Вторичная профилактика ишемической болезни сердца Т. А. Литвинова ГБУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» 2015 год
Значимость ишемической болезни сердца В России смертность от сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) занимает 56% в структуре общей смертности, из которых 80% составляют болезни атеросклеротического генеза. Наша страна занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и демонстрирует увеличение этого показателя в динамике, начиная с 60–х годов прошлого столетия. Причину снижения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в отдельных странах (США и ряде стран Западной Европы) за последние 15– 20 лет связывают с возросшей эффективностью лечения (в том числе и хирургического), с ростом информированности населения о причинах сердечно–сосудистых заболеваний, а также с устранением основных факторов риска (ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая популярность физической активности и т. д. ).
Вторичная профилактика ИБС При лечении больных с ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: • предотвращение преждевременной смерти, • торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, • предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, • уменьшение количества и сроков госпитализации, особенно срочной.
Вторичная профилактика ИБС Медикаментозный Немедикаментозный компонент • здоровое питание, • применение • прекращение курения, ацетилсалициловой • повышение физической активности кислоты (АСК) или (применение тренирующих других антиагрегантов, физических упражнений по 30– 40 мин • b–блокаторов, 2– 3 раза в неделю), • ингибиторов АПФ, • нормализация веса, • гиполипидемических • снижение АД, препаратов (статинов) • снижение уровня общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов Реваскуляризация низкой плотности (ХС ЛПНП), миокарда • оптимизация сахара в крови.
Вторичная профилактика ИМ (рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов) Отказ от курения Полное прекращение курения. Избегать пассивного курения. Нормализация АД АД должно быть <130/80 мм рт. ст. Для медикаментозной коррекции АД предпочтительны β-блокаторы и/или и. АПФ Нормализация МТ ИМТ 18, 5 24, 9 кг/м 2. Oкружность талии: для женщин <80 -88 см, для мужчин <94 -102 см Контролируемые ФН При отсутствии противопоказаний – аэробная физическая активность умеренной интенсивности, по крайней мере, в течение 30 мин не менее 5 дней в неделю. Нормализация липидного обмена Снижение ХС ЛНП <100 мг/дл (2, 6 ммоль/л) [оптимально <70 мг/дл (1, 8 ммоль/л)] или ХС не-ЛВП <130 мг/дл (оптимально <100 мг/дл) у больных с уровнем ТГ ≥ 200 мг/дл (2, 28 ммоль/л). Препаратами выбора для снижения уровня ХС являются статины, которые следует использовать неопределенно долго. Лечение СД Уровень Hb. A 1 с ≤ 6, 5 %. Антиагреганты АСК 75 -100 мг 1 раз в сутки неопределенно долго. Клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки до года в сочетании с АСК или неопределенно долго в качестве монотерапии при невозможности применения АСК из-за аллергии или выраженных желудочно–кишечных расстройств в ответ на прием препарата). Блокаторы Β-адренергических рецепторов Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИМ и не имеющих противопоказаний к β-блокаторам. Предпочтение отдается препаратам селективного действия. и. АПФ Следует использовать неопределенно долго у всех больных, перенесших ИМп. ST и не имеющих противопоказаний к и. АПФ. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ ≤ 40 %), АГ, СД, хронических заболеваниях почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечно-сосудистые ФР.
Ацетилсалициловая кислота Согласно современным международным рекомендациям все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать АСК, независимо от наличия кардиальных симптомов. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС АСК назначается в малых дозах (75– 150 мг/сут. ), при повышенном риске тромбоза ее доза увеличивается до 325 мг/сут. При дозировках ниже 75 мг в сутки эффективность профилактического действия АСК уменьшается, при дозировках свыше 325 мг – возрастает частота кровотечений, особенно желудочно–кишечных. Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно–печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.
Ацетилсалициловая кислота у больных стабильной стенокардией снижает риск развития ССЗ на 33– 50% АСК регулярное и длительное лечение в дозах 75– 325 мг в сутки снижает риск развития повторного ИМ на 20– 40% при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%
Клопидогрель. • Является важнейшей составной частью лечения больных ИБС при проведении эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и стентирования коронарных артерий) с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами еще не менее полугода. • Выявлены преимущества длительного приема клопидогреля перед АСК у тяжелых категорий больных – с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. • Более эффективен в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смерти. • Количество кровотечений из желудочно–кишечного тракта меньше, чем при лечении АСК.
Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, т. е. когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня нормализированного отношения (МНО), что требует повторных лабораторных исследований.
b–блокаторы Считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечено 25%–ное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения b–блокаторов. Эти средства эффективны в таких дозах: бисопролол – 5 – 10 мг однократно, пропранолол – 40– 120 мг 3 раза в сутки, метопролол – 50– 200 мг 2 раза в сутки, атенолол – 50– 200 мг 1 раз в сутки, карведилол – 25– 50 мг 2 раза в сутки, небиволол – 5 мг 1 раз в сутки.
Гиполипидемические средства Должны входить в комбинированную терапию больных ИБС у большинства лиц с гиперлипидемией, в том числе и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛПНП и общего ХС, относятся статины и секвестранты желчных кислот. Эти средства используются в основном для коррекции гиперлипидемии (ГЛП) IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов. К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота, фибраты и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов. Их часто сочетают с препаратами, преимущественно снижающими уровень ЛПНП и общий ХС.
Гиполипидемические средства Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Для вторичной профилактики необходимо всем пациентам высокого риска немедленно назначить статины – эффективные препараты, обладающие относительно небольшим количеством побочных эффектов. Оптимальная польза и эффективность в предупреждении риска сердечно–сосудистых осложнений оказывается выше, если лечение статинами начинается уже в возрасте 40– 45 лет. Препараты снижают смертность от сердечно– сосудистых осложнений на 42%. В большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, отсутствует также адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами.
Гиполипидемические средства гиполипидемическое действие стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву Статины улучшение функции сосудистого эндотелия, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, улучшение фибринолиза противовоспалительное действие антиишемическое действие, уменьшение наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям антитромбоцитарное действие, положительное влияние на вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена
Ингибиторы АПФ. Свойства: - противоишемическое, потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, оказывают противодействие процессу ремоделирования левого желудочка, показаны при лечении больных ИБС, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии; - ангиопротективное и антипролиферативное, способны вызывать регрессию и замедлять прогрессирование атеросклероза; - способны улучшать функциональное состояние эндотелия; - снижают заболеваемость ИБС и смертность у больных сахарным диабетом; - снижают частоту инсультов. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, моэксиприл, цилазаприл и др.
Целевые уровни факторов риска • Артериальное давление < 140/90 мм. рт. ст. • Общий холестерин < 5. 0 ммоль/л (190 мг/дл) • Холестерин липопротеидов низкой плотности < 3. 0 ммоль/л (115 мг/дл) Для людей с сахарным диабетом целевые уровни ниже: • Артериальное давление < 130/85 мм. рт. ст. • Общий холестерин < 4. 5 ммоль/л • Холестерин липопротеидов низкой плотности < 2. 5 ммоль/л (115 мг/дл).
Процент снижения смертности от ССЗ в результате проведения основных мероприятий по борьбе с факторами риска • профилактика артериальной гипертонии — 35 %; • эффективная терапия ИБС (вторичная профилактика) — 31 %; • применение статинов при нарушениях липидного обмена — 30 %; • тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда (госпитальная летальность) — 25 %; • реабилитация после острого инфаркта миокарда — 24 %; • ангиопластика при остром коронарном синдроме (госпитальная летальность) — 15 %; • применение аспирина после острого инфаркта миокарда — 13 %.
Диета Является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Рекомендуемый состав пищи: белки – 15 %, углеводы – 55 %, жиры – 30 % суточной калорий- ности; • обязательное ограничение потребления насыщенных жирных кислот (до 7– 10%), входящих в состав жиров животного происхождения; • увеличение в рационе продуктов, содержащих растительные масла, рыбий жир и морепродукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами; • потребление ХС с пищей не более 200– 300 мг в сутки; • увеличение потребления овощей и фруктов, содержащих витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна; • сочетание диеты с медикаментозной коррекцией холестерина ЛПНП (максимальный эффект хорошо подобранной диеты - снижение уровня ХС в крови на 10% - явно недостаточен).
Комплекс мероприятий по вторичной профилактике 1. Мероприятия, направленные на своевременное выявление ИБС и снижение риска развития осложнений (диспансеризация отдельных групп взрослого населения, проведение углубленных профилактических осмотров, школ пациентов); 2. Организация работы передвижных медицинских комплексов, 3. Организация выездной работы врачей- специалистов, 4. Организация выездной работы специализированных бригад регионального сосудистого центра, 5. Организация и проведение телемедицинских консультаций, 6. Проведение семинаров, конференций по вопросам рациональной и современной лекарственной терапии и использования других методов лечения АГ, ИБС и их осложнений, 7. Повышение эффективности диспансерного наблюдения и ведения больных, перенесших острый коронарный синдром (снижение риска повторного острого коронарного синдрома, увеличение приема статинов среди больных ИБС до 40 %).
Целевые показатели оценки эффективности реализации мероприятия по снижению смертности от ИБС 14 Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу ишемической болезни сердца (МКБ -10: I 20 -I 25) чел. 15 Общее число зарегистрированных больных с ишемической болезнью сердца (МКБ-10: I 20 - I 25) чел. 16 Число больных, состоящих на диспансерном учете по поводу ишемической болезнью сердца и прошедших обучение в школах пациентов (МКБ-10: I 20 -I 25) чел. 17 Число амбулаторных карт больных ишемической болезнью сердца (МКБ-10: I 20 -I 25) , принимающих статины (по данным анализа группой независимых экспертов под руководством главного терапевта и/или главного кардиолога региона и центров здоровья/центров медицинской профилактики в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт) колво 18 Число больных ишемической болезнью сердца (МКБ-10: I 20 - I 25), регулярно принимающих статины и достигших уровня общего холестерина менее 5 ммоль/л (по данным анализа группой независимых экспертов под руководством главного терапевта и/или главного кардиолога региона и центров здоровья/центров медицинской профилактики в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт) чел. 19 Число больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания чел. 20 Число зарегистрированных больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24) чел. 21 Число проанализированных амбулаторных карт больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), группой независимых экспертов под руководством главного терапевта и/или главного кардиолога региона и центров здоровья/центров медицинской профилактики (в целом не менее 600 амбулаторных карт в регионе в 10 поликлиниках) колво 22 Число больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), регулярно принимающих статины (по данным анализа амбулаторных карт в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт) чел.
Целевые показатели (продолжение) 23 Число больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24) , регулярно принимающих статины и достигших целевого уровня общего холестерина 4 ммоль/л или ХСЛНП ≤ 1, 8 ммоль/л (по данным анализа амбулаторных карт в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт ) 24 Число больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), регулярно принимающих ацетилсалициловую кислоту в течение 12 мес. после острого коронарного синдрома (по данным анализа амбулаторных карт в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт) чел 25 Число больных, перенесших острый коронарный синдром (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), регулярно принимающих блокаторы Р 2 Y 12 рецепторов (клопидогрель и др. ) в течение 12 мес. после острого коронарного синдрома (по данным анализа амбулаторных карт в 10 поликлиниках суммарно не менее 600 амбулаторных карт) чел 26 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), получивших реабилитационную помощью на первом этапе медицинской кардиореабилитации чел 27 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24) в трудоспособном возрасте, получивших реабилитационную помощь на первом этапе медицинской кардиореабилитации чел 28 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации чел 29 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24) в трудоспособном возрасте, получивших реабилитационную помощь на втором этапе медицинской кардиореабилитации чел 30 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24), получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитации чел 31 Число больных с острым коронарным синдромом (МКБ-10: I 20. 0; I 21; I 22; I 24) в трудоспособном возрасте, получивших реабилитационную помощь на третьем этапе медицинской кардиореабилитац. чел .
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Вторичная профилактика ишемической болезни сердца Т А Литвинова
43085e4a08971f466262f0739fe873cb.ppt