Вторичный туберкулез легких Ø Определение Ø Патогенез

Вторичный туберкулез легких Ø Определение Ø Патогенез Ø Классификация Ø Эпидемиология Ø Клинические формы туберкулеза легких кафедра фтизиопульмонологии КГМУ д. м. н. Яушев Марат Фаридович

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в Российской Федерации (на 100 тыс. населения) А. Г. Хоменко (1998), М. В. Шилова (2000)

Заболеваемость туберкулезом в Республике Татарстан Материалы отчета МЗ РТ, 2005

Заболеваемость туберкулезом в странах Центральной Европы на 100. 000 населения 1983 - 1986 - 1992 - 1995 - 1998 - 1989 – 1991 1985 1988 1994 1997 2000 Болгария 36, 4 32, 6 27, 7 25, 8 34, 4 37, 8 Венгрия 49, 4 45, 8 42, 3 36, 1 38, 2 41, 7 Польша 71, 8 63, 5 55, 2 44, 6 43, 3 41, 4 Румыния 59, 7 59, 3 56, 8 64, 9 78, 5 101, 2 Словакия 47, 7 43, 7 37, 5 29, 1 32, 4 29, 8 Чехия 43, 3 38, 2 25, 3 18, 9 19, 2 18, 7

Заболеваемость и смертность от туберкулеза населения новых независимых стран, в среднем за период, на 100000 населения Число вновь выявленных заболеваний 1986 - 1989 - 1991 1992 – 1994 1995 – 1997 1998 - 2000 1988 Азербайджан 51, 1 55, 5 42, 7 39, 6 49, 9 Армения 23, 5 24, 1 19 17, 5 22, 1 Белоруссия 54, 3 43 34, 5 33, 4 48, 8 Грузия 38, 1 34, 4 29, 3 48, 2 108, 2 Казахстан 85, 7 81 76, 3 63, 2 71, 5 Киргизия 52, 4 51, 7 51, 2 56, 4 75, 6 Латвия 41, 9 40, 4 33, 8 36, 7 58, 8 Литва 41, 9 39, 5 37, 9 45 63, 8 Молдавия 69, 3 67, 1 50, 1 47, 3 63, 8 Россия 52 47, 7 41 37, 7 63, 3 Таджикистан 58, 4 55, 3 48, 8 26, 9 26, 8 Туркменистан 50, 8 52, 1 59, 7 62, 2 46, 8 Узбекистан 50, 3 44, 8 53, 6 Украина 48, 3 45, 1 37, 2 35, 2 44, 8 Эстония 37, 7 32, 8 26, 1 29 43, 5 * стандартизованный коэффициент смертности Источник: База данных Европейского бюро ВОЗ HFA. http: //www. who. dk/

Распространенность болезней органов дыхания по РФ (2002 г. ) Пульмонология, 2004 г. , № 1, А. Г. Чучалин

Заболеваемость туберкулезом детей подростков в Республике Татарстан Отчет РКПД МЗ РТ за 2004 г.

Первичный туберкулез (туберкулез, развившийся в результате первичного инфицирования МБТ) Ø возраст : дети и подростки; до 25 -30 лет Ø вираж : изменение пробы Манту Ø лимфотропность : туберкулезный бронхаденит (изменение корня легкого) Ø сегментарный характер поражения (синдром сдавления S 3 -4 -5) Ø туберкулезное поражение бронхов Ø первичная лекарственная устойчивость МБТ Ø параспецифические расстройства

Вторичный туберкулез (туберкулез, развившийся у ранее инфицированного МБТ) Ø возраст: взрослые Ø локализация : легочные формы Ø проба Манту : неотрицательная Ø выявление : флюорография Ø наличие старых туберкулезных изменений в легких и ЛУ Ø из групп риска

Группы риска: контакты

Группы риска: тюремный ТВ, ВИЧ

Заболеваемость туберкулезом в странах с различным индексом валового внутреннего продукта (ВВП) Основным экономическим показателем уровня жизни в стране, используемым для международных сравнений, является валовой внутренний продукт (ВВП) на душу населения. Установлено, что усредненная линия тренда индекса ВВП по странам в порядке возрастания его значений и линия тренда относительного количества вновь выявленных случаев заболевания туберкулезом на 100 тысяч населения в этих странах находятся в противофазе - имеется сильная отрицательная корреляционная связь между анализируемыми показателями - чем больше доля ВВП на душу населения в стране, тем меньше заболеваемость туберкулезом. В. И. Литвинов

Группа риска по ТВ - мигранты TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Клиническая классификация туберкулеза (Приказ МЗ РФ № 109, 2003) 1. 1. 1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков 1. 1. 2. Туберкулез органов дыхания • Первичный туберкулезный комплекс • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов • Диссеминированный туберкулез легких • Милиарный туберкулез • Очаговый туберкулез легких • Инфильтративный туберкулез легких • Казеозная пневмония • Туберкулема легких • Кавернозный туберкулез легких • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких • Цирротический туберкулез легких

Клиническая классификация туберкулеза • Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) • Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профес- сиональными пылевыми заболеваниями легких 1. 1. 3. Туберкулез других органов и систем • Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы • Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфоузлов • Туберкулез костей и суставов • Туберкулез мочевых, половых органов • Туберкулез кожи и подкожной клетчатки • Туберкулез периферических лимфатических узлов • Туберкулез глаз • Туберкулез прочих органов

Клиническая классификация туберкулеза 1. 2. Характеристика туберкулезного процесса • Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения. • Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. • Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

Ro проявления туберкулеза

Клинические формы туберкулеза легких

Клиническая структура больных с впервые выявленным туберкулезом Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, 1997 (Гавриленко В. С. , Хрулева Т. С. )

Клиническая структура больных с впервые выявленным туберкулезом Клиническая форма 1990 1993 1994 1995 ПТК 0, 4 0, 1 0, 05 0, 1 ТВГЛУ 1, 1 0, 7 0, 3 Диссеминированный 13, 4 11, 8 14, 3 13, 5 Очаговый 28, 3 13, 3 10, 5 11, 9 Инфильтративный 43, 7 62, 1 61, 4 60, 3 Туберкулема 5, 0 3, 6 4, 2 Кавернозный 0, 9 0, 2 0, 1 ФКТ 3, 5 2, 1 1, 8 2, 4 Цирротический 0, 3 0, 4 0, 2 Туберкулезный плеврит 3, 5 4, 8 5, 7 Туб. трахеи, бронхов, ВДП - 0, 6 0, 5 0, 6 Кониотуберкулез - 0, 2 0, 07 0, 05 Милиарный - 0, 06 0, 07 0, 1 Казеозная пневмония - 0, 1 0, 3 0, 5 Гавриленко В. С. , Хрулева Т. С. , Проблемы туб. , 1997 № 5, с. 9 -11

Патогенез и взаимосвязь клинических форм туберкулеза очаговый туберкулема диссеминированный кавернозный инфильтративный ФКТ казеозная пневм. цирротический

Классификация случаев ТБ • Новый случай – Больной, который никогда не получал терапию по поводу ТБ или получал противотуберкулезные препараты в течение не более 4 недель. • Рецидив – Больной с любой клинической формой ТБ, который, по заключению врача, выздоровел после полного курсa химиотерапии и у которого прекратилось бактериовыделение. • Неудача лечения – Больной ТБ, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными. • Лечение после перерыва – Больной ТБ, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца и затем вновь обратился в медицинское учреждение, причем в мокроте у него вновь обнаруживаются МБТ (иногда бактериовыделения нет, но ТБ пpотекaет в активной форме, на что указывают результаты клинического и рентгенологического обследования). • Хронический случай – Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после окончания полного повторного курса терапии под контролем.

ХТ случаев ТБ (категории) Новый Рецидив Новый Лечение Неудача Хроничес- случай ТБЛ МБТ+ случай после лечения кий ТБЛ МБТ+ ТБЛ внеле- перерыва случай МБТ гочного ТБ I III IIа II IV КАТЕГОРИЯ (I) Iб КАТЕГОРИЯ (тяжелая) IIIв КАТЕГОРИЯ WHO/TB/97. 220 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997

ХТ случаев ТБ (категории) Лечебная Больные ТБ Альтернативные схемы лечения больных ТБ категория ТБ Начальная фаза Фаза продолжения (ежедневно или 3 раза лечения в неделю) I Новые случаи ТБ легких с бактериовыделением; 2 HRZE(S) 6 HE новые случаи ТБ легких с интенсивным поражением 2 HRZE(S) 4 HR паренхимы без бактериовыделения; новые случаи тяжелых форм внелегочного ТБ. 2 HRZE(S) 4 H 3 R 3 II ТБ легких с бактериовыделением: рецидив; 2 HRZES / 1 HRZE 5 H 3 R 3 E 3 неудача лечения; 2 HRZES / 1 HRZE 5 HRE лечение после перерыва. III Новые случаи ТБ легких без бактериовыделения (не 2 HRZ 6 HE относящиеся к категории I); 2 HRZ 4 HR новые случаи менее тяжелых форм внелегочного ТБ. 2 HRZ 4 H 3 R 3 IV Хронические случаи (когда после курса лечения под НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ контролем сохраняется бактериовыделение). (См. рекомендации ВОЗ по использованию препаратов второго ряда в специальных центрах) WHO/TB/97. 220 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997

Исходы химиотерапии Выздоровлен Отрицательные результаты бактериоскопии мокроты у больного ие в момент окончания курса лечения или за месяц до этого, а также во время хотя бы одного предыдущего исследования Лечение Больной завершил полный курс лечения, однако завершено бактериоскопию мазков мокроты дважды до окончания терапии выполнить не представлялось возможным Неудача Результаты бактериоскопии мокроты у больного оставались или лечения вновь стали положительными после пяти месяцев лечения или позже Больной умер Смерть больного наступила в результате любой причины во время проведения курса лечения Лечение Больной возобновил специфическую противотуберкулезную после терапию после перерыва на 2 месяца или более перерыва Перевод Больной продолжил курс лечения под наблюдением другого медицинского учреждения и исход терапии неизвестен WHO/TB/97. 220 ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997

Клинические примеры § Б-й Т. , 1946 г. выявлен 5 мес. назад с жалобами на припухлость суставов, направлен на ФЛГ – выявили изменения в легких. Направлен в РОД, д-з CR сняли. Направлен в РКБ, при бронхоскопии выявлены МБТ. Д-з: инфильтративный туб. S 1 -2 правого легкого, ф. распада, ВК(+) § Б-я Я. , 1975 г. , выявлена 3 г. назад ФЛГ, на дообследование не явилась в связи с беременностью, в связи с резким ухудшением состояния госпитализирована, за последние 6 мес. потеряла в весе 26 кг. Д-з: казеозная пневмония левого легкого, ВК(+) § Б-й С. , 1964 г. Выявлен случайно при ФЛГ. Жалоб нет. Д-з: инфильтративный туб. S 1 -2 правого легкого § Б-й Г. , 1952 г. Выявлен впервые с жалобами на кровохарканье. Сделали ФЛГ. Направлен к фтизиатру. Д-з: диссеминированный туберкулез легких, осложненный плевритом.

Клинические примеры § Б-й М. , 1975 г. Выявлен при ФЛГ в связи с трудоустройством. Направлен в ЦРБ с диагнозом пневмония. Прошел курс антибиотиков (2 нед. ) без клин. эффекта. Направлен в РКПД. Жалобы: кашель, общая слабость. Д-з: инфильтративный туберкулез S 6 правого легкого в ф. распада, ВК(+) § Б-я Д. , 49 лет. Санитарка ПТД. При плановой ФЛГ 13 мес. назад выявлена туберкулема S 2 л/л. Жалоб нет. За последние 12 мес. фокус вырос в размере (прогрессирование ТВС) § Б-й А. , 1969 г. Выявлен впервые 7 мес. назад с жалобами на одышку (1 год), кровохарканье, потерей веса. ФЛГ не проходил более 5 лет. Д-з: инфильтративный туберкулез обоих легких в ф. распада, ВК(+) § Б-я Ч. , 1947 г. Выявлена впервые с ознобом (38, 5 о. С), одышкой. ФЛГ проходила 1, 5 г. назад. Участковый врач назначил аспирин, бисептол без эффекта. Сделали Ro, нашли изменения. Д-з: инфильтративный туберкулез S 1 -2 правого легкого

Клинические примеры § Б-й З. , 1996 г. (8 лет) § Поступил в ДРКБ с гастроэнтеритом с жалобами на похудание, снижение аппетита. При Ro выявили изменения, подозрительные на ТВС. § БЦЖ в 1996 г. Проба Манту в 2002 г. – папула 10 мм, в 2003 г. – папула 10 мм. , в 2004 г. – папула 9 мм. § Периф. кровь: СОЭ=8 мм/ч. ; лейкоциты: 5. 400 Гига/л; п/я-4, с/я- 50, э-3, б-0, м-8, л-35. § Д-з: ПТК в ф. инфильтрации.

Клинические примеры § Б-й Н. , 1994 г. (10 лет) § 1, 5 мес. назад лечился от пневмонии в ЦРБ. Обследован Ro в связи с гиперергической пробой Манту. § Жалоб нет. § БЦЖ в 1994 г. ре. БЦЖ в 2001 г. Проба Манту в 1995 -2001 г. г. – отриц. , в 2002 г. папула 5 мм, в 2003 г. – отриц. , в 2004 г. – гиперемия, в 01. 2005 – папула 17 мм. § Периф. кровь: СОЭ=4 мм/ч. ; лейкоци-ты: 6. 700 Гига/л; п/я-0, с/я-48, э-5, б-0, м-8, л-39. § Д-з: ТВГЛУ в ф. инфильтрации

Клинические примеры § Б-й Г. , 1989 г. (9 класс) § Заболел 4 мес. назад остро (кашель, t- 38, 5 о. С). Госпитализирован в ЦРБ в тяжелом состоянии с диагнозом пневмония (СОЭ-47 мм. ч). Прошел лечение клафораном- гентамицином-цефобидом. Состояние несколько улучшилось. Однако исчез голос. После консультации с фтизиатром направлен в РПТД. § БЦЖ в 1989 г. , ре. БЦЖ в 1995 г. Пр. Манту1992 -99 – отриц. , в 2000 – сомнит. , в 2001 – гиперем. 7 мм. , в 2002 – пап. 10 мм. , в 2003 – пап. 7 мм. , 2004 – пап. 10 мм. § Периф. кровь: СОЭ=27 мм/ч. ; лейкоциты: 7. 200 Гига/л; п/я-2, с/я-57, э-1, б-0, м-12, л-28. § Д-з: диссеминированный туб. легких

Особенности анамнеза больного ТВС Ø Первичного генеза (дети и подростки) § Вираж (дети до 14 лет) § Обследование в очаге туб. инфекции Ø Вторичного генеза (взрослые) § Выявление при ФЛГ § Диагноз пневмонии с лечением АБП без эффекта § Изолированный плеврит § Подострое течение § Группы риска (контакт в очаге, УИН, пылевые заболевания л-х, СД, алкоголизм, психич. заболевания, ЯБ, прием ГК, ВИЧ, СПИД, мигранты, БОМЖи)

Особенности анамнеза больного ТВС Ø Жалобы § интоксикация (гипертермия, слабость, потливость по ночам, утомляемость, снижение переносимости ф/н) § Грудные (кашель более 2 нед. , выделение мокроты, боли в грудной клетке, одышка при ф/н, кровохарканье, легочное кровотечение) § Общие (нарушение сна, потеря аппетита, снижение веса, депрессивное состояние, раздражительность и т. д. ) Ø Начало заболевания § острое (клиника ОРЗ, пневмонии, плеврита, обострения ХОБЛ, кровохарканье) § подострое (кашель, одышка при ф/н, клиника ночного апноэ, боль в грудной клетке, потеря веса, снижение аппетита) § бессимптомное (выявление ФЛГ)

Частота жалоб и симптомов у больных с ТВ и др. заболеваний легких TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 2006

Взаимосвязь клиники и формы ТВС n=379 Нечаева О. Б. , Пробл. тубер. , 1990, № 8, с. 21 -24

Диагностические особенности Ø Клиника Ø Ro !? ! § мало-, бессимптомная (40 -50%), § локализация в С 1 -2 -6, инфильтрат (60 яркая (50 -60%) -70%) Ø Начало заболевания § CV+, очаги обсеменения § острое (40 -50%), подострое (50 - Ø Бактериовыделение !!! 60%) § микроскопия, посев, ПЦР, Bactec Ø Выявление § вираж, ФЛГ (40 -50%) Ø Морфология !!! § по обращению с жалобами, § туберкулезная гранулема (казеоз, отсутствие эффекта от АБП эпителиоидные клеток, к-ки Пирогова (пневмония)(50 -60%) -Лангханса, скопление лимфоцитов на Ø Периферическая кровь периферии) § изолиров. ув-е СОЭ, отсутствие Ø Эффект от химиопрепаратов !!! лейкоцитоза, ядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз § min срок 1, 5 -2 мес. , Ro- в динамике Ø Аускультация § NB! рифампицин, стрептомицин § скудность

Верификация ТВС МБТ Лица с жалобами, характерными для ТВ, сдают мокроту для микроскопии 2 -но (с интервалом 1, 5 -2 ч. ) при первом посещении врача и 3 -ий раз утром при повторном посещении.

Верификация ТВС КАЗЕОЗ эпителиоидные клетки Пирогова- Лангханса лимфоциты Туберкулезная гранулема

Очаговый туберкулез легких Форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием группы очагов в S 1 -2 одного или обоих легких и доброкачественным клиническим течением процесса Особенности: Ш мало или бессимптомное течение; Ш выявление при флюорографии; Ш преобладание продуктивно-пролиферативного типа воспаления; Ш отсутствует склонность к казеозному распаду легочной ткани; Ш склонность к самоизлечению; Ш бактериовыделение НЕХАРАКТЕРНО (<10 -15%)

Взаимосвязь клиники и формы ТВС n=379 Нечаева О. Б. , Пробл. тубер. , 1990, № 8, с. 21 -24

Очаговый туберкулез легких Патогенез: Ø Экзогенная суперинфекция - мягко-очаговый туберкулез Ø Эндогенная реактивация старых очагов - фиброзно-очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез легких Частота среди впервые выявленных больных туберкулезом легких в н. время - 10 -15%, а в 60 -е г. г. XX в. – 50 -60% Разновидности очагов: Ø Активные: - мягко-очаговый туберкулез; - фиброзно-очаговый туберкулез. Ø Неактивные: - группа очагов как остаточные изменения после перенесенного инфильтративного туберкулеза или первичного туберкулеза (очаги отсева, очаг Гона).

Очаговый туберкулез легких Формы очагового туберкулеза: Ø Мягко-очаговый туберкулез: - свежий процесс, низкая интенсивность очагов на Ro; Ø Фиброзно-очаговый туберкулез: - реактивация старых очагов, высокая интенсивность очагов на Ro

Очаговый туберкулез легких Критерии активности: Относительно редкие Ø Клинические (~10 -15%): синдром интоксикации, кровохарканье, выделение мокроты и. т. д. Ø Мокрота: МБТ(+) Ø Проба Коха (+) Основные Ø Рентгенограмма: малая интенсивность очагов, полость деструкции, перифокальная реакция вокруг очагов, «дорожка к корню» широкая с нечеткими контурами, крупные размеры (7 -10 мм) Ø Эффект от пробной химиотерапии (1, 5 -2 мес. )

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез Форма туберкулеза легких, характеризующаяся наличием в легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом, высокой обратной динамикой процесса под влиянием химиотерапии Как наиболее частая форма впервые выявленного туберкулеза во многом определяет клинический образ туберкулеза легких в целом !!!

Клиническая структура больных с впервые выявленным туберкулезом Российский НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ, 1997 (Гавриленко В. С. , Хрулева Т. С. )

Инфильтративный туберкулез Особенности в целом: Ø преобладание экссудативного и казеозно-некротического типа воспаления; Ø клиническая картина – разнообразная (от бессимптомной до яркой), зависит от распространенности процесса; Ø выявление по обращению (~50%) при флюорографии (~50%); Ø склонность к казеозному распаду легочной ткани; Ø склонность к прогрессированию процесса (аппозиционный рост, распад, обсеменение интактных участков легких); Ø бактериовыделение ХАРАКТЕРНО (>60% больных); Ø высокая обратимость в процессе химиотерапии.

Взаимосвязь клиники и формы ТВС n=379 Нечаева О. Б. , Пробл. тубер. , 1990, № 8, с. 21 -24

Инфильтративный туберкулез (склонность к прогрессированию)

Инфильтративный туберкулез Особенности анамнеза: Ø выявление по обращению (~50%) (диагноз пневмонии в ЛПУ – неэффективность проводимой антибиотикотерапии); Ø выявление при флюорографии (~50%). Жалобы (зависят от распространенности процесса): Ø отсутствуют (~20 -30% б-х); Ø малосимптомное течение (кашель более 2 нед. , мокрота, потеря аппетита, потеря веса, ночная потливость, ограничение переносимости физической нагрузки, кровохарканье) Ø клиника ОРЗ, пневмонии, экссудативного плеврита.

Инфильтративный туберкулез (симптомы(%)) Петрунина М. П. Пробл. туб. -1987, № 8 с. 24 -27

Инфильтративный туберкулез Особенности объективного обследования: Ø скудная аускультативная картина; Изменения в крови: Ø отсутствуют (~20 -30% б-х); Ø чаще всего – изолированное увеличение СОЭ; Ø реже – лимфопения, моноцитоз, увеличение % юных форм; Ø нормальные значения количества лейкоцитов. Мокрота: Ø МБТ(+) в ~50 -60% случаев

Инфильтративный туберкулез Классические рентгенологические варианты: Ø Бронхо-лобулярный инфильтрат Ø Округлый (овальный) инфильтрат (инфильтрат Ассмана) Ø Перисциссурит Ø Облаковидный инфильтрат Ø Лобит Другие рентгенологические варианты: Ø инфильтративно-пневмонический (интенс. инфильтрация) Ø многофокусный инфильтрат (торпидное течение) Ø инфильтрат-каверна (преобладание деструкции, обсеменения) Ø инфильтративный туберкулез легкого (правого, левого) Ø инфильтративный туберкулез обоих легких

Бронхо-лобулярный инфильтрат - тень вытянутой формы, размером 1 -2 см. , с нечеткими контурами; связан с поражением бронхов малого калибра; результат прогрессирования очагового туберкулеза; - бессимптомная клиническая картина (острое начало у менее 10% б-х), выявление ФЛГ, минимальные изменения в ОАК, доброкачественное течение

Округлый инфильтрат ( «инфильтрат Ассмана» ) - тень округлой (овальной)формы в S 1 -2, размером 2 -5 см. , с нечеткими контурами; может иметь полость распада в центре (симптом ракетки); -мало-, бессимптомная клиническая картина (острое начало у 20% б-х), выявление ФЛГ, минимальные изменения в ОАК, доброкачественное течение, исход в туберкулему

Перисциссурит - располагается по ходу междолевой борозды, тень треугольной формы с четким нижним контуром, в пределах S 2; -острое начало заболевания у >70% б-х, клиническая картина по типу пневмонии, ОРЗ, выявление по обращению, выраженные изменения в ОАК, ВК+ (более 80% б-х), CV+ (более 80% б-х)

Облаковидный инфильтрат - тень неопределенной формы, размером более 5 см. в пределах S 2 -6; негомогенная, малой интенсивности; -острое начало заболевания у 30% б-х, клиническая картина по типу пневмонии, ОРЗ, выявление по обращению, выраженные изменения в ОАК, ВК+ (более 90% б-х), CV+ (более 80% б-х)

Лобит - ограниченное негомогенное затемнение в проекции верхней доли легкого (S 1 -2 -3); верхняя доля – 78%, нижняя доля – 22% -острое начало заболевания у >65% б-х, клиническая картина по типу пневмонии, ОРЗ, выявление по обращению, выраженные изменения в ОАК, ВК+ (100% б-х), CV+ (более 90% б-х)

Инфильтративный туберкулез (варианты, клинические особенности) Течение Распа ВК(+) д Острое Подостр Малосим Бессим Лобулярный (14, 2%) 39% 22% 7% 20% 32% 41% Округлый (13, 3%) 54% 59% 19% 32% 24% 26% Многофокусный 81% 49% 15% 28% 22% 35% (18, 4%) Облаковидный (8%) 91% 83% 31% 34% 25% 9% Перисциссурит(2, 2%) 86% 75% 25% Инф. -пневмон. (7%) 90% 86% 43% 21% 36% Лобит (3%) 100% 67% 17% Инф-т-каверна (20%) 100% 45% 34% 12% 9% Петрунина М. П. Пробл. туб. -1987, № 8 с. 24 -27

Инфильтративный туберкулез (динамика в процессе ХТ) Инфильтративный туберкулез С 1 -2 л. л. До химиотерапии После 3 мес. ХТ

Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез (дифф. диагностика) • Инфильтр. туберкулез • Пневмония – подострое (бессимп. ) начало – острое начало (ОРЗ) – выявление при флюорогр. – выявление по обращению – перифок. плеврит (<10%) – парапнев. плеврит (40 -50%) – скудная аускульт. картина – крепитация в легких – изолир. увеличение СОЭ – увелич. СОЭ, лейкоцитоз – МБТ (+)(60%) – МБТ (-) – локализация S 1 -2 -6 -8 – локализация S 8 -9 -10 – эффект от химиопрепаратов – эффект от антибиотиков (кр. (1, 5 -2 мес. ) рифампицина, стрептомиц. )

Внебольничная пневмония (клиника) (n=83) И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (физикальное обследование) (n=83) И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (периферическая кровь) (n=83) И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (общее состояние) (n=83) И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (Ro-формы) И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (локализация по долям) 25% от 800/100 тыс. = 200/100 тыс. – атипичная (верхняя доля) локализация ВБП 80% от 80/100 тыс. = 64/100 тыс. – типичная (С 1 -2) локализация ТВ легких 200 / 64 = 3, 1 раза И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

Внебольничная пневмония (локализация по долям) Сливной инфильтрат Изолированный инфильтрат И. Е. Колпащиков Ни жегород. Мед. Журнал, 2006, № 5, с. 6 -12

ДИНАМИКА РАЗЛИЧНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВП Инфильтрат в легких Выраженность Тяжесть состояния признака 10 Количество бактерий в мокроте 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Дни 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ramirez, 2004

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБТ при ВП Больной ВП должен лечиться, как минимум, в течение 5 дней ( уровень доказательности I ), лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48 -72 ч, при этом не должно быть более 1 признака т. н. клинической нестабильности (уровень доказательности II) Guidelines IDSA/ATS, 2007

ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ температура тела > 37, 8 ◦С частота сердечных сокращений > 100/мин частота дыхания > 24/мин систолическое АД < 90 мм рт. ст. Sa. O 2<90% затрудненное глотание нарушения ментального статуса Guidelines IDSA/ATS, 2007

Медленно разрешающаяся (затяжная) внебольничная пневмония • медленная обратная Ro динамика у пациентов с клиническим улучшением на фоне адекватной антибактериальной терапии • уменьшение размеров пневмонической инфильтрации на <50% в течение 4 недель • чаще всего пневмококковая ВП, осложненная бактериемией, у больных с сопутствующими заболеваниями • у 50% Ro излечение наступает через 5 нед. , а у большинства больных – через 2 -3 мес.

Факторы риска затяжного течения • возраст >55 лет • хронический алкоголизм • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, СД) • тяжелое течение пневмонии • многодолевая пневмоническая инфильтрация • табакокурение • бактериемия • высоковирулентные возбудители ВП (L. pneumophila, S. aureus)

Экссудативный плеврит (этиология(%)) С. П. Слугин Пробл. тубер. , 1990, № 3, с. 48 -51