ВУЛЬВОВАГИНИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ АНАЭРОБНЫМИ МИКРООРГАНИЗМА МИ Выполнила ординатор II года Рябинина И. С.
Вульвовагинит - воспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища и вульвы, характеризующееся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры влагалища, возникает вследствие инфицирования абсолютнопатогенными микроорганизмами или чрезмерного размножения условнопатогенных микроорганизмов, метаболических, иммунных и гормональных нарушений.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ: специфические (гонорейный, хламидийный, трихомонадный, кандидозный, вирусный и др. ). неспецифические (бактериальный вагиноз; урогенитальный кандидоз; вызванный генитальными микоплазмами; вызыванный условно-патогенными микроорганизмами);
ИСТОРИЯ: Термин «неспецифический вагинит» впервые был предложен в 1892 году I. Kronig. В 2002 году G. G. Donders и соавторы выдвинули гипотезу, что аэробные бактерии вызывают воспалительный процесс во влагалище, отличающийся от такового при бактериальном вагинозе, который может рассматриваться как самостоятельное заболевание.
ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ АНАЭРОБНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ: страдает почти каждая пятая-шестая пациентка гинекологической практики; после бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза и трихомоноза занимает 4 -е место в структуре всех инфекционновоспалительных заболеваний нижнего отдела женских половых органов; частота бактериальных инфекций урогенитального тракта достигает до 80% среди патологических состояний женской половой сферы;
КТО ЖЕ ТАКИЕ АНАЭРОБНЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ? Анаэробные (от греч. an - без, aeros - воздух, biosis - жизнь) микроорганизмы - бактерии, которые могут осуществлять обмен веществ и размножаться в отсутствие кислорода в среде обитания. Различают облигатные и факультативные анаэробы. Облигатные анаэробы обитают в среде, лишенной или содержащей незначительное количество кислорода. Повышение концентрации кислорода ведет к гибели этой группы анаэробов. Факультативные анаэробы могут существовать и размножаться как в кислородной, так и бескислородной среде.
среди анаэробов наиболее патогенными свойствами обладают факультативные анаэробы (staphylococcus, streptococcus, enterococcus, escherichia, klebsiella, corynebacterium); среди облигатных анаэробов - пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, мобилункусы. в результате резкого увеличения числа этих микроорганизмов могут вызвать воспалительный процесс, т. е. относятся к условно-патогенным микроорганизмам;
ФАКУЛЬТАТИВНЫХ АНАЭРОБЫ. ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ КОККИ. СЕМЕЙСТВО MICROCOCCACEAE. Род Staphylococcus (staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, staphylococcus saprophyticus) Род Streptococcus (streptococcus agalactiae, (serogroup B)) Род Enterococcus (enterococcus faecalis, enterococcus faecium (serogroup D))
ПАЛОЧКИ. СЕМЕЙСТВО ENTEROBACTERIACEAE. Род Escherichia (escherichia coli) Род Klebsiella (klebsiella spp. ) Род Enterobacter (еnterobacter cloacae, еnterobacter aerogenes) Род Proteus (рroteus vulgaris, рroteus mirabilis) Грамположительные палочки. Семейство Corynebacteriaceae. Род Сorynebacterium (Сorynebacteriа spp. )
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТА: I этап – адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами. II этап – закрепившись своими рецепторами на клетке, микробы начинают размножаться – патологическая обсемененность слизистой влагалища (вагинальный дисбиоз). III этап – преодоление микроорганизмами защитных барьеров влагалища, проникновение в эпителиальные клетки или подлежащие ткани, индукция местной иммуновоспалительной реакции – клиническая манифестация (вагинит). IV этап – преодоление местного защитного барьера – генерализация инфекции. При эффективной деятельности механизмов антимикробной защиты, инфекционный процесс может остановится на любом этапе.
Состав вагинального микробиоценоза здоровых женщин характеризуется преобладанием в структуре облигатноанаэробных микроорганизмов Lactobacillus spp. (89, 4%) Corynebacterium spp. (42, 4%).
У КОГО РАЗВИВАЕТСЯ ВУЛЬВОВАГИНИТ? у девочек ; у женщин репродуктивного возраста; после наступления менопаузы;
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: раннее начало половой жизни (до 18 лет); большое количество половых партнеров (более 5); нарушение правил личной и/или половой гигиены (использование для ежедневной интимной гигиены косметических средств, не предназначенных для ухода за слизистыми оболочками половых органов; чрезмерная интимная гигиена более 2 раза в день; регулярная обработка половых органов различными антисептиками); применение в сексуальной практике нетрадиционных форм половых контактов при отсутствии барьерной контрацепции или нерегулярном ее использовании особенно в практике орально-генитально-анальных контактов;
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТА: нерациональное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия; гормональный дисбаланс, связанный с гиперэстрогенией и гиперпролактинемией; наличие дисбактериоза и других заболеваний кишечника.
СОСТАВ ВАГИНАЛЬНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА ЖЕНЩИН С ВУЛЬВОВАГИНИТАМИ, ВЫЗВАННЫМИ УПМ: Corynebacterium spp. (91, 4%), Escherichia coli (54, 5%), Enterococcus faecalis (54, 0%), Staphylococcus saprophiticus (29, 3%), Klebsiella pneumoniae (18, 2%), Streptococcus anginosus (18, 2%), Streptococcus agalactiae (16, 2%).
При вульвовагинитах, вызванных условнопатогенными микроорганизмам, происходит замещение облигатноанаэробных видов лактобактерий на факультативноанаэробные лактобактерии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ: По клиническому течению: Острый (до 1 мес); Подострый (до 3 мес); Хронический (свыше 3 мес); По МКБ-10 N 76. 0 Острый вагинит. N 76. 1 Подострый и хронический вагинит. N 76. 2 Острый вульвит. N 76. 3 Подострый и хронический вульвит. N 76. 4 Абсцесс вульвы. N 76. 5 Изъязвление влагалища.
СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: патологические выделения из половых путей желтоватого цвета без запаха; зуд и жжение в области наружных половых органов; дизурия; диспареуния; жалобы могут отсутствовать; протекать долгое время с периодическими улучшениями и обострениями; в некоторых случаях отмечаются обострения после менструации;
ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ: патологические слизисто-мутные выделения сливкообразного характера без запаха, не пенистые; гиперемия и кровоточивость слизистых оболочек наружных половых органов; очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки влагалища;
ЭТО ВАЖНО! ОСЛОЖНЕНИЯ: превалирование условно-патогенной вагинальной микрофлоры приводит к развитию акушерскогинекологической патологии и способствует инфицированию новорожденных; ведущая роль аэробных и анаэробных микроорганизмов в возникновении ВЗОМТ установлена еще в 1960– 1970 -е годы. Наиболее часто при острых ВЗОМТ выделяют ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов; золотистые стафилококки способны вырабатывать TSST 1 токсин, результатом действия которого является синдром токсического шока; энтерококки очень часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, а также могут вызывать инфекционные эндокардиты;
Условно-патогенные микроорганизмы вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами родовой деятельности. Поэтому при проникновении УПМ в околоплодные воды и размножении в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод) в большом количестве накапливаются фосфолипазы микробного происхождения, которые запускают синтез простагландинов F и Е из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод;
у новорожденных стрептококки группы В (S. agalactiae) способны вызывать тяжелые инфекционные состояния, включающие респираторные осложнения, менингиты, септицемии, нередко приводящие к смерти. Зеленящие стрептококки часто являются причиной пост операционных воспалительных осложнений и являются основной причиной инфекционных эндокардитов; в проведенных исследованиях было доказано, что аэробный вагинит является более значимым фактором риска, чем бактериальный вагиноз, развитии акушерско -гинекологической патологии;
ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНИТОВ, ВЫЗВАННЫХ УПМ: сбор анамнеза; осмотр; исключить ИППП; микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Граму; культуральное исследование отделяемого влагалища с качественной и количественной оценкой микрофлоры и определением чувствительности выделенных УПМ к антимикробным препаратам;
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Материалом для микроскопического исследования служит отделяемое уретры, заднего свода влагалища, цервикального канала шейки матки; ПМЯЛ > 10 в поле зрения; вагинальный эпителий представлен поверхностными, промежуточными, парабазальными клетками; обильное количество слизи; отношение ПМЯЛ к эпителиальным клеткам > 1: 1 «ключевых» клеток нет; ОМЧ умеренное или большое; грамположительные бактерии единичные или отсутствуют; преобладают грамположительные кокки и грамотрицательные бактерии; отсутствие гонококков, трихомонад, псевдомицелия, бластоспор;
КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ отсутствие облигатной лактобациллярной микрофлоры или ее рост в количестве менее 104 КОЕ/мл; замещением облигатно-анаэробных видов лактобактерий на факультативно-анаэробные лактобактерии; рост факультативных анаэробов в количестве 102 -104 КОЕ/мл при ассоциации 4 и более микроорганизмов; рост факультативных анаэробов в количестве 104 КОЕ/мл;
ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНИТОВ, ВЫЗВАННЫХ УПМ: р. Н вагинального отделяемого > 4, 5 (чаще от 4, 5 до 5, 5); отрицательный аминотест; снижение содержания секреторных антител Ig. A во влагалище (среднее значение 190 мкг/г, у здоровых женщин 305 мкг/г); недостаточная выработка лизоцима; при вульвовагините, вызванном факультативными анаэробами, имеется выраженный иммунный ответ, заключающийся в высоких концентрациях интерлейкина-6, интерлейкина-1 -β и лейкемия ингибирующего фактора во влагалищной жидкости (никогда не встречают при БВ);
ЛЕЧЕНИЕ: подбирается индивидуально с учетом чувствительности выделенных УПМ к антибактериальным препаратам; системная антибактериальная терапия в сочетании с местным противомикробным препаратом;
Наиболее высокая чувствительность условно-патогенных микроорганизмов: амоксициллин/клавулоновой кислоте (93, 4% - 100, 0%); нитрофуранам (92, 4% - 100, 0%), высокая устойчивость микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae; цефтриаксону (93, 6% - 100, 0%), высокая устойчивость Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae оказались нечувствительны в 100%;
СИСТЕМНЫЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАТАРЫ: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в день per os в течение 10 дней; Цефалоспорины Цефтриаксон в/м 1, 0 г в течение 5 дней; Цефиксим 400 мг 1 раз в день в течение 7 дней; Нитрофураны Нифурател 200 мг 3 раза в день per os в течение 10 дней;
МЕСТНЫЕ АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: Полижинакс - комплексный препарат, включающим в себя два антибиотика бактерицидного действия - неомицин и полимиксин В, а также противогрибковый антибиотик нистатин и гель диметилполисилоксан. Тержинан – комплексный препарат, в состав которого входят неомицин, тернидазол, нистатин и преднизолон. Назначается по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день в течение 10 дней.
Неомицин (одна капсула содержит 35 000 ME), являясь аминогликозидом широкого спектра действия, активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных палочек, таких как коринебактерии и Mycobacterium tuberculosis, грамотрицательных бактерий (Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris). Полимиксин В (одна капсула содержит 35 000 ME) полипептидный антибиотик, активен в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas aeruginosa, исключая Proteus и Neisseria, а также in vitro в отношении Ureaplasma urealyticum. Большинство анаэробных микробов устойчиво к этим двум антибиотикам. Нистатин (одна капсула содержит 100 000 ME) - оказывает in vitro и in vivo фунгицидное и фунгистатическое действие на грибы рода Candida, а также грибы родов Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus. Гель диметилполисилоксан является активным компонентом препарата с функцией распространения основных его элементов по всей поверхности влагалища, а также обладает успокаивающим действием на воспаленную слизистую оболочку влагалища.
Представленные результаты терапии аэробного вагинита полижинаксом и тержинаном показали высокую эффективность, безопасность и приемлемость обоих препаратов непосредственно после лечения. Отличный и хороший эффекты, по мнению врачей, на 2 -м визите (сразу после лечения) отмечен у 100, 0% пролеченных больных обеих групп. В отдаленные сроки на 3 -м визите (через месяц после лечения) — положительный эффект зарегистрирован — у 96, 6% в группе полижинакс и в 90, 0% случаев в группе тержинан.
1. 2. Терапия комбинацией Nifurated (Macmiror tbl) 200 мг x 3 per os вместе с вагинальными таблетками Nifuratel 500 мг + nystatin 200 k. IU (Macmiror complex 500 glo vag) в течение 7 дней. Kanamycin 100 мг интравагинально в течение 6 дней и Meclocycline 35 мг интравагинально 6 дней. Контрольные исследования через 1 -2 дня и через 30 дней. Хороший результат был в группе, использовавший Kanamycin (отсутствие симптомов и клинических проявлений, антиаэробное действие, восстановление p. H и облигатно-анаэробных лактобацилл).
Многие исследователи при лечении вульвовагинитов предлагают использовать средства для коррекции дисбиоза влагалища, в состав которых входят кистомолочные бактерии, однако доказано, что экзогенная флора плохо приживается в чужом организме, и эффект от такой терапии часто бывает кратковременный. Вакцина Солко Триховак представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов из специально отобранных штаммов Lactobacillus acidophilus. Эффект терапии заключается в востановлении аутохтонной нормальной микрофлоры влагалища и уменьшении числа резидивов инфекции в 5 раз.
КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ: Контрольное обследование через 1 месяц после окончания лечения; отсутствие симптомов и клинических проявлений вульвовагинальной инфекции; отсутствие возбудителей или их наличие в количестве, не более 102 КОЕ/мл вагинального отделяемого;
ПРОФИЛАКТИКА: Соблюдение правил интимной гигиены; использование барьерной контрацепции (презерватив); обследование полового парнера; необходимо обследовать беременных на предмет присутствия во влагалище стрептококков группы В, а при выявлении таковых назначать антибактериальную терапию;
СПАСИБО!
«Гинекология» , ТОМ 9, № 3, с. 8 -9 Опыт применения препарата "Полижинакс" при лечении неспецифических и смешанных вульвовагинитов П. Р. Абакарова ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий; «Клиническая микробиология» А. С. Анкинская; Автореферат «Клинико-анамнестические, микробиологические и иммунологические особенности аэробного вагинита. Способ диагностики, лечения и профилактики рецидивов» О. А. Воронова; Автореферат «Вульвовагиниты, вызванные УПМ, у пациенток репродуктивного возраста: этиология, клиника, диагностика и терапия» . А. Ю. Шаталова 15 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Copenhagen / Denmark, April 2 -5, 2005
2011 The Authors BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology © 2011 RCOG. Treatment of aerobic vaginitis and clinically uncertain causes of vulvovaginal discomfort]. Cepický P, Malina J, Kuzelová M. Биоценоз и функциональная активность эпителия влагалища при местном лечении аэробного вагинита полижинаксом и тержинаном Е. Ф. Кира, Р. А. Гайтукиева, С. З. Муслимова ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава» , кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ, Москва; Н. В. Артымук Кемеровская государственная медицинская академии, кафедра акушерства и гинекологии № 2, Кемерово
Consilium Medicum Том 3/N 1/2001 АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА Микроорганизмы и вызываемые ими инфекционные заболевания
Скачать презентацию ВУЛЬВОВАГИНИТЫ ВЫЗВАННЫЕ АНАЭРОБНЫМИ МИКРООРГАНИЗМА МИ Выполнила ординатор II
Вульвовагиниты, вызванные УПМ.ppt