ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ

Скачать презентацию ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ

Лекция ДМ.ppt

Количество слайдов: 87

ВВЕДЕНИЕ В ДОКАЗАТЕЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ Кафедра Общей врачебной практики Асс. Умбетжанова А. Т. Г. Астана 2014 г.

Цели лекции • Определение ДМ. • Иерархия доказательств в доказательной медицине; • Характеристика основных исследований в ДМ

Правильно ли то, что мы делаем? • «Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас учат, через 10 лет будет признана ошибочной. Проблема только состоит в том, что никто не знает, какая это будет половина» С. Барвелл Декан Гарвардского Факультета Медицины (1956)

Оно нам надо? • - упрощение доступа к медицинской информации и увеличение объема научной информации(ежегодно в мире публикуется более 6 тыс. статей. MEDLINE содержит более 12 млн рефератов); • - «выживаемость знаний» ; • - «эффект запаздывания» • - нехватка средств; • - субъективный фактор оценки информации

Как мы сейчас принимаем клинические решения? • Первый подход- практика, опыт, интуиция – «профессор сказал…» , «в учебнике написано…» , «зав. службой приказала…» , «фармфирма рекламировала» . «Иные врачи 20 лет кряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом» Ноуа Фэбрикант, амер. врач

Как мы сейчас принимаем клинические решения? • Второй подход - логика научных представлений (альбумин при ожоговом шоке, антигистаминные препараты при БА, дистилбен у беременных). • Третий подход – экспериментальные данные (УК).

Смена парадигмы • Понимание механизмов развития болезни необходимо, но не достаточно для принятия решений в медицине • Клинический опыт, навыки, здравый смысл и интересы пациента остаются неотъемлемыми компонентами врачебной практики • Каждое решение в медицинской практике должно основываться на научных фактах, строго доказанных в ходе клинических исследований

Методология научного познания • Эмпирический путь – знание получают путем проведения эксперимента или наблюдения • Теоретический путь – знание получают путем логических построений • Теория должна подтверждаться практикой

Наша практика в настоящее время • 1/3 вмешательств и лечебных процедур имеют доказанную эффективность. И мы их проводим • 1/3 наших вмешательств и лечебных процедур не имеют доказанной эффективности. Но мы их все равно проводим • 1/3 имеют доказанную эффективность. Но мы их не применяем в своей клинической практике

Классификация медицинских ошибок и проблемы качества 1. Чрезмерное применение 2. Недостаточное применение 3. Неправильное применение 4. Применение с не установленным результатом: лечение или вмешательство, результаты которого неизвестны

Примеры несуществующих в мире диагнозов и «заболеваний» . • Нейро-циркуляторная дистония вегетососудистая дистония • Гипертензионный синдром у детей (внутричерепное давление) • Дисбактериоз/дисбиоз кишечника • Хронический бронхит с астматическим компонентом • Хронический энтероколит

Часто и необоснованно выставляются диагнозы: • Хронический холецистит (95% калькулезные). • Хронический пиелонефрит (без бакпосева мочи, по устаревшим тестам, на основании только УЗИ почек). • Хронический анацидный/гипоацидный гастрит.

Игнорируются или мало диагностируются очень распространенные заболевания • Артериальная гипертензия (20 -40% взрослого населения). • Бронхиальная астма (в среднем 10% населения страдают астмой, дети – 16 -18%). • Хроническая обструктивная болезнь легких (10% взрослых). • Синдром раздраженного кишечника. • Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП страдают депрессиями). • Сахарный диабет второго типа.

В западных фармацевтических справочниках отсутствуют группы ЛС • • • Гепатопротекторы Ангиопротекторы Желчегонные Ноотропные Рассасывающие Иммуномодуляторы

Почему? - отсутствие культуры критической оценки научных публикаций и незнание принципов ДМ

ПОЧЕМУ ТРУДНО ВНЕДРЯТЬ ДМ? • - Большинство практических врачей не владеют принципами критической оценки публикаций, их пугает сложность овладения такими навыками. - Люди предпочитают быстрые и простые ответы. Научнообоснованная медицинская практика требует дополнительных затрат времени и сил. • - Существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов. - У многих врачей нет достаточной мотивации, чтобы менять свои привычки. • - 80% медицинских публикаций в мире издается на английском языке

Внедрение технологий с доказанной эффективностью 1601 Капитан Ланкастер доказал, что лимонный сок предотвращает цингу Через 146 лет 1747 Британский военно-морской флот повторяет результаты Ланкастера Через 48 лет 1795 Британский военно-морской флот решает давать Через 70 лет лимонный сок военным морякам 1865 Британский Торговый флот начинает давать лимонный сок морякам

Почему надо изучать ДМ? Чтобы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства Научиться поиску доказательств в электронных базах данных Выявить наиболее достоверные источники информации для поиска ответов на вопросы, которые возникают в повседневной практике Научиться критически оценивать информацию Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и клиентам Развить профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение всей своей жизни Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру

Что такое ДМ (EBM) и с чем его едят? • - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований с целью выбора метода лечения конкретного больного;

Что такое ДМ (EBM) и с чем его едят? • - не новая наука, но новый подход или новая технология сбора, анализа и интерпретации медицинской информации

“Доказательная медицина – это сочетание лучших доказательных исследований с клинической экспертизой и заинтересованность ю пациента (ценности и предпочтения)” Dave Sackett Заинтересованность пациента Лучшие ДМ Клиническая доказательные экспертиза исследования

Доказательная медицина – это НЕ • Наука • Статистика • Эпидемиология • Способ исследования • Форма экономического анализа • Не механизм сокращения расходов НО Способ медицинской практики Может быть использована для разумного выбора вмешательств

Когда появилась научнодоказательная медицина? • Первые рандомизированные исследования (стрептомицин при туберкулезе) 1940 г • Концентрация на “процессе” (трагедия связанная с талидом) 1960 г • США введены правила FDA требующие проведения контролируемых исследований 1962 г • Кокран поднял вопрос о недостаточности научных обоснований 1971 г • Обнаружено расхождение теории и практики 1974 г • Фокус на необходимости систематических обзоров при подготовке клинических руководств 1980 -90 гг

Главный постулат ДМ • Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах!

Классификация клинических исследований • Количественные и качественные • Проспективные и ретроспективные • Первичные и вторичные • Поперечные и продольные

Качественные исследования • Качественные исследования стараются более понять или объяснить процесс заболевания, чем оценить их количественно • Очень полезны, когда интересующие вас переменные плохо понятны или трудноизмеряемы • Много возможностей –прямое наблюдение, интервью, анализ текста или документов • Почему жительницы нашего района предпочитают рожать дома ?

Классификация клинических исследований Клинические исследования Обсервационные Описательные 1. Сообщение о случае 2. Серии случаев 3. Одномоментные (поперечные) Аналитические 1. Случайконтроль 2. Когортные Экспериментальные Контролируемые Рандомизированные Неконтролируемые Нерандомизированные 1. Открытые исследования 2. Закрытые исследования: а) простое слепое; б) двойное слепое в) тройное слепое 3. Мультицентровые

Уров ень доказ ател Max ьност и Распределение типов медицинских исследований СО, МА РКИ Когортные исследования Исследования типа случай-контроль Min Поперечные исследования Серия случаев, описание одного случая

Изучение случаев • Любой случай поучителен, но урок не всегда усваивается Сэр Уильям Ослер

Доказательства в порядке возрастания достоверности 1. Описание отдельных случаев • Представляют интерес только при начальном этапе изучения вмешательства • Могут быть источником информации о редких нежелательных явлениях

Доказательства в порядке возрастания достоверности 2. Результаты наблюдений (описание нескольких случаев) • Открытое исследование без группы сравнения • Позволяет составить впечатление об эффективности вмешательства, но не подтверждает ее

Описание нескольких случаев (case series) • Позволяет изучить закономерности в течении заболевания • Главный недостаток – отсутствие группы сравнения

Серии клинических случаев и клинические случаи Больница Журнальная статья Больные Записи о заболевании

3. Поперечные исследования (одномоментные) • исследования, в которых рассматривается распространенность заболевания (состояния) в популяции в определенный момент времени

Поперечные исследования: характеристика • Данные собираются в определенный момент времени. • Отвечают на вопрос «Сколько? » . • Используются для изучения распространенности заболевания или исхода, изучения течении заболевания, стадийности; • Исследования, в которых каждого пациента обследуют однократно; • Чисто поперечные исследования встречаются редко. • Лучший вариант – случайная выборка.

Поперечные исследования: дизайн Заболевание Общая популяция Случайная выборка Отсутствие заболевания Распространенность = все заболевшие/ вся выборка популяции Часто для проведения исследования используются опросники

Поперечные исследования: преимущества • Экономичны; • Занимают небольшое время; • Первый шаг в поиске риска факторов и формулировке гипотезы; • Быстрые результаты; • Лучший дизайн для изучения status quo заболеваний и состояний.

Поперечные исследования: недостатки • Не дают правильного представления о причинах заболеваний; • Подразумевают только быстротекущие состояния и заболевания; • Отсутствие временной связи; • Не учитываются те пациенты, которые умерли и выздоровели; • Не может быть репрезентативным для целой популяции; • Систематические ошибки, обусловленные включением «старых» случаев.

Примеры вопросов: • Какова распространенность деменции в общей популяции пожилых людей? • Какова частота распространения анемии в Казахстане? • Какова частота осложнений операций аппендэктомии? • Каков «нормальный» рост 3 -летнего ребенка? • Верно ли, что половина всех случаев сахарного диабета остается недиагностированной?

Доказательства в порядке возрастания достоверности 3. Перекрестное испытание ØОдни и те же больные получают сначала одно лечение, затем другое ØТолько у пациентов со стабильным течением болезни ØНе исключено влияние предыдущей терапии

4. Случай-контроль (СК) • Вначале выявляют случаи заболевания (отбор пациентов с изучаемым заболеванием) • Ретроспективно выдвигают гипотезу о возможном факторе риска • Отбирают контрольную группу людей, не имеющих данного заболевания, сходную по остальным признакам с изучаемой группой • Определяют наличие или отсутствие фактора риска в этих двух группах. • Причины врожденной гидроцефалии у детей

4. Исследования СК (case-control study) • Наиболее подходят для изучения редких событий, а также при необходимости получения быстрого результата в исследовании • Лучше всего подходят для ответа на вопрос об этиологии

4. Исследования СК да нет выборка больных с изучаемой болезнью (случай) Популяция подвергающаяся воздействию фактора риска Выборка без изучаемой болезни (контроль)

Недостатки исследования СК • Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями • Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия • «Искусственный» подбор групп сравнения

5. Когортное исследование • Проспективно прослеживают исход у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска • Для оценки исходов часто требуются годы наблюдения • Более дорогостоящее по сравнению с исследованиями «случай-контроль»

5. Когортные исследование • Когорта – группа лиц, изначально объединенная каким-либо общим признаком (например здоровые или люди на определенной стадии заболевания ) • В процессе непрерывного наблюдения отмечается, у какой доли наблюдаемых развилось заболевание (или другой исход ) • На момент начала исследования исходы еще не известны Вызывает ли вакцина коклюша повреждения мозга?

5. Когортное исследование Опытная группа Наблюдение «Курящие» Сравнение исходов Наблюдение «Некурящие» Группа сравнения

Проспективные когортные исследования (cohort studies) • Лучший вид клинических исследований для тех случаев, когда эксперимент невозможен (исследование факторов риска, прогноза заболевания)

5. Когортные исследования Преимущества • Можно проследить за изменениями с течением времени • Можно выявить несколько исходов • Можно определить связь и последовательность во времени Недостатки • • Необходимо долгое время Дороги Трудно достичь 100% прослеженности Не рассчитаны на редкие заболевания • Фремингемское исследование (США): для установления связи факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет

• Главный недостаток когортных исследований – для изучения редких исходов требуется наблюдение больших групп в течение длительного времени

Сравнение когортного исследования и «случай- контроль» «Случай-контроль» üРетроспективно е Критерий: üОтношение шансов üНизкая стоимость üМеньшая выборка üЭффект Когортное üПроспективное Критерий: üОтносительный риск ü Высокая стоимость üБольшая выборка üПричина эффект

6. Нерандомизированное КИ Ø Изучают анамнестические данные пациентов Ø Группы составляются врачом Ø Субъективность Ø Группы не полностью сопоставимы Ø Сравнение между группами недостоверно

ПРИМЕРЫ НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, СУЩЕСТВЕННО ИЗМЕНИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ • • • Инсулин для лечения сахарного диабета Пенициллин Переливание крови Дефибрилляция Трансуретральная резекция предстательной железы • Иматиниб при хроническом миелолейкозе Evidence-based discussion group, 2003

7. Простое слепое РКИ Ø Больные распределены в группы случайно Ø Пациент не знает, какое лекарство принимает

• Цель рандомизированного клинического испытания – оценить специфический ( «биологический» ) лечебный эффект

• Рандомизация – процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. • Рандомизация обеспечивает отсутствие различий между группами.

Виды контроля в РКИ • Плацебо-контроль • Контроль с отсутствием лечения • Параллельный контроль различных препаратов • Параллельный контроль различных доз одного препарата

Двойное слепое РКИ Øни врач, ни больной не знает, какое лекарство получает пациент Øпроводится в соответствии протокола, под контролем этического комитета

Двойное «слепое» исследование «Примите эти Таблетки» Таблетки «А» Таблетки «Б» Руководитель исследования Врач «Примите эти Таблетки» Пациенты

Двойное слепое мультицентровое РКИ Позволяет ускорить набор больных и быстрее завершить исследование Результаты применимы к более широкому региону

Преимущества и недостатки РКИ • • Преимущества: Наиболее убедительный способ проведения Контролируют известные и неизвестные искажающие факторы Возможность проведения в последующем мета-анализа • • Недостатки: Высокая стоимость Методика выполнения сложна Этические проблемы

РКИ: исследование параллельных групп Рандомизация Выборка Лечение A Лечение B Оценка результатов

Требования к РКИ • Группы одинаковы с самого начала • Маскирование • Ведение пациентов в группах одинаково за исключением вмешательства • Анализ в соответствии с намерением применить вмешательство • Проанализированы все случаи, вступившие в исследование

Рандомизированные клинические исследования (РКИ): рандомизация • Гарантирует, что распределение пациентов по группам было случайным, и на него не повлияли ни субъективность исследователей, ни систематическая ошибка. • Обеспечивает основу для проведения статистического анализа по количественной оценке данных, относящихся к лечебному эффекту. • В сочетании со слепым методом помогает избежать систематических ошибок, связанных с отбором пациентов и назначением лечения, вследствие

ДОКАЗАТЕЛЬСТВОМ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ: • ОПИСАННЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, • ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO и IN VIVO, • УТВЕРЖДЕНИЯ ВРОДЕ: • … обладает выраженным антиоксидантным эффектом, • …защищает мембраны клеток от повреждающего действия свободных радикалов, • …улучшает работу капилляров, • …восстанавливает микроциркуляцию крови во всем организме, • …нормализует обмен веществ на клеточном уровне, • … способствует индукции выработки интерферона в культуре клеток …, в сыворотке крови мышей, НЕ ВСЕ, ЧТО ОЧИЩАЕТ СОСУДЫ, ПОМОГАЕТ СЕРДЦУ

Сравнение результатов исследований разных дизайнов портакавальный шунт при циррозе печени (общая оценка) Тип Очень Умеренно Неэффект исследования эфективно Нет контроля 24 7 1 КИ без 10 рандомизации 3 2 РКИ 1 3 0 V. Vlassov

Две категории исследований Клинические исследования «Лабораторные» исследования

Две категории изучаемых исходов Клинически Косвенные критерии значимые состояния оценки исхода или события лабораторные показатели, выздоровление, качество жизни, инвалидизация, смерть данные инструментальных исследований

Цель исследования должна определять выбор плана исследования Цель исследования Метод исследования - изучение … метода диагностики Одномоментное факторов риска Когортное, случай-контроль причины (этиология и патогенез) Когортное, случай-контроль прогноза Когортное метода лечения Клиническое испытание метода профилактики Клиническое испытание

Критический анализ информации • «Вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен

Чтобы идти в ногу со временем……. «… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70 оригинальных реферативных статей в месяц…. » Sackett D. L. (1985) «…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…» Mc. Crory D. C. (2002) Фактическое время, которым располагает практикующий врач для чтения, – менее 1 часа в неделю. 77

Правило 31 – Регулярно Просматривайте Мировую Литературу Медицинские Статьи в Год * «Убейте как можно меньше пациентов" – Оскар Лондон 5, 000? В день 1, 500 в день 95 per day

Когда можно не читать статью • Если в названии и тексте стоит торговое название препарата • Если нет контрольной группы • Если не указано как пациенты рандомизировались • Если исследование не проспективно • Если не описаны стат. методы 80

Признаки некорректной рекламы ЛС • Представлены только механизмы действия препарата • Приводится эффективность на 1 -2 пациентах • Больной говорит, что до приема лекарства было плохо, после него стало хорошо!!! • Ни один больной не отмечал побочных эффектов • У всех(!!!) больных получен хороший эффект • Лучший препарат!!! А кто сравнивал с другим? ? ? • Данные не опубликованы(только в материалах фирмы) • Отсутствие рандомизированных клинических исследований 81

Существует ли лучший путь? “ Безусловно наша профессия заслуживает критики за то что мы не организовали периодически обновляемые критические обзоры всех соответствующих клинических исследований по специальностям или субспециальностям ”

Выгоды от реализации ДМ § Необходимые ресурсы не тратятся впустую на лечение, которое не дает результатов; § Лечение, которое приносит больше вреда, чем пользы становится достоянием гласности и прекращается; § Быстрее внедряются в практику новые успешные методы лечения; § Пациенты чувствуют себя спокойнее и увереннее, когда им известен четкий прогноз данного метода лечения.

Резюме • Научно-доказательная медицина гарантирует свободу принятия решений, если она правильно понимается и применяется • Научно-доказательная медицина может оказать значительное влияние на качество медицинской помощи если и врачи, и руководители правильно используют её принципы и работают как одно целое

Резюме • • Лучшего дизайна исследования не существует • • Для каждого вопроса есть разные дизайны – разные способы исследования • • У каждого дизайна есть свои слабые и сильные стороны • • По-настоящему важно только качество исследования

Спасибо за внимание