Введение в доказательную медицину Проект Здоровье матери и

Введение в доказательную медицину Проект «Здоровье матери и ребенка» Модуль 1 A Проект «Здоровье матери и ребенка» финансируется Агентством США по международному развитию и внедряется корпорацией Институт исследований и тренингов JSI 1 А-1 -1

Как принимаются решения? Где Вы берете необходимые доказательства в пользу вашего решения? Знаете ли Вы, где найти соответствующие исследования? Насколько Вы принимаете во внимание желания и предпочтения пациентов? Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы о возможности использования наилучшей практики? Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) На каких доказательствах Вы основываете Ваше решение? Считаете ли Вы, что используете наиболее эффективные методы лечения? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-2 -2

«Половина из того, чему вас учат в медицинском вузе будет признана ошибочной или безнадежно устареет через пять лет после вашего выпуска. . Проблема в том, что никто не знает, какая именно половина» Дейв Сакетт, Руководитель центра доказательной медицины, Оксфорд Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -3

«Медицинская литература может сравниться с джунглями: быстро растет, полна мертвых деревьев, кое-где в ней спрятаны сокровища, но кишит пауками и змеями. » Питер Морган, Научный редактор, Медицинская ассоциация Канады Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Wellcome Trust, 1999 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -4

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Традиционная мудрость “Только около 15% медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах” Kristine Culp, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -5

Количество статей в год 5, 000? в день 55 в день Научные исследования 1, 400 в день Обще медицинские Проект «Здоровье матери и ребенка» Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Регулярный просмотр медицинской литературы Био медицинские Murray W. Enkin et al. , 2000 1 А-3 -6

Относится к заболеванию или состоянию, но не относится непосредственно к клинической практике − “Что такое…? ” − “Что такое средний отит? ” − “Какие микроорганизмы являются причиной среднего отита? ” Ответы на подобные вопросы обычно получают при обращении к учебникам, справочникам и другим общим источникам Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Базовая информация Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -7

Вопросы, напрямую связанные с ведением пациента: − Диагноз − Лечение − Прогноз Для получения ответа необходимо четко сформулировать вопрос Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Информация по ведению пациента Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -8

Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -9

(1) Почему стали применять Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей: − Выкидыши часты − Использование эстрогенов для сохранения беременности кажется логичным − У женщин получающих Диэтилстилбестрол редко наблюдались выкидыши В 1950 – 54: 6 нерандомизированных исследований подтвердили низкую частоту выкидышей при использовании Диэтилстилбестрола (без контроля) Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -10

В 1950 – 1955: 5 рандомизированных исследований: женщины методом случайной выборки распределены на получающих Диэтилстилбестрол или плацебо Выкидыши в группе получающих Диэтилстилбестрол – 83/1220 (7%) Выкидыши в группе получающих плацебо – 54/1159 (5%) Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей (2) Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -11

Явные доказательства того что Диэтилстилбестрол неэффективен Однако впечатления от использования были положительными и использование Диэтилстилбестрола продолжалось Миллионы женщин были пролечены до 1970 года (3 ) Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -12

В 1970 году: выявлена аденокарцинома влагалища у 7 женщин, матери которых получали Диэтилстилбестрол Последующее наблюдение за когортой, матери которых принимали участие в данных рандомизированных исследованиях, выявило значительную частоту: − Аномалий развития матки − Абортов, перинатальных потерь, бесплодия − Гипотрофии яичек − Психиатрических проблем Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Медицинская катастрофа Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -13

Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах 2. Основано на индивидуальном клиническом опыте Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -14

Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно Без клинического опыта существующие доказательства не могут быть использованы Клинический опыт любого индивидуума недостаточен (личные ценности, социальные и культурные особенности) Без доказательств клиническая практика устаревает и становится неэффективной Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) (1 ) Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -15

Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно «Ошибочное мнение признанного авторитета… несмотря ни на что, остается ошибочным мнением» Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) (2 ) Crichton M. , 1971 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -16

Многое из того, что делается в ежедневной практике: 1. Не основывается на качественных доказательствах 2. Основано на индивидуальном клиническом опыте 3. Не отвечает потребностям пациентов Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -17

Запрещение или ограничение посещений матерей в родильном стационаре Кровать Рахманова Ограничение приема пищи и жидкости в родах Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Правильно ли то, что мы делаем? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -18

Провести клиническое исследование высокого качества: − Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) − Систематические обзоры РКИ Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (1) Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -19

Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Ожидаемый результат – оценить влияние нового лечения на заболеваемость, смертность, качество жизни Рандомизированное разделение на группы - Новое лечение (Группа А) - Старое лечение (Группа Б) Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (2) Наблюдение в течение 3 лет Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -20

Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Смертность и заболеваемость в группе А в 2 раза ниже, чем в группе Б НО − Средний возраст пациентов в группе А – 62 года − Средний возраст пациентов в группе Б – 69 лет Прошло 3 года… Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (3) Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -21

Испытание нового препарата, снижающего артериальное давление Смертность и заболеваемость в группе А в 2 раза ниже, чем в группе Б НО − Средняя масса тела пациентов в группе А – 72 кг − Средняя масса тела пациентов в группе Б – 81 кг Прошло еще 3 года… Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Как доказать эффективность и безопасность вмешательств (4) Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -22

Новое лечение Группа 1 Исход Группа 2 Исход Население Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Рандомизированные контролируемые исследования Лечение State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -23

«Примите эти Таблетки» Таблетки «А» Таблетки «Б» Врач «Примите эти Таблетки» Руководитель исследования Пациенты Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Двойное «слепое» исследование State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -24

Эффективность противосудорожных препаратов при эклампсии Исследование MAGPI по преэклампсии и применению сульфата магния Бристольские исследования по активному ведению третьего периода родов Исследования по кортикостероидам при угрозе преждевременных родов Психо-эмоцинальная поддержка в родах Вертикальные позиции в родах Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Исследования в области акушерства и безопасных родов Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -25

Низкие дозы аспирина для снижения риска преэклампсии Большинство схем лечения ВЗРП Рутинное управление потугами Рутинный электронный мониторинг плода во время родов и при беременности с низкой степенью риска Рутинная или либеральная эпизиотомия Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Часто исследования не обосновывают, а отрицают эффективность Murray W. Enkin et al, 2000 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -26

Реанимация новорожденных с использованием комнатного воздуха или кислорода Saugstad OD et al, 1998 Обработка пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком в сравнении с открытым сухим ведением пуповины Zupan J et al, 2004 Рутинная интубация трахеи и аспирация мекония у активных новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Исследования в области ухода за новорожденным Halliday HL, Sweet D, 2003 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -27

Достоверность доказательств Уровень достовер ности Мероприятие РКИ Систематический обзор когортных исследований Когортное исследование 3 a Систематический обзор «случай – контроль» исследований 3 b C D 1 b 2 b B Систематический обзор РКИ 2 a A 1 a Исследование «случай- контроль» 4 Серия случаев 5 Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Достоверность рекомендаций Мнения экспертов Проект «Здоровье матери и ребенка» Guyatt GH et al. , 1995 1 А-3 -28

Научные исследования 1 2 4 3 Мета-анализ Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Мета-анализ и систематический обзор Комбинированные результаты State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -29

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Оценка тромболитической терапии при инфаркте миокарда State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -30

Опытная группа Наблюдение «Курящие» Сравнение исходов Наблюдение «Некурящие» Контрольная группа Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Когортное исследование State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -31

Опытная группа (например, онкологические пациенты) Истории болезни Сравнение историй заключения Контрольная группа (например, не пациенты) Истории болезни Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Контролируемое клиническое исследование State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -32

Больница Журнальная статья Больные Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Серии клинических случаев и клинические случаи Записи о заболевании State University of New York, USA, 2002 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -33

«Доказательная медицина (ДМ) - это интеграция наилучших научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента» Sackett, et al 1996 Научные Клинический данные опыт Нужды пациента Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Что такое доказательная медицина: Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -34

1940 г - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе) 1960 г - Концентрация на “процессе” (трагедия, связанная с талидом) 1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов 1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств 1974 - Обнаружено расхождение между теорией и практикой 1980 -90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Когда появилась доказательная медицина? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -35

1. Задайте вопрос, на который можно получить ответ 2. Найдите наилучшие доказательства 3. Критически оцените доказательства 4. Рассмотрите доказательства с точки зрения клинической экспертизы и потребностей пациентов 5. Оцените, осуществимо ли внедрение доказательных технологий Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Пять этапов доказательной медицины Sackett et al, 1996 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -36

1. Что я делаю? 2. Зачем я это делаю? 3. Достигает ли это цели? 4. Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели? Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Оценка существующих практик Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -37

1. Поиск доказательств в медицинских журналах и других интернет-ресурсах (MEDLINE, – www. ncn. nlm. nih. gov/pubmed, www. acponline. org, www. obgyn. net) 2. Использование резюме по доказательной медицине, которые были составлены другими специалистами (Кокрановская база данных, книга М. Энкина, библиотека по репродуктивному здоровью ВОЗ (WHO RHL), журналы по научно- доказательной медицине) 3. Использование готовых протоколов, подготовленных на основе доказательной медицины Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Возможности овладения доказательной медициной Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -38

1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок предотвращает цингу 1747 Британский Через 146 лет военно-морской флот повторяет результаты Ланкастера Через 48 лет 1795 Британский военно-морской флот решает давать лимонный сок военным морякам Через 70 лет 1865 Британский Торговый флот начинает давать лимонный сок морякам Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Пример внедрения технологий с доказанной эффективностью Mark R. Anderson, 2000 Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -39

Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Модифицированная таблица Антмана 1 – Рутинное применение 3 – Экспериментальное применение 2 – Применение в особых случаях 4 – Не упоминается Проект «Здоровье матери и ребенка» Antman EM, et al. , 1992 1 А-3 -40

Эффективные вмешательства с ограниченным внедрением Результат Внедрение Кортикостероиды для матери во время преждевременных родов Эффективный Ограниченное Сульфат магния при эклампсии Эффективный Ограниченное Движение и вертикальная позиция в первом периоде родов Эффективный Ограниченное Активное ведение третьего периода родов Эффективный Ограниченное Присутствие партнера во время родов Эффективный Редкое Совместное пребывание матери и новорожденного и раннее кормление грудью Эффективный Редкое Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Мероприятия Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -41

Интервенции Ожидаемый результат Рутинный электронный мониторинг плода Перинатальная смертность Ограниченный Рутинная эхография Перинатальная смертность Рутинная эпизиотомия Вагинальные разрывы Не защищает Рутинное бритье промежности Профилактика инфекции Не защищает Рутинное назначение клизмы Профилактика инфекции Не защищает Большое количество антенатальных визитов Материнская заболеваемость Низкий вес при рождении Ограниченный Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Общие вмешательства с ограниченной эффективностью Ограниченный Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -42

Доказательная медицина гарантирует свободу принятия решений, если она правильно понимается и применяется Доказательная медицина может оказать значительное влияние на качество медицинской помощи, если и врачи, и руководители правильно используют её принципы и работают как одна команда Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Заключение Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -43

Murray W. Enkin et al. , 2000 Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) «Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка» Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -44

Рассматривает современные подходы в сфере акушерского ухода и ухода за новорожденным Все рекомендации основаны на результатах контролируемых научных исследований и клиническом опыте, накопленном за последнее столетие Предоставляет медицинским работникам необходимую информацию, помогающую убедиться в том, что применяемые ими технологии эффективны, а не вредны или бесполезны С 1989 года: более 10 переизданий с поправками и 2 новых издания Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Что необычного в этом руководстве? Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -45

Таблица 1 – Эффективные методы ухода Таблица 2 – Методы, которые, по всей вероятности, являются эффективными Таблица 3 – Методы, которые имеют как благоприятное, так и неблагоприятное воздействие Таблица 4 – Методы, эффективность которых неизвестна Таблица 5 – Методы, эффективность которых маловероятна Таблица 6 – Методы, которые, вероятно, являются неэффективными или вредными Эффективная антенатальная помощь и уход (ЭАПУ) Синаптические таблицы Проект «Здоровье матери и ребенка» 1 А-3 -46