проникновение в организм микроба иного типа – проникновение
Проблемы в инфекционной патологии: Остается высоким уровень заболеваемости ветряной оспой, краснухой, менингококковой инфекцией, и высокая летальность от последней. Несмотря на вакцинацию мы не смогли в настоящее время покорить такие инфекции как корь, краснуху, паротитную инфекцию, не до конца полиомиелит. Проблемой является и угроза биотерроризма
Задачи ВОЗ 1. Ликвидация полиомиелита, столбняка новорожденных, кори. 2. Ликвидация дифтерии, коклюша, паротита. 3. Ведется работа по созданию новых вакцин против 35 нозологических форм. 4. В мире ведется работа по созданию 500 новых вакцин.
В детской инфекционной практике принято делить инфекционные болезни по типу, тяжести и течению (А. А. Колтыпин). u u u Тип – типичное и атипичное (бессимптомное, стертое, гипертоксическое) течение; Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая форма; Течение различают по характеру и длительности. По характеру течение может быть гладкое и негладкое (осложненное, с обострениями, рецидивами). По длительности течение может быть - острое (до 1 мес), подострое (до 3 мес), затяжное (до 4 -6 мес. ) и хроническое (свыше 6 мес).
Методы диагностики инфекционных болезней: u u u Клинические; 2. Эпидемиологические; 1. 3. Лабораторные методы (бактериоскопический, бактериологический, имунофлюоресцентный, серологические - реакция агглютинация (РА), реакция пассивной или непрямой гемагглютинации (РПГА или РНГА), реакция торможения гемагглютинации (PTГА), реакция иммунодиффузии, реакция связывания комплимента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), радиоиммунологический метод (РИА), цепная полимеразная реакция (ПЦР) 4. Морфологические методы; 5. Инструментальные методы исследования (ректороманоскопия, реогепатография и эхогепатография, ЭЭГ, лапороскопия, ЭКГ, рентгенологические, радиологические и др. )
Лечение Принципы лечения инфекционных больных: лечебное питание этиотропное лечение патогенетическая терапия Симптоматическое лечение
II часть Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ)
Почему появилась данная программа ? ---------------------------u К 70 годам прошлого столетия , за 20 с лишним лет смертность снизилась в 3 раза, но по статистике ВОЗ , проведенной в 1999 г из каждых 1000 живорожденных 100 детей умирают не дожив до 5 -ти лет. Из 10 детей 7 – умирают от пневмоний, диарейных заболеваний, кори, малярии и недостаточности
Стратегия ИВБДВ в Республике Казахстан u u Это стратегия широкого спектра, направленная на снижение детской заболеваемости и смертности. Включает: 1. мероприятия по профилактике заболеваний и снижению смертности от большинства наиболее распространенных детских заболеваний; 2. мероприятия, способствующие здоровью и развитию ребенка.
u u - В данной стратегии нет диагнозов заболевания, а есть категории, или классификации, которые определяют степень тяжести болезни. Основные проблемы ИВБДВ в РК: острые респираторные инфекции, диарейные заболевания, нарушение питания и анемия
Категории для оценки тяжести состояния при всех заболеваниях ( признаки опасности) СПРОСИТЕ: ОСМОТРИТЕ: u - Может ли ребенок пить или сосать грудь? Если ребенок u - Есть ли у ребенка рвота после летаргичен или без любой пищи или питья? сознания u - Были ли у ребенка судороги?
Острые респираторные инфекции (ОРИ) в программе ИВБДВ u u u ОРИ вызывают у детей ежегодно более 2 миллионов смертельных случаев. Наиболее важной задачей ведения больных с ОРИ является выявление и лечение пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии у детей грудного и раннего возраста установить трудно, поскольку трудно получить мокроту.
У ребенка с кашлем или затрудненным дыханием оценивается: Как долго у ребенка кашель или затрудненное дыхание u Учащенное дыхание (частота) u Втяжение грудной клетки u Стридор в покое u Астмоидное дыхание u
u u u ИВБДВ ставит цель научить врача концентрировать свое внимание на дыхании ребенка, а не на тяжести кашля или наличии температуры. Учащенное дыхание - чувствительный и специфичный индикатор пневмонии. Выявление этого признака помогает разделить детей с кашлем на две группы: с высокой и низкой вероятностью пневмонии. Важно, чтобы частота дыхания регистрировалась когда ребенок спокоен и не кричит. Вариабельность частоты дыхания особенно выражена в возрасте первых двух месяцев жизни. повышенная частота дыхания у детей этого возраста требует подтверждения вторым измерением через 10 минут.
u u С прогрессированием пневмонии эластичность легкого постепенно снижается и появляются втяжения грудной клетки (нижняя часть грудной клетки втягивается при производстве ребенком вдоха). Втяжение грудной клетки могут быть обусловлены и бронхиальной обструкцией, проявляющейся свистящим астмоидным дыханием, наблюдаемым при астме, бронхиолите, других респираторных инфекциях, а также стридором ( стеноз гортани или круп)
Критерии учащенного дыхания Если ребенок в возрасте: У ребенка учащенное дыхание, если вы насчитали: От 2 до 12 месяцев 50 или более дыханий в минуту От 12 месяцев до 5 лет 40 или более дыханий в минуту
Классификация детей с ОРИ по ИВБДВ: Дети с тяжелой пневмонией – антибактериаль ное лечение и немедленная госпитализация; Дети с пневмонией (нетяжелой) антибактериальное лечения на дому; Дети без пневмонии: - заболевания со свистящим дыханием; - бактериальные заболевания ВДП (острый средний отит, подозрение на стрептококковый фарингит); - хронический кашель; - обычный кашель и «простуда» .
ПРИЗНАКИ (категории) КЛАССИФИЦИРУЙТЕ КАК u. Любой общий признак ТЯЖЕЛАЯ u. Дайте первую дозу подходящего ПНЕВМОНИЯ ИЛИ антибактериального препарата ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ u. Направьте НЕМЕДЛЕННО в ЗАБОЛЕВАНИЕ стационар опасности или u. Втяжение грудной клетки или u. Стридор в покое Учащенное дыхание ПНЕВМОНИЯ ОПРЕДЕЛИТЕ ЛЕЧЕНИЕ u. Дайте подходящий антибактериальный препарат в течение 3 дней u. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства u. Объясните матери, когда вернуться немедленно u. Последующий визит через 2 дня. Нет признаков пневмонии или очень тяжелого заболевания НЕТ ПНЕВМОНИИ: u Если кашель более 30 дней - направьте КАШЕЛЬ ИЛИ на обследование ПРОСТУДА u. Смягчите горло и облегчите кашель с помощью безопасного средства u. Объясните матери, когда вернуться немедленно u Последующий визит через 5 дней, если нет улучшения.
Диарейные заболевания в программе ИВБДВ u u Практически все 1, 2 миллиона смертельных случаев, вызываемых ежегодно острой водянистой диареей, могут быть предупреждения с помощью правильного домашнего лечения диареи. Диарея – жидкий стул 3 и более раз в течение 24 часов. ( при отсутствии грудного вскармливания)
Метаболические нарушения при диарее Причина Эффекты • Потеря воды и солей Обезвоживание, гиповолемия и шок • Избыточное выведение Ацидоз вследствие бикарбонатов щелочного дефицита • • Избыточное выведение калия Гипокалиемия
Алгоритм ведения больных детей с диареей Вопросы СПРОСИТЕ: • Как долго? • Есть ли кровь в стуле? ОСМОТРИТЕ • Общее состояние: летаргичен или без сознания или беспокоен, болезненно раздражим • Ищите запавшие глаза • Ребенок не может пить или пьет плохо? Или Пьет с жадностью, жажда? • Кожная складка расправляется очень медленно (> 2 c), медленно Оценка: Лечение и Классификац консультация мам ия Два из следующих признаков: • Летаргичен или без сознания ТЯЖЕЛОЕ • Запавшие глаза ОБЕЗВОЖИВАНИЕ • Не может пить или пьет плохо • Кожная складка расправляется очень медленно. – более 2 сек. Два из следующих признаков: • Беспокоен, болезненно раздражим • Запавшие глаза • Пьет с жадностью, жажда • Кожная складка расправляется до 2 сек. Недостаточно признаков для классификации как умеренное или тяжелое обезвоживание. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ • Немедленно в стационар! • ОРС по Плану В. • Препараты цинка, как только возможно • ОРС по Плану Б. • Препараты Цинка • Консультирование • Повторное наблюдение • ОРС по Плану А. • Препараты Цинка • Консультирование • Повторное наблюдение
Алгоритм ведения больных детей с диареей (продолжение) Оценка: Вопросы • Если диарея продолжается 14 дней и более • Есть Классификация Лечение и консультация мам ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ • Немедленно в стационар! • ПРС по Плану В. • Препараты цинка, как только возможно обезвоживание ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ • Нет обезвоживания • Если есть кровь в стуле • Объясните матери, как кормить ребенка. • Поливитамины и минералы + цинк • Последующий визит ДИЗЕНТЕРИЯ • Ципрофлоксацин • При обезвоживании ПРС + цинк • Последующий визит • Кровь в стуле
Принятая на мировом уровне методика лечения диареи • • • Контроль обезвоживания с помощью растворов ОРС (при тяжелом обезвоживании применение внутривенных инфузионных растворов); Продолжение кормления, в частности интенсивного грудного кормления в течение эпизода диареи, и более интенсивное кормление после его завершения; Применение антибиотиков только по установленным показаниям (напр. при диарее с кровью и холере) и воздержание от применения антидиарейных препаратов
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Введение в инфекционные болезни у детей Интегрированное ведение
Лекция Введение в инфекционные болезни у детей.ppt