ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭТИОЛОГИЯ ПАТОГЕНЕЗ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

ВТОРИЧНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, ДИАГНОСТИКА. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ это нарушение функционирования иммунной системы, характеризующееся недостаточным или избыточным реагированием на эндо- и экзоантигены. КАТЕГОРИИ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ • Нарушения (расстройства) по типу иммунной гиперчувствительности / гиперактивности (аллергия); • Нарушения аутоиммунитета (неправильно направленная чувствительность / активность направленная против себя); • Нарушения по типу иммунной гипочувствитель- ности/гипоактивности или дефицит; (Richard Castello, General Pathology, Immunopathology, 2005)

Иммунодефициты(ИД) Физиологические ИД новорожденность беременность старость Вторичные ИД Первичные ИД

Физиологические иммунодефициты Ø Ø Ø новорожденных беременных старческий возраст Иммунная недостаточность беременных характеризуется: - ↓ функции Т- и В-л, при возросшей общей супресси направленной на подавление иммунного ответа против аллантигенов плода. - Фагоцитарная активность может ↑ или ↓; - Уровень активности ЩФ резко ↑↑↑ (влияние гормонального фона); - В большинстве случаев - ↑ активность С (связано с влиянием плацентарных стероидов на синтез С печеночными гепатоцитами) Физиологические ИДС – отмечаются в период новорожденности, беременности и старости. Иммунная недостаточность новорожденных – характеризуется неполноценностью клеточного и гуморального звеньев, а также факторов неспецифической резистентности: а) ↓ функциональной активности Т- и В-л наряду с их большим количеством, ↓содержания Th и Ts; б) ↓↓↓ Ig. G, Ig. A, ↓Ig. M. В основном сиснтез за счет Ig. M; в) ↓ ФА НГ, ↓ опсонизационной активности, ↓↓ уровень С (комплемета) – повышается до N к 3 – 6 мес. Иммунная недостаточность старческого возраста - сопровождается снижением активности гуморального и клеточного иммунитета; - ↓ уровня нормальных АТ в крови; - ↓ способность к синтезу АТ в ответ на АГ-стимуляцию; - в основном вырабатываются низкоавидные АТ – Ig. M; - выработка АТ класса Ig. G и Ig. A значительно уменьшена. - Угнетается и синтез Ig. E – всвязи с чем смягчается проявление атопических реакций. Существенно страдает клеточный иммунитет: - ↓ общее кол-во лимфоцитов крови, относительное и абсолютное кол-во Т- и В-л и их функциональная активность; Отмечается ↓ фагоцитарной активности НГ и МФ; ↓ активность комплемента (С), лизоцима.

Вторичные иммунодефициты – постоянные (стойкие) или временные (транзиторные) состояния, характеризующиеся неадекватным иммунным ответом на антигены микробного или какого-либо иного происхождения и не являющиеся результатом генетических дефектов. Периоды возникновения вторичных иммунодефицитов (ВИД): • Внутриутробный (эмбриопатия); • Перинатальный; • Постнатальный (любые периоды после рождения в процессе роста, развития и жизнедеятельности). Вторичные, или приобретенные иммунодефициты (ВИД), равно вторичная иммунная недостаточность, - всегда клиническая категория, имеющая характерные признаки того, что иммунная система не справляется с антигенной нагрузкой, того или иного вида, чаще всего с инфекционной (вирусы, бактерии, грибы), мутировавшие клетки, аллергены, что проявляется, в первую очередь, нетипично протекающими инфекциями, инфекционновоспалительными заболеваниями, резистентными к традиционной терапии. В основе клинических признаков, - клинического проявления ВИД, лежат приобретнные повреждения иммунной системы количественного или функционального характера, - своеобразная, лабораторно выявляемая, формула иммунного(ных) дефектов (Нестерова И. В. 2002, 2005, 2008). Большинство ВИД (кроме ИД, вызванного инфекцией вирусом ВИЧ) являются обратимыми и хорошо поддаются лечению. Причины, приводящие к развитию ВИД: ü Инфекционные (типичная ВИЧ-инфекция, туберкулез и др. ) ü Алиментарные (неполноценность питания, дефицит витаминов, микроэлементов) ü Эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет) ü Потери белка (ожоговая болезнь, хроническая почечная недостаточность, энтеропатии) ü Лекарственные (цитостатики, иммунодепрессанты, антибиотики) ü Физические (воздействие радиации и др. ) ü Химические (иммунотропные, токсические вещества, яды, производственные факторы) ü Метаболические на фоне тяжелых системных заболеваний, при раке ü Стресс, травма ü Гиперактивация иммунной системы под влиянием инфекционных агентов (ВИЧ-инфекция)

Клинические синдромы, сопровождающие вторичные ИДС ( «индикаторные болезни» ) • • инфекционный, в т. ч. инфекции иммунной системы; аллергический; аутоиммунный; неопластический, в т. ч. опухоли иммунной системы (лимфопролиферативный синдром); Клинические синдромы при вторичных ИДС - «клинические маски» . Нарушения в ИС могут эволюционировать во времени как в сторону упрощения, так и в сторону усложнения. Эта эволюция может сопровождаться сменой «клинических масок» . Основные признаки вторичных иммунодефицитов: • отсутствие связи с наследственностью и генетической обусловленностью; • возникновение иммунодефицита на фоне ранее нормально-функционировавшей иммунной системы, в связи с перенесенным заболеванием, воздействием неблагоприятных физических, биологических, психических факторов, способов или средств лечения; • устойчивое сохранение дефицита при лечении основного заболевания и устранении факторов, индуцирующих его; • сочетание нескольких клинических проявлений ВИД (очаги хронической инфекции); • возможность клинико-иммунологического эффекта при адекватной иммунотерапии; • отсутствие или длительная замедленная нормализация иммунного статуса.

Вторичные иммунодефициты, возникающие при инфекционных заболеваниях. Иммунологические нарушения являются важным звеном в патогенезе инфекционных заболеваний. Максимальные изменения в иммунологическом статусе, как правило, соответствуют острому периоду заболевания и нормализуются к периоду клинического выздоровления. Однако восстановление иммунного статуса может затянуться на месяцы. Последствием формирующейся иммунологической недостаточности является затяжной характер инфекционных заболеваний, склонность к рецидивам, хронизации, длительному выделению микробных агентов. С иммунологическими нарушениями связывают и развитие вторичных инфекционных осложнений, возбудителями которых часто являются УПМ. Вирусные инфекции. В соответствии с критериями ВОЗ ВИД могут формироваться при: • острых вирусных инфекциях - кори, краснухе, гриппе, эпидпаротите, ветряной оспе, вирусном гепатите, • персистирующих вирусных инфекциях - хроническом гепатите В, С, ЦМВИ, герпетической инфекции, • врожденных вирусных инфекциях - краснухе, ЦМВИ, герпесе, также токсоплазмозе и т. д. Механизмы формирования: некоторые вирусы обладают тропностью к ИКК - лимфоцитам и макрофагам. Размножаясь в Т- и В- лимфоцитах, вирусы подавляют их функциональную активность, способность к синтезу цитокинов, антител, разрушению клеток-мишеней. Инфицируя макрофаги, вирусы нарушают процессы презентации АГ, а также способность Мф к поглощению и перевариванию чужеродных антигенов. Сами иммунокомптентные клетки могут быть резервуаром для размножения вирусов. Нарушения Т-клеточного звена иммунитета. Снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности может наблюдаться при кори, краснухе, инфекционном мононуклеозе, гриппе, РС-инфекции, полиомиелите, гепатите В, ВИЧ-инфекции. Иммунодефицитное состояние при этом может длиться от нескольких недель (грипп, краснуха) до нескольких месяцев (корь, гепатит В) и даже лет (инфекционный мононуклеоз). При ВИЧ-инфекции иммунологические нарушения постепенно прогрессируют и становятся причиной гибели больного. Выраженные нарушения Т-клеточного звена иммунитета возникают при хронических и длительно персистирующих вирусных инфекциях (герпес, ЦМВ, хронический гепатит В, С, Д). В ряде случаев они сохраняются пожизненно. Дефекты НГ. Некоторые вирусы обладают способностью вызывать дефекты НГ, уменьшать их бактерицидную и переваривающую активность, что наблюдается при гриппе, парагриппе, РС-инфекции, ЦМВ, герпесе, ветряной оспе, гепатите В, краснухе, ВИЧ-инфекции. НГ осуществляют основную защиту организма от бактериальных и грибковых АГ и их дефекты являются главной причиной бактериальных осложнений при вирусных инфекциях (отиты, пневмонии, синдром токсического шока, сепсис, менингит). Дефициты гуморального звена иммунитета (гипогаммаглобулинемии) часто связаны с внутриутробными инфекциями (краснуха, ЦМВ, герпес). У детей с ВУИ может наблюдаться снижение Ig вплоть до формирования ПИД гуморального звена. Для таких детей характерен селективный дефицит Ig. A, поздний «иммунологический старт» . Дефициты NK-клеток – отмечаются количественные дефекты и снижение их цитотоксической активности при различных вирусных инфекциях. Дефицит интерферонов - вирусы гриппа, парагриппа, герпесвирусы (ЦМВ, ВЭБ), РС-вирусы и др. угнетают продукцию интерферонов.

Бактериальные инфекции В соответствии с критериями ВОЗ ВИД могут формироваться при лепре, туберкулезе, сифилисе, пневмококковой, менингококковой, стафилококковой инфекциях. Механизмы развития: • Острые бактериальные инфекции редко ведут к развитию стойкой иммунной недостаточности. Возникающие нарушения чаще всего имеют транзиторный характер и отражают активность бактериального воспаления. • При хронических и рецидивирующих бактериальных инфекциях, сопровождающихся накоплением в организме большого количества бактериальных АГ, токсико-инфекционными перегрузками, может наблюдаться истощение компонентов системы комплемента, Ig, снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток. Дефицит НГ Снижение переваривающей активности НГ и незавершенный фагоцитоз связаны со способностью ряда бактерий размножаться внутри фагоцитирующих клеток. Это характерно для сальмонеллеза, иерсиниоза, брюшного тифа, паратифа, менингококковой, стафилококковой и стрептококковой инфекции. Является одной из основных причин возникновения затяжных и хронических форм бактериальных инфекций, длительного бактерионосительства. Снижение поглотительной активности фагоцитов встречается чаще при генерализованных инфекциях, сепсисе, перитоните. Бактерицидная активность фагоцитов крови снижается при длительных бактериальных инфекциях. Ослабление кислородзависимой бактерицидности предрасполагает к вторичному инфицированию кожи и слизистых стафилококком, кишечной палочкой, грибами Aspergillus, Candida albicans. Дефициты гуморального звена иммунитета Гипогаммаглобулинемии за счет Ig. G, Ig. M, Ig. G – один из наиболее часто встречаемых дефектов функционирования ИС при различных бактериальных инфекциях. Дефекты системы комплемента Хронические бактериальные инфекции могут сопровождаться снижением активности системы комплемента, его отдельных компонентов, уровня пропердина. Дефекты Т-клеточного звена При острых бактериальных инфекциях нарушений Т-клеточного звена иммунитета, как правило, не возникает. Исключение составляют внутриклеточные бактериальные инфекции (сальмонеллез, туберкулез, листериоз, бруцеллез, туляремия). В иммунологическом статусе при этих инфекциях может наблюдаться: снижение количества Т-лимфоцитов (CD 3), повышение уровня Т-цитотоксических (CD 8), NK-клеток (CD 16). Снижение уровня Т-хелперов (CD 4) характерно для пневмококковой, менингококковой инфекций. Грибковые инфекции Почти все слизисто-кожные и висцеральные микозы возникают на фоне недостаточности Т-клеточного звена иммунитета и/или недостаточности фагоцитирующих клеток. Прогрессирование грибковых инфекций может вызывать дальнейшее снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

Онкологические заболевания Индукторами опухолевого роста могут быть неблагоприятные физические, химические, лучевые факторы. Однако, при адекватной работе иммунитета функционирует мощная система иммунобиологического надзора, основными компонентами которой являются NK и тканевые Мф. Они обладают способностью быстро элиминировать опухолевые, мутантные, разрушенные клетки организма. Опухоль, как правило, возникает на фоне нарушений иммунобиологического надзора. С другой стороны, онкологические заболевания (особенно опухоли лимфоидной ткани) сами обладают мощным иммунодепрессивным действием, усугубляющим имеющийся иммунодефицит. Наблюдаются нарушение всех звеньев иммунитета: • снижение количества Т-лф и их субпопуляций, снижение функциональной активности Т-лф • снижение или повышение уровня иммуноглобулинов, • снижение факторов неспецифической защиты. Вторичные ИДС при опухолях проявляются в виде бактериальных, микотических, вирусных инфекций с преимущественным поражением кожи, слизистых, органов дыхания, ЖКТ. Очень часто у иммунокомпрометированного хозяина развиваются рецидивирующие пневмонии, кожно-слизистый кандидоз, инфекции ЖКТ, сепсис. Типичным является развитие оппортунистических инфекций. Эмоциональное перенапряжение, депрессия, стрессы Оказывают угнетающее влияние на большинство показателей клеточного и гуморального иммунитета. Клинически это проявляется снижением резистентности к инфекциям и развитием опухолей. Посттравматический и послеоперационный периоды Часто осложняются развитием ВИД. Нарушаются преимущественно неспецифические факторы защиты: барьерная функция кожи, система фагоцитирующих клеток. Результатом формирующейся ВИД: развитие послеоперационных нагноений, послеоперационный сепсис. Возбудителями гнойной инфекции - УПМ. Спленэктомия сопровождается развитием ВИД. После спленэктомии наблюдается нарушение фильтрующей функции Мф селезенки, снижение в сыворотке крови Ig. M (в селезенке синтезируется значительная часть сывороточного Ig. M), нарушение механизмов активации системы комплемента, активности ЕКК. Удаление селезенки в детском возрасте часто способствует развитию септических инфекций.

Дефицит белкового питания (нефротический синдром, энтеропатии, синдром мальабсорбции). У детей раннего возраста неполноценное питание ведет к снижению массы тимуса, часто с отсутствием или истончением коры. Может наблюдаться нарушение нормального становления иммунологической реактивности. Потери белка приводят к снижению уровня Ig, компонентов системы комплемента. При синдроме мальабсорбции может наблюдаться снижение количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности. Дефицит микроэлементов. Дефицит Zn и Fe часто вызывают Т-клеточный иммунодефицит. Дефицит Mg может вызывать снижение количества NK-клеток, нарушать процессы адгезии и взаимодействия ИКК. Дефицит Se ведет к формированию Т-клеточной недостаточности. Se - важный антиоксидант, при его недостатке могут возникать различные нарушения системы фагоцитов, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Ожоги. Нарушение функции иммунной системы при ожоговой болезни обусловлено следующими факторами: -повреждение пограничных тканей (нарушение барьерных функций кожи и слизистых) -мощное стрессорное воздействие -повышенная АГ нагрузка за счет денатурированных и дегидратированных тканевых белков и ферментного аутолиза тканей. -интенсивная потеря Ig с плазмой. На 1 этапе вследствие потери Ig развивается В-клеточный иммунодефицит с повышенной чувствительностью к бактериальным инфекциям. Вторичный Т-клеточный дефицит развивается при значительной площади ожогового поражения (более 30% поверхности кожи). На фоне ожогов может наблюдаться снижение функции НГ, снижение опсонизирующей активности сыворотки за счет потери Ig и компонентов комплемента. Следствием этого является присоединение инфекций. Ионизирующая радиация. Выраженность вторичного пострадиационного иммунодефицита связана с высокой чувствительностью лимфоцитов и их костно-мозговых предшественников к повреждающему действию ионизирующей радиации. Под действием облучения может наблюдаться нарушение всех звеньев иммунитета: системы Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, НГ Загрязняющее действие окружающей среды химическими веществами. Воздействие вредных химических веществ вызывает повреждение иммунной системы и формируют ИДС, на фоне которых снижается устойчивость организма к инфекциям, нарушается течение воспалительных, репаративных процессов, нарушается обмен веществ, повышается риск возникновения злокачественных новообразований, аллергических и аутоиммунных заболеваний. В первую очередь повреждаются НГ, в дальнейшем, на фоне развивающейся интоксикации может возникать недостаточность Т-системы иммунитета. Другие причины. Сахарный диабет сопровождается угнетением Т-клеточного звена иммунитета, нарушениями в системе комплемента, фагоцитирующих клеток, что сопровождается развитием частых нагноений, неблагоприятным течением хронических инфекций. Уремия ведет к развитию Т-клеточной иммунодепрессии (снижению количества Т-лимфоцитов, нарушение их функций). Нарушается также переваривающая активность фагоцитирующих клеток за счет снижения продукции активных форм кислорода. Болезни печени (острый и хронический гепатит, цирроз) сопровождаются нарушением синтеза компонентов комплемента, снижением количества Т-лимфоцитов, их функциональной активности, уменьшением переваривающей активности фагоцитирующих клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ по причинам (в основе классификация ВОЗ, 1979 г. ) І. Инфекционные 1. Вирусные инфекции: а) острые – корь, краснуха, грипп, вирусная партит (эпидемический паротит), ветреная оспа, гепатиты, герпес и др. ; б) персистирующие – хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др. ; в) врожденные – цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс). 2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др. 3. Протозойная инвазия и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинилез, аскаридоз и т. д. ). ІІ. Алиментарные (нарушение питания): 1. белково-энергетическая недостаточность; 2. дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов – ретинола (А), аскорбиновой кислоты (С), альфа-токоферолу (Е), фоллиевой кислоты; 3. истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки; 4. врожденые нарушения метаболизма; 5. избыточное питание, ожирение; 6. синдром нарушения кишечного всасывания. III. Метаболические: 1. хроническая почечная недостаточность, уремия, нефротический синдром; 2. хронические заболевания печени 3. сахарный диабет 4. гиперкатаболизм иммуноглобулинов. IV. Состояния, которые приводят к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфорея, ожоги, нефрит). V. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные. VI. Аутоиммунные заболевания. VII. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравление, тиреотоксикоз, декомпенсованый сахарный диабет ). VIII. Иммунодефицит после различных влияний: 1. физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др. ); 2. химических (иммуносупрессоры, цитостатики, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды и др. ); 3. неблагоприятные экологические факторы; 4. иммунодепрессивные методы лечения: лекарственные препараты (иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты). 5. Профессиональные вредности, в том числе рентгенологическое облучение, радиоактивное воздействие, биологически активные и химически агрессивные вещества. 6. Различные виды стресса (эмоциональный, психические травмы, физический, спортивные перегрузки и др. ). IX. Любые тяжелые заболевания, хирургические вмешательства, наркоз, ожоги. X. Нарушение нейрогормональной регуляции. XI. Возрастные факторы: ранний детский возраст, старческий возраст, беременность.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (Хаитов Р. М. , Пенегин Б. В. , 1999 г. ) • Индуцированная форма - возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические вмешательства, а так же нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования). • Спонтанная форма характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условнопатогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунодефицитного состояния. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой вторичного иммунодефицита. • Приобретенная форма – СПИД, развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Виды иммунодефицитов (в зависимости от этиологического фактора) - уточненный (инфекционный, токсичный, метаболический, физический, психогенный, посттравматический, с указанием конкретного диагноза – заболевания его вызвавшего); - неуточненный (криптогенный или эссенциальный, или идиопатический, или спонтанный – выставляется при отсутствии любого этиологического фактора) Виды уточненных иммунодефицитов Инфекционный иммунодефицит формируется в результате действия инфекционного возбудителя, в т. ч. условно патогенного (вирусный, бактериальный, протозойный, грибковый, гельминтный). Токсичный иммунодефицит развивается при условиях длительного влияния экзо- и эндотоксинов, ксенобиотиков и т. п. (экзогенный, медикаментозный, профессиональный, эндогенный, ожоговый и т. п. ). Метаболический иммунодефицит развивается при условиях длительного нарушения обмена веществ, в т. ч. нарушение кислотно-щелочного равновесия (пищевой, обменный, через дефицит белков, нарушения всасывания и т. п. ). Физический иммунодефицит развивается в результате длительного действия на организм человека ионизирующего и ультрафиолетового облучения, действия высоких частот и полей и тому подобное. Психогенный иммунодефицит развивается при условиях длительного действия психоэмоциональной перегрузки, стрессов, заболеваний ЦНС и тому подобное. Посттравматический иммунодефицит (в т. ч. операционный) развивается при условиях тяжелых обширных травм, ожогов, объемных и длительных оперативных вмешательств, кровопотерь, лимфореи и т. п.

Типы дефектов иммунной системы • • • Лимфоцитарный иммунодефицит характеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями Т-клеточного звена иммунной системы. Гуморальный иммунодефицит характеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями В-клеточного звена иммунной системы, в том числе продукции иммуноглобулинов. Фагоцитарный иммунодефицит характеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями фагоцитирующих клеток (моноциты/макрофаги, гранулоциты) иммунной ситемы. Комплементарный иммунодефицит - характеризуется стойкими изменениями уровня и активности компонентов комплемента. Комбинированный иммунодефицит характеризуется стойкими количественными и/или функциональными изменениями показателей нескольких (двух или больше) звеньев иммунной системы. Целесообразно выделять ведущий дефект иммунной системы (например, комбинированный дефект с перегрузкой лимфоцитарного).

Классификация вторичного иммунодефицита при клинической форме • • • Аутоиммунная форма характеризуется соответствующими клиническими и лабораторными данными (гипергамаглобулинемией, повышен уровень ЦИК и т. п. ). Аллергическая форма (в т. ч. Ig. E-зависимый, реагиновый) характеризуется соответствующими клиническими (гиперчувствительность кожи и слизистых в первую очередь дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта) и лабораторными данными (эозинофилия, повышен уровень IGE и тому подобное). Иммунопролиферативная форма характеризуется формированием опухолей в разных органах и системах с нагромождением опухолевой массы лимфоидно-моноцитарноклеточного состава, увеличением размеров селезенки, мигдалин, аденоидов, тимуса, пейеровых бляшек и тому подобное. Паранеопластическая форма характеризуется нарушением функционирования иммунной системы у онкологических больных в результате действия опухоли на организм и поражение иммунной системы после использования противобластомных средств (цитостатическая терапия, облучение и тому подобное). Нейрогенная форма (синдром хронической усталости, нейроиммунноэндокринный синдром, иммунодефицит при психических болезнях и т. п. ). Смешанная форма – характеризуется наличием у больного двух или больше форм; целесообразно выделять ведущую форму (например, смешанная форма с преобладанием аутоиммунной).

Варианты течения иммунодефицитов • Острый – клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 1 месяца. • Подострый - клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 3 месяцев. • Хронический - клинико-лабораторные признаки иммунодефицита развиваются и сохраняются в течение 6 месяцев. • Рецидивирующий - клинико-лабораторные признаки иммунодефицита повторно формируются раньше, чем через 6 месяцев после успешно проведенного лечения.

Степени иммунной недостаточности (в зависимости от абсолютного количества лимфоцитов, норма абсолютного количества лимфоцитов – 1, 4 -3, 2 г/л): • 1 степень иммунной недостаточности - минимальный (ИН-1) – абсолютное количество лимфоцитов составляет 1, 4 -1, 2 г/л; лабораторные показатели снижены на 15 -30% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит может не проявляться (компенсирована форма). • 2 степень иммунной недостаточности - средний (ИН-2) – абсолютное количество лимфоцитов составляет 1, 1 -0, 9 г/л; лабораторные показатели снижены на 35 -55% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит может проявляться одним или комбинацией нескольких клинических синдромов, подострым или хроническим вариантом развития. • 3 степень иммунной недостаточности - высокий (ИН-3) – абсолютное количество лимфоцитов составляет менее 0, 9 г/л; лабораторные показатели снижены более чем на 55% от средней нормальной величины. Клинически иммунодефицит проявляется выраженными клиническими симптомами.

Классификация вторичных иммунодефицитов по функциональной недостаточности: • ФН І – больной хранит работоспособность, нуждается в амбулаторном лечении без выдачи листка неработоспособности; • ФН ІІ – больной временно теряет трудоспособность или его работоспособность ограничена, нуждается в амбулаторном лечении с выдачей листка неработоспособности; • ФН ІІІ – больной теряет работоспособность временно или имеет стойкую потерю трудоспособности, нуждается в стационарном лечении и/или экспертизе работоспособности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ (Нестерова И. В. , 1992 -2012 гг. ) I. Классификация вторичных ИДС по этиологии и характеру течения Острые (возникают остро) формируются при травмах, ожогах, стрессах, тяжелой острой вирусной (грипп, герпесвирус) или бактериальной инфекции, тяжелых отравлениях пестицидами, солями тяжелых металлов, после хирургического вмешательства и наркоза, массивного лучевого поражения и т. д. Могут иметь транзиторный характер. Исход: регрессирование или переход в хроническую (персистирующую) форму. Хронические (длительно существующие – в течение не менее одного года, часто более чем 5 -15 и более лет): а) формируются в раннем детском возрасте в результате неблагоприятного анамнеза матери, длительного вирусного воздействия, перенесенной ЦМВ, ВЭБ, герпесвирусной инфекции в периоде новорожденности, перенесенного сепсиса бактериальной этиологии, массивной антибактериальной терапии, радиационных поражений, как следствие иммунодепрессивной терапии и т. д. б) формируются в подростковом или юношеском возрасте после перенесенных тяжелых инфекций (грипп, тяжелая форма ветряной оспы, инфекционный мононуклеоз и др. , инфекции, передающиеся половым путем, некорректно пролеченные антибиотиками, психоэмоциональные стрессы, перенесенные оперативные вмешательства, наркоз и т. д. в) формируются у лиц зрелого возраста и пожилых людей по тем же причинам, что и у подростков, дополнительными причинами являются: тяжело протекавшие беременность и роды у женщин, более частое инфицирование инфекциями, передающимися половым путем у лиц обоего пола, «малая» иммунодепрессивная терапия по поводу более часто встречающихся в этом возрасте аутоиммунных заболеваний, «большая» иммунодепрессивная терапия при неопластических процессах, более частое использование НПВП и анальгетиков, глюкокортикоидов и т. д.

II. Классификация вторичных ИДС по уровню повреждений Повреждение местного иммунитета (тестируются на локальном уровне). Повреждение системного иммунитета (тестируются в периферической крови). III. Виды вторичных ИДС по форме повреждения: Изолированные повреждения иммунной системы • Дефекты функционирования Т- клеточного иммунитета: Количественный дефицит Т-лимфоцитов Функциональные дефекты Т-лимфоцитов • Дефекты гуморального иммунитета • Дефекты в системе нейтрофильных гранулоцитов: Количественный дефицит Функциональные дефекты • Дефекты моноцитарно-макрофагальной системы: • Дефекты системы комплемента • Дефекты натуральных (естественных) киллерных клеток: • Дефицит цитокинов • Дефекты интерферонового статуса Комбинированные повреждения иммунной системы: Возможны различные варианты комбинированных ИДС в виде разнообразных сочетаний повреждений (Например: локального и системного иммунитета; сочетанное повреждение Тклеточного и гуморального звена иммунитета и др. ).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного иммунодефицита - СПИД, human immunodeficiency virus infection - HIV infection, acquired immunodeficiency syndrome - AIDS, erworbenen immundefektsyndrome - EIDS, syndrome d'immunodeficience acquise - SIDA) - медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. Проникая в клетки, вирус разрушает их настолько, что организм становится неспособным к сопротивлению возбудителям других инфекций, не представляющих опасности для здорового человека с нормально функционирующей иммунной системой. Для ВИЧ инфекции характерен длительный инкубационный период – со времени заражения до развития СПИДа при отсутствии терапии проходит 9 -11 лет. Продолжительность этого периода зависит в основном от вирусной нагрузки на организм и его иммунного статуса, а также от возраста, состояния здоровья пациента, наличия вредных привычек и соматических заболеваний. СПИД считают болезнью со 100%-ной летальностью. Выявленный в 1983 году вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству РНК содержащих ретровирусов – Retroviridae (особенность – наличие фермента обратной транскриптазы), к подсемейству так называемых медленных лентивирусов. Попадая в организм, вызывает ВИЧ инфекцию, которая на последней стадии развития переходит в СПИД. В отличие от врожденного иммунодефицита, синдром классифицируется в данном случае как приобретенный. Для того, чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки, вначале с помощью обратной транскриптазы происходит синтез ДНК по матрице вирусной РНК. Затем ДНК провируса встраивается в геном клетки-хозяина.

Этиология СПИД. • • Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству РНК содержащих ретровирусов – Retroviridae (особенность – наличие обратной транскриптазы). ВИЧ генетически и антигенно неоднороден. Известны 2 варианта ВИЧ, различающихся по геному, генетический аппарат схож по последовательности нуклеотидов на 50%: ВИЧ-1 (несколько подтипов от А до К) и ВИЧ-2. Зрелый вирион ВИЧ - это сферическая частица диаметром около 100 нм. Состоит: сердцевина (нуклеоид/нуклеокапсид) Оболочка (белки оболочки ВИЧ -2 имеют меньшие размеры, чем у ВИЧ-1, поэтому могут не определятся на тест-системах для ВИЧ-1) Оболочка вируса представляет собой фрагмент мембраны (наружной или эндоплазматического ретикулума) клетки-хозяина, в которой был собран вирион. Липидный слой несет в себе гликопротеин gp 160 (gp - гликопротеин, а число - Мм белка в к. Да), состоящий из: -эксмембранной (наружной) части, обозначаемой gр120 - трансмембранной части - gр41. Трансмембранный протеин gр41, расположенный непосредственно в оболочке вируса, соединяется дисульфидными связями с несколькими (от 3 до 6) молекулами gр120. Gp 120 способен связываться с CD 4 и некоторое количество гликопротеина gр120 произвольно отделяется от вириона и попадает в кровь и ткани организма в виде растворимой субстанции ( «шеддинг» АГ -утечка), что играет важную роль в патогенезе ВИЧ-инфекции. Внутри под оболочкой находится матриксный каркас, состоящий из белка p 17/18 (p - протеин. Через знак "/" - Мм белка). Нуклеоид ВИЧ имеет характерную для ретровирусов форму палочковидной или конической капсулы. Стенка нуклеоида состоят из белка р24/25. Сердцевина вириона содержит 2 одноцепочные молекулы РНК, с которыми связаны белки р7 и р9, а также комплекс ферментов: обратная транскриптаза (ревертаза), интеграза (эндонуклеаза), РНКаза Н и протеаза.

Этиология СПИД. Различия в геноме: ВИЧ-1 – ген vpu, ВИЧ-2 vpx. Геном ВИЧ имеет может существовать в 2 вариантах: в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК, как на матрице и интегрированной в какую либо хромосому клетки-хозяина. Вторая форма –это «провирус» . Геном ВИЧ содержит 3 основных структурных гена: • gag, кодирующий образование внутренних белков (p 17/18, 24/26, 55/56); • env, кодирующий гликопротеины оболочки (gp 41/36, 120/105, 160/140); • pol, кодирующий ферментные системы, включая обратную транскриптазу (p 31, 51, 66/68). Кроме того, известны регуляторные гены возбудителя (tat, rev, nef), которые обеспечивают контроль за его репликацией (ВИЧ-1 – 8 регуляторных генов; ВИЧ-1 – 9 регуляторных генов). Существование генных механизмов как активации (гены tat, rev), так и торможения (ген nef) репликативного процесса ВИЧ обеспечивает состояние функционального равновесия, при котором провирус может находиться в неактивной форме. ВИЧ обладает сильной изменчивостью и существует в виде множества квазивидов. По мерепрогрессирования инфекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному. ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется при температуре 56°С за 30 мин, при кипячении - через 1 мин, погибает под воздействием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции. Вирус относительно устойчив к ионизирующей радиации, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при минус 70°С.

Эпидемиология. Источник – инфицированные люди - больные со всеми клиническими формами и вирусоносители, в крови которых циркулирует вирус. Он содержится в большой концентрации не только в крови, но и в первую очередь в сперме, а также в менструальных выделениях и вагинальном (цервикальном) секрете. Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и цереброспинальной жидкости, в биоптатах различных тканей, поте, моче, бронхиальной жидкости, кале. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекта. Наиболее заразен в период вирусемии (ч/з короткое время после заражения) и в период наиболее тяжелых проявлений. Пути передачи вируса : 1. Ведущее значение в передаче ВИЧ имеет контактный механизм передачи возбудителя: - половой (наиболее частый); - контактно-кровяной (трансфузионный, парентеральный и при контакте с кровью). Особенно интенсивная передача ВИЧ наблюдается при гомосексуальных половых контактах, при этом риск заражения пассивного гомосексуалиста в 3 -4 раза больше, чем активного. Большая вероятность заражения половым путем и при би- и гетеросексуальных контактах с больными (носителями), причем инфицирование женщин от мужчин происходит несколько чаще, чем мужчин от женщин. ВИЧ передается также через инфицированную кровь. Это происходит при переливании крови и некоторых ее препаратов. Вирус может передаваться при повторном использовании инфицированного медицинского инструментария, в том числе шприцев и игл. Чаще всего это происходит у наркоманов при внутривенном введении наркотических препаратов одними и теми же шприцами и иглами. 2. Менее значимым является вертикальный механизм передачи возбудителя, который реализуется в организме беременной женщины, когда плод заражается в матке (трансплацентарный путь). Необходимо отметить, что риск передачи ВИЧ детям от сероположительных матерей составляет 15 -30% (по некоторым источникам до 50%), зависит от стадии заболевания и увеличивается при грудном вскармливании (постнатальный путь). При этом наиболее часто контактное заражение ребенка происходит при родах (антенатальный путь). НЕ ПЕРЕДАЕТСЯ! Трансмиссивная передача ВИЧ практически невозможна, так как возбудитель в организме кровососов не размножается. Бытовая передача вируса при обычном общении людей не установлена. ВИЧ не передается через воздух, питьевую воду и пищевые продукты. Группа риска: • наркоманы, • мед. работники, • пациенты, получающие трансфузии крови и ее продуктов

Классификация ВИЧ-инфекции В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В. И. Покровским в 2001 году: I. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений: А. Бессимптомное течение Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями III. Латентная стадия IV. Стадия вторичных заболеваний: А - потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы; -Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); - Ремиссия(спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фонепротивовирусной терапии); Б - прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес. ; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши; - Прогрессирование(на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); - Ремиссия(спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); В - кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии. -Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); - Ремиссия (спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фоне противовирусной терапии); IV. Терминальная стадия. Кроме клинической картины оценивают: абсолютное кол-во Т CD 4+ лимфоцитов. Комплексная клинико-иммунологическая классификация ВИЧ-инфекции (США, 1992 г) Клиническая категория А – соответствует стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Категория С - стадия вторичных заболеваний и развития СПИДа Клиническая категория В—выделена как промежуточная.

Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции После заражения ВИЧ проникает в лимфоидные клетки Лангерганса, которые локализуются в слизистой и в коже, затем инфицируются макрофаги и CD 4+лимфоциты, с которыми вирус распространяется по всему организму. Клетками-мишенями ВИЧ : Т-лимфоциты, дендритные лимфоциты и клетки Лангерганса (их незрелые предшественники), моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, некоторые клоны В-лимфоцитов, клетки нервной системы - нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги. Все эти клетки объединяет наличие на их мембране рецептора СD 4, к которому имеет большое сродство вирусный gp 120 (ВИЧ-1) и gp 105 (ВИЧ-2). Вместе с тем следует заметить, что существует ряд клеток, которые, не имея рецептора СD 4, селективно сорбируют, транспортируют на мембране или проводят через себя ВИЧ. К такого типа клеткам относятся М-клетки слизистой прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды. Из перечисленных клеток-мишеней, несущих на мембране CD 4, важнейшими в патогенетическом плане являются Т-лимфоциты, выполняющие функцию хелперов/индукторов и эффекторов, их количество является наибольшим среди клеток, несущих рецептор CD 4, в системе крови человека. По тропизму изоляты ВИЧ делят на моноцитотропные и лимфоцитотропные. Первые преобладают на начальных стадиях болезни, вторые - в период разгара. Процесс взаимодействия ВИЧ с клеткой-мишенью включает ряд последовательных стадий. • Процесс инфицирования ВИЧ клетки-мишени можно разделить на следующие стадии: • Связывание вириона с поверхностью клетки. Рецепция вируса. • Слияние мембран вируса и клетки. Проникновение вируса внутрь клетки. • Высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. • Синтез провирусной ДНК по матрице геномной РНК вируса. • Интеграция генома провируса в геном клетки. • Активация процесса транскрипции с ДНК провируса, трансляция белков вируса. • Активная репликация вируса, то есть продукция всех компонентов вируса и формирование из них зрелых дочерних вирионов. • Высвобождение вирионов и отдельных белков ВИЧ из клетки-хозяина во внешнюю среду и беспрепятственное заражение других клеток. Цитопатогенные эффекты ВИЧ. Проникновению вируса внутрь клетки предшествует взаимодействие оболочечных белков вируса с молекулами, экспрессированными на мембране клетки. Необходимым условием фиксации ВИЧ на клеточной мембране и последующего проникновения его в клетку является не только наличие рецептора CD 4, с которым соединяется белок gp 120 (ВИЧ-1) или gp 105 (ВИЧ-2), но и корецептора. Для макрофаготропной разновидности ВИЧ таковым является хемокиновый рецептор ССR 5, для лимфоцитотропной - СХСR 4. Хемокиновый рецептор обеспечивает конформационное изменение трансмембранного белка gр41 (ВИЧ-1) и gр36 (ВИЧ-2), необходимое для слияния вируса с клеточной мембраной. Некоторые варианты ВИЧ могут использовать оба корецептора. У 2% населения на макрофагах отсутствует хемокиновый рецептор ССR 5 вследствие генетических мутаций, что обусловливает невосприимчивость таких людей к ВИЧ-инфекции. На следующей стадии оболочка зафиксированного на клеточной мембране вириона сливается с клеточной мембраной, сердцевина освобождается от оболочки (стадия "раздевания") и проникает в клетку. При этом вполне возможно, что вирусная оболочка становится частью наружной мембраны клетки-хозяина. Проникшая в цитоплазму свободная сердцевина вируса раскрывается. Далее с помощью обратной транскриптазы по матрице вирусной геномной РНК осуществляется синтез ДНК, для чего используются азотистые основания из цитоплазмы. Молекулы вирусной ДНК приобретают кольцевидную форму (циклизация) и проникают из цитоплазмы в ядро, где встраиваются (интеграция) в состав генома клетки-хозяина.

Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции Ведущим звеном в патогенезе ВИЧ-инфекции является поражение Т-хелперов , которое обусловлено: • преждевременным старением и гибелью инфицированных клеток • уничтожением зараженных клеток лимфоцитами-эффекторами антителозависимой клеточной цитотоксичности; • блокадой рецепторов CD 4 вирусным гликопротеином gр120; • аутоиммунными процессами. На Т-хелперы ВИЧ оказывает прямой цитопатогенный эффект. Истощение пула Т-хелперов приводит к тому, что они не могут полноценно обеспечивать функцию и взаимодействие других иммунокомпетентных клеток. На ранних этапах течения ВИЧ-инфекции, когда еще нет выраженного снижения содержания CD 4+-клеток, а доля инфицированных CD 4+-лимфоцитов не превышает 0, 01% их числа, основное значение в развитии дисбаланса иммунного ответа, формировании иммунодефицита принадлежит нарушениям регуллторных функций Т-хелперов/индукторов. Причиной указанных нарушений является блокада рецептора СD 4. Распознавание Т-хелперами антигенов на поверхности АПК (например, макрофагов) происходит с обязательным участием двух структур - рецептора CD 4, который взаимодействует с ГКГС II макрофага, и рецептора для антигена. Связывание только молекулы CD 4 каким-либо лигандом (например, анти-CD 4 -антителом или вирусным белком gp 120) в отсутствие последующего задействования рецептора для антигена является для клетки "отрицательным сигналом". При этом происходит быстрая и существенная элиминация молекул CD 4 с поверхности клетки. В результате такой лимфоцит не может нормально взаимодействовать с белками ГКГС II, находящегося на АПК, что является необходимым условием для формирования нормального иммунного ответа. Взаимодействие поверхностного гликопротеина gр120 с мембраной CD 4+-клеток может не только вызывать негативные сигналы, но и приводит к апоптозу зрелых CD 4+-лимфоцитов или гематопоэтнческих СD 34+-клеток-предшественников даже при отсутствии инфицирования клеток ВИЧ. Таким образом, не только полноценные вирусы, прямо инфицирующие Т-лимфоциты-хелпeры, но и отдельный растворимый вирусный белок gp 120 вызывают иммуносупрессию путем связывания молекул CD 4. Особенно значительный иммуносупрессорный эффект оказывает агрегированный (например, специфическими антителами) белок gp 120. Гомология аминокислотных последовательностей молекул вирусного белка gp 120 и рецепторпых структур клеток (HLА класса II и CD 4) обусловливает появление перекрестно реагирующих антител (аутоантител), которые нарушают кооперативные взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Аутоиммунная реакция формируется и в отношении иммуноглобулинов, под структуру которых мимикрирует gp 120. Нарушение функции Т-хелперов влечет за собой снижение цитотоксической активности ТCD 8+-лимфоцитов, на которые ВНЧ также оказывает цитопатогенный эффект, что, в свою очередь, обусловливает появление оппортунистических инфекции и СПИДиндикаторных опухолей. С развитием выраженной виремии количество инфицированных клеток в крови и интенсивность их гибели возрастает. От момента инфицирования до терминальной стадии СПИД содержание CD 4+-клеток уменьшается более чем в 20 раз.

Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции В моноцитах/макрофагах, в отличие от Т-лимфоцитов, ВИЧ реплицируется с умеренной интенсивностью, вирионы оформляются в округлые частицы еще в цитоплазме клетки и, выходя из нее, не оказывают цитонекротического действия. Однако моноциты/макрофаги, инфицированные ВИЧ, хотя и не подвергаются быстро наступающему цитолизу при массовом высвобождении дочерних вирионов, как Т-лимфоциты, но претерпевают значительные ультраструктурные преобразования. Указанные изменения, видимо, являются причиной пониженной бактерицидной (фунгицидной) активности и способности к хемотаксису моноцитов и макрофагов, а также ослабления взаимодействия их рецепторов с Fс-фрагментами Ig. В-лимфоциты, учитывая отсутствие или невысокую плотность CD 4 -рецепторов на их цитоплазматической мембране, должны повреждаться в меньшей степени. Косвенным подтверждением этого, казалось бы, служит тот факт, что суммарная концентрация Ig. G и Ig. А сыворотки в условиях ВИЧ-инфекции оказывается повышенной. Однако у больных отмечается характерная диспропорция уровней подклассов иммуноглобулинов Ig. G. Так, показано, что содержание Ig. G 1 и Ig. G 3 у таких пациентов увеличено, тогда как концентрация Ig. G 2 и Ig. G 4 существенно уменьшена. Прогрессирующее снижение уровня Ig. G 2 может объяснить возрастающую восприимчивость больных ВИЧ-инфекцией к патогенному действию таких микроорганизмов, как Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. В-лимфоциты на фоне активной секреции антител характеризуются слабой реакцией на митогeны и на неоантигены. Таким образом, несмотря на гипергаммаглобулинемию, функциональное состояние В-системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией сходно с состоянием, развивающимся на фоне выраженной гипогаммаглобулинемни. Функционирование В-лимфоцитов контролируется Т-лимфоиитами. Поэтому, вероятно, дисфункции В-системы в целом могут быть вторичными по отношению к дисфункции Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов. Кроме того, ВИЧ способен прямо инфицировать В-лимфоциты и вызывать их разрушение. Опыт показывает, что содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных в стадии СПИД может быть в 3 с лишним раза ниже нормы. Нарушается синтез цитокинов. При СПИДе связанным с оппортунистическими инфекциями снижается ИФ-γ, ИЛ 2, ИЛ 13, ИЛ 16 и др. Мф увеличивают синтез ФНО-α – прогрессирование заболевания, а также но может снижать репликацию ВИЧ-1, подавляя экспрессию рецептора CCR 5. ИЛ-1β, ИЛ-6, ГМ-КСФ способны регулировать и повышать экспрессию ВИЧ-инфицированными Мон и Т-клетками. ИЛ-10 угнетает репликацию ВИЧ-1 в макрофагах. ИЛ 12 уменьшается у ВИЧ-инфицированных пациентов. Вторым объектом воздействия ВИЧ после иммунной системы является ЦНС. ВИЧ инфицирует нейроны, астроциты, микроглиальные клетки (макрофаги), эндотелий кровеносных сосудов, фибробластоподобные клетки мозга. Однако прямого цитопатогенного эффекта вируса на указанные клетки не отмечено. Поражение ЦНС, проявляющееся деменцией и другими неврологическими нарушениями при ВИЧ-инфекции, скорее связано с нейротоксическим действием gp 120 и появлением аутоантител против антигенов мозговой ткани. Прогрессированию течения ВИЧ-инфекции предшествует активация репликативного процесса ВИЧ. Клинические проявления заболевания обусловлены непосредственным патогенным эффектом вируса и его белков на клетки-мишени, истощением пула CD 4+-клеток крови, а также нарушением кооперативных связей и функций иммунокомпетентных клеток, что приводит к формированию иммунодефицита.

Клиническая картина ВИЧ инфекции 1. Острая ВИЧ инфекция развивается не у всех, чаще диагносируется ретроспективно. Инкубация 2 нед (до 3 мес. ). Проявляется как грипоподобный или мононуклеозный синдром. Самостоятельно купируется через 2 -3 нед. Лихорадка, головная боль, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, миалгии, воспалительные процессы в глотке и гортани, кандидоз слизистой полости рта, различные высыпания (папулезные, уртикарные, петехиальные) на лице, туловище, конечностях (включая подошвы и ладони), гепато-спленомегалия, диарея, коньюктивит, моноартрит, иногда полирадикулоневрит. Эти проявления совпадают с виримией. 2. Бессимптомная фаза - длительная 5 -10 лет – отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепенное развитие ИД. Вирус персистирует в ИКК, где реплицируется. 3. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия – неустойчивое равновесие между инфекционным процессом и сдерживающим его развитие противовирусным иммунитетом. Увеличиваются шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные лимфоузлы. 4. СПИД-связанный симптомокомплекс. Углубленние иммуносупрессии, ухудшается общее состояние больного и присоединяютя вторичные заболевания: оппортунистические инфекции, вызываемые УПМ, и злокачественные зновообразования (саркома Капоши, В-клеточная лимфома и др. ) Саркома Капоши

Клинико-лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции Имеет три направления: Ø Установление факта инфицированности ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции. Ø Определение стадии клинического течения болезни и выявление вторичных заболеваний. Ø Прогноз прогрессии клинического течения заболевания, лабораторный контроль эффективности проводимого лечения и побочных эффектов антиретровирусных препаратов. 1. Установление инфицированности ВИЧ, диагноза ВИЧ-инфекции антитела к ВИЧ - метод ИФА или иммуноблотинга (разновидность ИФА). антигены ВИЧ - метод ИФА; ПЦР; РНК ВИЧ - ПЦР и b. ДНК; ДНК провируса - ПЦР и b. ДНК. При первичной инфекции наблюдается следующая динамика маркеров ВИЧ в крови инфицированных. В первый месяц в результате активации репликативного процесса происходит резкое увеличение вирусной нагрузки (содержание РНК ВИЧ в плазме), затем, вследствие диссеминации вируса и массового инфицирования клеток-мишеней в крови и лимфатических узлах, становится возможным определение провирусной ДНК. Первостепенную диагностическую ценность имеет факт выявления ДНК провируса, интегрированной в геном клетки-мишени. В стадии инкубации в течение некоторого времени не происходит образования специфических антител к ВИЧ в количестве, достаточном для определения существующими лабораторными методами. До регистрации антител в течение очень короткого времени наблюдается появление в крови белка Nef, которым репрессирует репликативный процесс, и структурного белка р24. Антиген р24 может быть выявлен в крови методом ИФА уже через 1 -2 нед после заражения и определяться до 8 -й нед, затем его содержание резко снижается. Далее в клиническом течении ВИЧ-инфекции отмечается второй подъем содержания в крови белка р24. Он приходится на период формирования СПИД. Исчезновение в крови свободных (не связанных антителами) сердцевинных белков р24 и появление специфических антител к белкам ВИЧ знаменуют наступление сероконверсии.

Виремия и антигенемия - образование специфических Ig. M (анти-р24, антиgр41, анти-gр120, анти-gр160). Свободные АТ классов Ig. M и Ig. G к белку р24 могут появиться, начиная со 2 -й нед, их содержание повышается в течение 2 -4 нед, достигая определенного уровня, на котором сохраняется в течение месяцев (Ig. M) и лет (Ig. G) (рис. 9. 7). Появление полной сероконверсии, когда в периферической крови регистрируется высокий уровень специфических Ig. G к структурным белкам ВИЧ р24, gp 41, gp 120, gр160, существенно облегчает диагностику ВИЧинфекции. Антитела к ВИЧ появляются у 90 -95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения, у 5 -9% - в период от 3 до 6 мес. от момента заражения и у 0, 5 -1% в более поздние сроки. Не смотря на то, что антитела к ВИЧ появляются в последнюю очередь, основным лабораторным диагностическим показателем до настоящего времени является выявление специфических антител методом ИФА и иммуноблотинга. В некоторых случаях при получении первичного положительного результата в ИФА подтвердить его в иммуноблотинге можно только через 2 -3 нед.

Основные этапы первичной лабораторной диагностики ВИЧинфекции: • Скрининговый • Референтный • Экспертный По рекомендациям Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, положительным считается результат при наличии антител хотя бы к одному из белков gp 41, gp 120, gp 160 в сочетании с антителами к другим специфическим белкам ВИЧ-1 или без них. Положительные реакции только с белками gag и/или роl могут иметь место в случае ранней фазы сероконверсии, а также указывать на инфекцию, вызванную ВИЧ-2, или неспецифическую реакцию. В случае получения сомнительного результата возможно использование различных методических приемов, позволяющих уточнить факт ВИЧинфекции.

Иммунологическое обследование Для уточнения стадии клинического течения ВИЧ-инфекции и выяснения степени иммунодефицитного состояния больным (инфицированным) проводят следующие иммунологические тесты: • Определение в крови абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD 4+- и СD 8+субпопуляинй) с расчетом индекса дифференцировки лимфоцитов CD 4/СD 8. • Определение реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) с аллергенами и митогенами в кожных пробах in vivo. • Постановка реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) - оценка функции Т-лимфоцитов. • Постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) - оценка функции Т-хелперов. • Определение концентрации иммуноглобулинов классов Ig. А, М, G в сыворотке крови. • Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Ø Ø Ø Признаками развития иммунодефицитного состояния у взрослых являются: снижение содержания CD 4+- и СD 8+-лимфоцитов, уменьшение значения индекса дифференцировки Т-лимфоцитов CD 4/СD 8 снижение реактивности Т-лимфоцитов на Т-клеточные митогены и антигены снижение степени реакции гиперчувствнтельности замедленного типа на аллергены и митогены повышение уровня ЦИК, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов Ig. M и Ig. G. У детей имеется ряд особенностей в картине иммунной системы при ВИЧ-инфекции. Так, даже в стадии СПИД реакция Т-лимфоцитов крови на митогены in vitro (РБТЛ) сохраняется нормальной, а уровень Ig может быть как повышенным, так и пониженным.

СПИД-индикаторные заболевания Необходимо использовать рекомендации ВОЗ, согласно которым клиническая диагностика ВИЧинфекции у взрослых и детей возможна при наличии одного из СПИД-индикаторных заболеваний: 1. кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; 2. внелегочной криптококкоз; 3. криптоспоридиоз с диареей более одного мес; 4. цитомегаловирусное поражение какого-либо органа (за исключением и помимо печени, селезенки и лимфатических узлов у больного старше 1 мес): 5. инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, персистирующая более 1 мес у больного старше 1 мес; 6. лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет; 7. лимфоцитарная интерстициальная пневмония у ребенка до 13 лет; 8. диссиминированная инфекция, вызванная бактериями группы Micobacterium avium intracellulare или M. Kansassii; 9. пневмоцистная пневмония; 10. прогрессирующая многоочаговая лейко-энцефалопатия; 11. токсоплазмоз центральной нервной системы у больных старше 1 мес. Наличие одного из этих заболеваний позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию при отсутствии возможности проведения лабораторного исследования крови на наличие антител к ВИЧ или даже при получении серонегативного результата.

Лечение и профилактика ВИЧ инфекции Эффективная терапия ВИЧ-инфекции и СПИДа - это высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) — метод терапии болезни, вызываемой ВИЧ, состоящий в приёме трёх или четырёх препаратов в противоположность монотерапии (1 препарат), применявшейся ранее. Благодаря ВААРТ большинство ВИЧ-инфицированных могут в настоящее время вести нормальный образ жизни. ВААРТ, активно применяется во многих странах, включая Россию, но возможностей радикальной профилактики ВИЧ инфекции немало. Единственная радикальная профилактика - это ментальная защита. К другим видам профилактики относится антивирусная превентивная терапия в случае беременности инфицированной женщины, использование барьерных защитных средств при половых контактах, соблюдение гигиенических правил, снижение общего количества проституток и наркоманов и т. д. Самой надежной профилактической мерой является ответственное отношение к своему здоровью. Профилактика заражения ВИЧ инфекцией персонала медицинских учреждений сводится в основном к соблюдению правил безопасности при работе с режущими и колющими инструментами.