Вульгарная пузырчатка Пузырчатка (pemphigus) § хроническое, злокачественное,

Вульгарная пузырчатка

Пузырчатка (pemphigus) § хроническое, злокачественное, аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием пузырей на не измененных коже и /или слизистых оболочках, развивающихся в результате акантолиза

Эпидемиология § Частота встречаемости среди кожных заболеваний 0. 7 -1%, доля вульгарной 80 % случаев § Болеют пузырчаткой преимущественно лица старше 40 -60 лет, чаще женщины, однако не исключено поражение лиц любой возрастной. § Дети болеют очень редко.

Этиология и патогенез. § Нарушение функции коры надпочечников § Сдвиги в водно-солевом обмене § Дегенеративные изменения в ЦНС § Генетические факторы (антигены гистосовместимости НLА-А 10, НLАD 13)

§ В основе патогенеза лежат аутоиммунные процессы, возможно пусковым моментом является изменение ядерной ДНК клеток шиповатого слоя и водно-солевого баланса цитоплазмы, что приводит к формированию аутоантител к цементирующей межклеточной субстанции и мембранам клеток шиповатого слоя.

§ Они по своей природе принадлежат к Ig G и в реакции прямой иммунофлюоресценции обнаруживаются в виде фиксированных комплексов антиген-антитело в межклеточных мостиках (в зоне соединения десмосом и филоментов) эпидермиса, приводя к разрушению связи клеток между собой – акантолизу, чему способствует активизация эстеразных протеолитических систем под воздействием иммунных комплексов.

§ Наблюдается активизация В- и угнетение Тклеточного иммунитета, снижение синтеза ИЛ-2. Совместное и последовательное действие вышеуказанных факторов приводит к разъединению шиповатых клеток и формированию внутриэпидермальных пузырей. § Фиксируются нарушения водного и особенно солевого обменов (резкое снижение суточного выделения с мочой хлорида натрия), снижение функции коры надпочечников, нервно-сосудистые расстройства.

Клинические формы: § Вульгарная § Листовидная § Вегетирующая § Себорейная

Вульгарная пузырчатка § встречается наиболее часто, у 85% больных она начинается с появлением высыпаний на слизистой оболочке гортани и полости рта. § может оставаться изолированным от кожных покровов от нескольких дней до 3 -6 месяцев, но в последующем высыпания возникают и на коже.

§ В разгар заболевания, практически у всех наблюдается поражение слизистой полости рта, даже если начинались высыпания с кожи. § Клиническая картина весьма типична и мономорфна. § Возникающие на слизистых оболочках небольшие пузыри, вначале единичные, могут располагаться в любом месте; со временем количество пузырей нарастает.

§ Тонкая и дряблая покрышка пузырей в условиях мацерации и непрерывного давления при жевании и движении языком быстро вскрывается, обнажая болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные по периферии обрывками беловатого эпителия. § При дальнейшем нарастании процесса эрозии становятся многочисленными, сливаются между собой, образуя обширные очаги поражения с фестончатыми очертаниями.

§ Саливация усилена. Прием пищи затруднен или невозможен вследствие болей. § При поражении гортани и глотки голос становится хриплым. На красной кайме губ эрозии покрываются серозными, геморрагическими или импетигинизированными корками. § Тяжелый гнилостный запах преследует больного и окружающих. § В стадии ремиссии эрозии слизистой рта заживают без рубцов.

§ Поражение кожи начинается исподволь, обычно с появления единичных пузырей в области спины и груди. § На видимо неизмененной, реже эритематозной коже возникают пузыри размером от 0, 5 до 5 см. и более с вялой покрышкой. Содержимое пузыря прозрачное, но через 2 -3 дня становится мутным. § После вскрытия пузырей образуются эрозии ярко-красного цвета без склонности к заживлению.

§ По периферии эрозии остаются обрывки покрышки пузыря. На смену высыпаниям подвергшихся регрессу, появляются новые. § Начальная фаза заболевания может продолжаться от 2 -3 недель до нескольких месяцев, затем наступает генерализация процесса, высыпания становятся обильными, диссеминированными, при отсутствии лечения могут привести к тотальному поражению кожного покрова.

§ Отмечается ухудшение самочувствия и общего состояния больных: слабость, недомогание, снижение аппетита, бессонница, лихорадка вплоть до 38 -39ºС, диарея, отеки, особенно нижних конечностей; присоединяются вторичные инфекции, развивается кахексия, чему способствует затруднение питания, значительная потеря белка и интоксикация. § Без лечения больные умирают.

Диагностические признаки § Крупные пузыри под тяжестью экссудата принимают грушевидную форму – «симптом груши» , описан Н. Д. Шеклаковым в 1961 г. , симптом Шеклакова.

Диагностические признаки § Симптом Никольского П. В. описан в 1896 г. – при потягивании пинцетом за обрывок покрышки пузыря верхний слой эпидермиса (внешне здоровой кожи) отслаивается за пределами видимой эрозии; § - при потирании здоровой кожи вблизи высыпаний, а иногда и далеко от них верхний слой эпидермиса смещается и на этом месте образуется эрозия.

Диагностические признаки § При надавливании на пузырь пальцем площадь его увеличивается (симптом Асбо-Ганзена).

Листовидная пузырчатка § встречается реже вульгарной и проявляется возникновением вялых плоских пузырей с очень тонкой покрышкой. Они быстро ссыхаются в тонкие грязно-серые корки, напоминающие слоеное тесто.

Листовидная пузырчатка § До образования корковых наслоений пузыри практически не заметны. Процесс может принимать универсальный характер и становится несколько похожим на таковой при диффузной эритродермии. Слизистые поражаются редко, симптом Никольского положительный.

Вегетирующая пузырчатка § встречается реже обыкновенной и характеризуется появлением пузырей на слизистой щек, у уголков рта, на языке, твердом и мягком небе, на коже в области заднего прохода, половых органов, паховых и пупочной складок, в подмышечных впадинах.

Вегетирующая пузырчатка § Пузыри обычно меньше, чем при вульгарной пузырчатке, располагаются в основном в складках, в связи с чем, их покрышки очень быстро травмируются и лопаются, обнажая эрозии. § Дно последних неровное, от разрастания дермальных сосочков, покрыто сероватым налетом.

Вегетирующая пузырчатка § Очаги кровоточащих при травмировании сосочковых разрастаний (вегетации), которые иногда достигают значительной высоты, отделяют неприятно пахнущий экссудат, который может ссыхаться в грязно -коричневые корки. § Вблизи очагов поражения симптом Никольского чаще бывает положительным.

Себорейная пузырчатка синдром Сенира-Ашера § Характеризуется появлением на себорейной коже щек эритематозных очагов в виде бабочки с наслоением желтых или сероватых корочек. § Очаги напоминают высыпания при красной волчанке, но в отличие от последней их желтые корочки и чешуйки удаляются удивительно легко и в результате обнажаются поверхностные эрозии.

Себорейная пузырчатка § Аналогичные высыпания могут появится на груди и спине. § У отдельных больных высыпания пузырей, сменяющихся эрозивными участками, локализуются на слизистой оболочке полости рта. § У большинства больных на высоте развития заболевания симптом Никольского положительный.

Диагностика основывается на § клинической картине (пузыри, чаще с дряблой покрышкой) § характере симптома Никольского, § симптома Асбо-Ганзена, § симптома Шеклакова.

Диагностика § Результатах цитологического исследования –разрушение межклеточных мостиков и потери связи между клетками мальпигиева слоя (акантолиз).

Диагностика § Внутриэпидермальные пузыри гистологически выявляются в виде горизонтальных трещин и полостей, содержимое которых включает фибрин, лейкоциты, эозинофилы и комплексы акантолитических клеток. § При вульгарной и вегетирующей пузырчатке пузыри располагаются супрабазально, при листовидной и себорейной в зоне зернистого слоя, нередко под роговым.

Диагностика § Впервые в 1948 г. Тцанк обнаружил клетки в мазках-отпечатках со дна эрозии. § Материал со дна свежей эрозии забирают кусочком ученической резинки, стерилизованной кипячением, переносят на предметное стекло и высушивают. § Эти клетки представляют собой претерпевшие изменения клетки шиповатого слоя их называют акантолитическими клетками Тцанка. .

Признаки клеток Тцанка § При окраске по Романовском-Гимзе они имеют круглые очертания, большое фиолетовое ядро, цитоплазма неоднородной окраски – светло-голубая вокруг ядра и интенсивно синяя по периферии. Располагаются клетки группами, количество их увеличивается в разгар заболевания и при рецидивах

Иммунофлюоресценция § При непрямой иммунофлюоресценции в пузырной жидкости и в сыворотке крови у больных пузырчаткой выявляются «пемфигусоподобные» аутоантитела. § При прямой иммунофлюоресценции обнаруживают отложение Ig. G в межклеточной субстанции шиповатого слоя.

Дифференциальный диагноз. § Буллезный пемфигоид Левера – пузыри при данном заболевании напряженные, с плотной покрышкой, чаще на коже, в 34% на слизистых, с-м Никольского (-), акантолитических клеток в мазках отпечатках не находят.

Буллезная форма герпетиформного дерматита Дюринга § мелкие, напряженные пузыри, склонные к группировке, преимущественно на отечном эритематозном фоне, субъективно зуд, жжение. На слизистых оболочках высыпания крайне редки. С-м Никольского (-), акантолитических клеток в мазках отпечатках не находят.

Буллезная разновидность многоформной экссудативной эритемы § в отличии от пузырчатки– острое начало, наличие буллезных высыпаний с эритемой по периферии и западением в центре, общими явлениями, высыпания на слизистой полости рта носят характер болезненных афт, с-м Никольского (-), акантолитических клеток в мазках отпечатках не находят.

Афтозный стоматит § отличается развитием ограниченных часто округлой формы болезненных эрозий, покрытых серозно-гнойными пленками, локализующимися преимущественно на слизистой оболочке щек и твердого неба. В отличии от пузырчатки не находят остатки покрышки пузырей по краю эрозий, с-м Никольского (-), акантолитических клеток в мазках отпечатках не находят.

Синдром Лайелла § при данной патологии отмечается острое развитие процесса, тяжелое общее состояние больного, лихорадка, связь с приемом лекарственных препаратов, полиморфизм высыпаний. Несмотря на выявление положительного симптома Никольского и обнаружении акантолитических клеток вышеуказанные клинические различия позволяют сравнительно легко дифференцировать его от пузырчатки.

Герпетическое поражение

Импетиго

Импетиго

Лейкоплакия

Лечение § ׀ этап - проводится в условиях стационара кортикостероидными гормонами, преднизолон 90 -120 мг/сут – начальная максимальная доза (60 мг per os) и 60 мг парентерально, этап длится 3 -6 нед. § Оптимальным режимом терапии данными препаратами считается утро- 2/3 суточной дозы, 1/3 после обеда, другие исследователи предлагают схему утро- ½ дозы, обед и вечер ¼ дозы.

Лечение § Максимальную лечебную дозу применяют в течение 3 -6 недель (до получения выраженного клинического эффекта), затем снижают по различным схемам, например на 30% двукратно раз 10 -14 дней с последующим титрованием дозы до поддерживающей, либо постепенное (13, 10, 8% от дозы) до поддерживающей (около 20 мг) – ׀׀ этап.

Лечение § Прекращение приема поддерживающей дозы не рекомендуется, при рецидивах суточная доза должна превышать первоначальную на 5 -10 мг в расчете на преднизолон – ׀׀׀ этап. § Побочные эффекты к/с – остеопороз, кушингоид, гипертензия, сахарный диабет, экхимозы, тромбозы, пептические язвы, обострение хр. инфекции.

Комбинированная терапия § Преднизолон 30 -60 мг и метотрексат 20 -50 мг внутримышечно 1 раз в неделю с последующим снижением до 5 -10 мг в неделю. § Комбинированная терапия позволяет сократить суточную дозу, раньше перейти на поддерживающую и уменьшить осложнения к/с терапии. § При цитостатической терапии осложнения – лейкопения, эрозии во рту, тромбопения, поражение печени, диспептические расстройства.

Побочные эффекты кортикостероидной терапии § § § С-м Иценко-Кушинга Иммунодепрессивное состояние Нарушение водно-солевого баланса (гипокалемия, гипокальцемия, задержка солей натрия) § Гипопротеинемия

Побочные эффекты кортикостероидной терапии § Гастрит, эзофагит, язва желудка и 12 перстной кишки § Сахарный диабет § Нарушение психики § Атрофия мышц, ломкость сосудов, гиперкоагуляционный с-м, атрофии кожи, стрии

Побочные эффекты кортикостероидной терапии § § § Гипертоническая болезнь Сердечные аритмии Инфекционные заболевания Остеопороз Нарушения психического здоровья

Для ослабления побочных эффектов назначают § § § Белково-растительную диету, Ограничение соли, углеводов, воды, Препараты калия, витамин С, фолиевая кислота, § Анаболические гормоны (неробол, ретаболил и др. ).

Помимо к/с в лечение включают § экстракорпоральную детоксикацию в виде гемосорбции и плазмофереза, ингибиторы протеиназ (контрикал) § Антибиотики широкого спектра действия.

Питание больных §. Полноценное, не реже 4 -5 раз в сутки, с повышенным содержанием белка. Следует сократть поваренную соль, углеводы. § Количество потребляемой жидкости не более 1 л в сутки

Местное лечение § Возможны лечебные ванны с раствором калия перманганат, фурациллина, настоем цветков ромашки. После ванн покрышки пузырей тушируют растворами анилиновых красителей. Эрозии можно орошать 2% раствором новокаина, наносить раствор куриозина, накладывать мази – 5% таниновую, 5%ксероформную, дерматоловую, линимент синтомицина.

Местное лечение § Эффективны аэрозоли «Олазоль» , «Винизоль» , применяют к/с мази – целестодерм с гарамицином, гиоксизон, белогент. § При длительно не заживающих эрозиях назначают масляный раствор ретинола, винилин (можно с желе солкосерила), мази апилак 3%, пропоцеум.

Местное лечение § При поражении слизистой – полоскания до 5 раз в день растворами калия перманганата (0, 01 -0, 1%), 2% натрия гидрокарбаната, настоем цветов ромашки, дубовой коры, крепким чаем с добавлением 2% борной кислоты или настойки эвкалипта (10 капель на стакан воды). § Эрозивные участки орошают растворами 0, 5 -2% новокаина, 10% танина в глицерине, каротолином, маслом шиповника, масляным раствором ретинола.

Прогноз § До применения к/с терапии больные погибали в среднем через 6 месяцев после начала заболевания. § Больным необходимо диспансерное наблюдение. Лечение к/с гормонами значительно изменило ситуацию, больному удается продлить жизнь на много лет – до 10 и более и в некоторой степени сохранить трудоспособность.

Прогноз § Если больной пузырчаткой в стадии ремиссии заболеет другой болезнью или получит травма, а особенно при предстоящем оперативном вмешательстве необходимо увеличить поддерживающую дозу в 2 -3 и более раз для предупреждения рецидива. § При частых обострениях устанавливается группа инвалидности – 2 или 3.

Санаторно-курортное лечение § Санатории нервно-сосудистого и желудочно-кишечного профиля § Противопоказана инсоляция

Спасибо за внимание !