ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДНОГО БРАКА Кабатин

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДНОГО БРАКА Кабатин Н. А©

Определение "На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении зачатия. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении, что «если она не беременна, то значит она в этом виновата". R. J. Rowe Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течении 1 года регулярной половой жизни без применения каких – либо средств контрацепции Кабатин Н. А©

Ø Ø Ø Зачатие Созревание и выход яйцеклетки (овуляции) Попадание и беспрепятственное прохождение яйцеклетки по маточной трубе в матку (нормальная проходимость маточных труб). Достаточное содержание активных подвижных сперматозоидов в сперме мужчины. Встреча в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом и оплодотворение. Готовность матки принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ее развитие Кабатин Н. А©

Исторические аспекты 1934 Красовская – удачное оплодотворение яйцеклеток кролика in vitro и их перенос в матку 25. 06. 1978 путем операции кесарева сечения появилась на свет Луиза Браун – первый в мире ребенок «полученный» методикой IVF & ET (экстракорпорального оплодотворения) проведенной Steptoe и Edwards в клинике Борн Холл (Кэмбридж, Великобритания) Кабатин Н. А©

В нашей стране первое ЭКО было проведено в ФГУ ЦНИИАГи. П в 1986 академиком Леоновым и академиком Кулаковым. В настоящее время в ЦНИИАГи. П функционирует отделение ЭКО и ВРТ руководимое профессором Кузьмичевым Л. Н. , являющееся главным научным и практическим центром по репродукции человека в РФ Кабатин Н. А©

Виды ВРТ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Стандартная программа ЭКО. Трансцервикальный перенос гамет и зигот в маточные трубы (ГИФТ и ЗИФТ) Программа суррогатного материнства ЭКО с интрацитоплазматической инъекций сперматозоида в ооцит ICSI(ИКСИ) Программа донации ооцитов ЭКО + ИКСИ с чрескожной аспирацией сперматозоидов из яичка или его придатка (PESЕ/TESA(Е)/MESA) ЭКО в сочетании с программой криоконсервации эмбрионов Кабатин Н. А©

Показания Приказ МЗ РФ от 26. 02. 2003 № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия» : показанием к проведению ВРТ является бесплодие, не поддающиеся терапии или вероятность, преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. Ø Абсолютное трубное бесплодие, обусловленное отсутствием маточных труб Ø Стойкое трубно – перитонеальное бесплодие при бесперспективности дальнейшего консервативного и хирургического лечения Ø Эндокринное бесплодие при невозможности достижения беременности под воздействием фармакотерапии в течение 6 - 12 мес. Ø Бесплодие обусловленное эндометриозом при безуспешности лечения в течение 2 лет Ø Бесплодие связанное с некоторыми мужскими факторами Ø Бесплодие неясного генеза Кабатин Н. А©

Противопоказания Ø Соматические и психические заболевания, препятствующие вынашиванию беременности, течению родов и воспитанию будущего ребенка. Ø Опухоли яичников Ø Доброкачественные опухоли матки Ø Острые воспалительные заболевания любой локализации Ø Злокачественные новообразования любой локализации, в т. ч. в анамнезе Кабатин Н. А©

Этапы стандартной программы ЭКО 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Диагностика причины бесплодия и обследование супружеской пары Стимуляция овуляции Мониторинг роста и развития фолликулов Трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ и получение ооцитов Получение спермы и подготовка к инсеменации Инсеменация ооцитов, культивирование половых клеток, установление факта оплодотворения и дробления эмбрионов Перенос эмбрионов в область дна матки Поддержка лютеиновой фазы Диагностика беременности , ее ведение и родоразрешение Кабатин Н. А©

Предварительное обследование супружеской пары Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО Ø Для женщины Ø обязательное: Ø - общее и специальное гинекологическое обследование; Ø - ультразвуковое исследование органов малого таза; Ø - определение группы крови и резус-фактора; Ø - клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц); Ø - анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца); Ø - исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; Ø - заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности. Ø по показаниям: Ø - исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия); Кабатин Н. А©

Ø Ø Ø Ø - биопсия эндометрия; - бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; - цитологическое исследование мазков шейки матки; - анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ; - обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; - инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха); - заключения других специалистов по показаниям. Для мужчины обязательное: - анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца), - спермограмма. по показаниям: - определение группы крови и резус-фактора; - консультация андролога; - инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия). Кабатин Н. А©

Стимуляция суперовуляции Ø Стимуляция овуляции препаратами ч. МГ/ч. ХГ(Меногон, Пергонал, Хумегон – содержат по 75 МЕ ЛГ и ФСГ) Ø Стимуляция овуляции рекомбинатными ФСГ (Пурегон®(Органон), Гонал – Ф® (Сероно) в отличии от ч. МГ они полностью лишены активности ЛГ) Ø Ø Стимуляция овуляции кломифеном Стимуляция овуляции агонистами Гн. РГ Стимуляция овуляции антагонистами Гн. Рг (Ганиреликс ®) Стимуляция овуляции аналогами гонадолиберина (Пютрелеф® – вводится ч/з специальное устройство «цикломат» в/в 20 мкг ч/з каждые 89 мин в течение 1 мин) Кабатин Н. А©

Схемы стимуляции суперовуляции Кабатин Н. А©

Критериями адекватности стимуляции являются: ежедневный прирост Е 2 на 40 – 50% и увеличение размеров доминатных фолликулов на 2 мм ежедневно Ø Овуляторная доза ХГ назначается после достижения уровня Е 2 в плазме не менее 1000 пмоль/л из расчета на каждый доминатный фолликул, размерах фолликулах не менее 18 – 20 мм и толщине эндометрия не менее 9 мм. Ø В течение 24 – 72 часов после введения ХГ проводят трансвагинальную пункцию фолликулов Ø Кабатин Н. А©

Трансвагинальная пункция фолликулов Ø Общий в/в наркоз Ø Пункция через задний свод влагалища под УЗИ контролем Ø Специальной иглой проводится пункция и аспирация фолликулов Ø Забор их в стерильный контейнер и передача в эмбриологическую лабораторию Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Получение и подготовка спермы Ø Сбор спермы производится путем мастурбации в специальный контейнер нетоксичный для сперматозоидов, сразу после успешно выполненной пункции Ø Swim up – отмывание спермы от семенной жидкости в специальной среде путем 2 - х кратного центрифугирования Кабатин Н. А©

Оплодотворение яйцеклетки и культивирование эмбрионов Ø Ø Спустя 26 часов после пункции фолликулов производят смешивание сперматозоидов с яйцеклетками из расчета 50 -100 тыс. подвижных сперматозоидов на один ооцит Помещают смесь в инкубатор, который вместе со специальной питательной средой иммитирует условия маточных труб Через 18 часов производится проверка оплодотворившихся яйцеклеток, нормально оплодотворившейся яйцеклеткой считают зиготу с 2 – мя пронуклеусами Нормальные зиготы продолжают культивировать, их качество оценивают через 24 ч, через 3 сут – это уже 610 клеток, к 5 суткам- бластоциста Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Перенос эмбрионов Перенос осуществляют эмбрионов достигших стадии 8 бластомеров или бластоцисты Ø Осуществляют доступ к шейке матки Ø Под контролем УЗИ через специальный катетер для ПЭ диаметром 1 -2 мм, заполненным питательной средой с эмбрионами, осуществляют их выдавливание в полость матки Ø Переносят обычно не более 3 эмбрионов, возможен селективный перенос 1 -2 эмбрионов Ø После процедуры ПЭ пациентка находится 1 -2 часа в горизонтальном положении, потом ее отпускают домой Ø Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Поддержка лютеиновой фазы и диагностика беременности Ø Вводят ХГ 5 тыс. ЕД в/м в день ПЭ, а также через 3 и 6 дней после этого Ø На 14 день со дня пункции фолликулов определяют уровень β субъединицы ХГЧ Ø Назначают чисто гестагенные препараты, например дюфастон, утрожестан Ø Проводят УЗИ мониторинг Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Трансцервикальный перенос гамет и зигот (ГИФТ и ЗИФТ) Показания: Ø Бесплодие обусловленное цервикальным фактором при безуспешности применения ИИ Ø Бесплодие обусловленное эндометриозом органов малого таза Ø Бесплодие неясной этиологии При ГИФТ проводят культивирование гамет и дальнейший их перенос в маточную трубу. При ЗИФТ зиготу после установления факта оплодотворения немедленно переносят в маточную трубу Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов в ооцит (ИКСИ) Показания: Ø Мужские факторы бесплодия с критическими нарушениями сперматогенеза Ø Отсутствие оплодотворение в преидущих попытках стандартной программы ЭКО Ø Наличие антиспермальных антител Ø Ретроградная эякуляция Кабатин Н. А©

1 этап Введение в полость ооцита инъекционной иглы со сперматозоидом Кабатин Н. А©

2 этап Прокол ооцита: инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита Кабатин Н. А©

3 этап Выведение инъекционной иглы из ооцита Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Ø ИМСИ – метод интрацитоплазматической инъекции морфологически отобранных сперматозоидов в ооцит Кабатин Н. А©

ЭКО +ИКСИ+ TESA/PESA Показания: Ø Отсутствие сперматозоидов в эякуляте при их наличии в яичке или его придатке Производится чрезкожная пункция яичка или его придатка с получением сперматозоидов и проведение дальнейших этапов ЭКО с обязательной ИКСИ Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Программа криоконсервации эмбрионов Консервация эмбрионов производится в жидком азоте при температуре – 196 С. Используется для заморозки лишних эмбрионов, с целью их использования после неудачной попытки ЭКО или повторной беременности также часто консервирует яйцеклетки полученные путем стимуляции овуляции, для избежания этого этапа в последующем в случае неудачи Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Программа донации ооцитов Показания: Формы эндокринного бесплодия, при которых невозможно получение собственных или полноценных яйцеклеток Ø Дисгенезия гонад Ø Синдром преждевременного истощения яичников Ø Синдром ареактивных яичников Ø Посткастрационный синдром Ø Отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в предидущих программах ЭКО Ø Естественная менопауза Ø Высокая вероятность передачи тяжелых генетических заболеваний Кабатин Н. А©

Методика донации ооцитов Доноры – яйцеклеток Родственники и знакомые Анонимные профессиональные доноры Требования: Ø Физическое и психическое здоровье Ø Возраст 20 – 29 лет Ø Наличие собственного здорового ребенка 2. Этапы a) Синхронизация менструальных циклов донора и реципиента b) Стимуляция овуляции донора c) Введение овуляторной дозы ХГ донору d) Подготовка матки реципиента к ПЭ с помощью препаратов эстрадиола и прогестерона e) Пункция яичников донора, инсеменация и перенос эмбрионов рецепиенту 1. Ø Ø Кабатин Н. А©

Суррогатное материнство Ø Суррогатное материнство – лечебный метод, при котором эмбрионы, полученные в цикле ЭКО переносят для вынашивания беременности в матку женщины генетически не связанной с переносимыми ей эмбрионами Ø В цикле суррогатного материнства, яйцеклетки бесплодной женщины оплодотворяют спермой мужа и переносят в матку суррогатной матери Кабатин Н. А©

Показания Отсутствие матки (с-м Рокитанского – Кюстнера, состояние после гистерэктомии) Ø Деформация полости матки или шейки матки создающее невозможности для осуществления программы ЭКО Ø Синдром Ашермана не поддающийся коррекции Ø Экстрагенитальная или генитальная патология при которой вынашивание беременности противопоказано Ø Неудачные попытки ЭКО при которых ПЭ не приводили к наступлению беременности Ø Кабатин Н. А©

Правовые аспекты Ст. 35 Основ законодательства об охране здоровья граждан «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбрионов» Ø Ст. 51 п. 4 ч. 2 Гражданского кодекса РФ «Лица, состоящие в браке между собой и давшие согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка» Ø Кабатин Н. А©

Этапы суррогатного материнства 1. 2. 3. 4. 5. Синхронизация менструальных циклов суррогатной и генетической матери Подготовка эндометрия суррогатной матери к ПЭ Стимуляция овуляции генетической матери Пункция яичников генетической матери, инсеменация Перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери Кабатин Н. А©

Программа IVM In vitro maturation (IVM)- производится забор яйцеклеток, дозревание которых происходит в специальной питательной среде, дальнейшее их культивирование и перенос осуществляется стандартно Преимущества метода в отсутствии этапа стимуляции овуляции , что предпочтительно у пациенток с: Ø СПКЯ Ø Высоким риском развития СГЯ Ø Противопоказаниями к гормональной стимуляции Кабатин Н. А©

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) ПГД позволяет выявить эмбрионы с различными хромосомными и генетическими аномалиями, что часто наблюдается в следующей группе женщин: Ø Возрастная категория женщин Ø Повторяющихся спонтанных абортах Ø Наличие хромосомных аббераций в кариотипе супружеской пары Ø Супруги носители моногенных генетических заболеваний Кабатин Н. А©

Техника ПГД Ø Биопсия 3 х дневного эмбриона, состоящего из 6 – 10 бластомеров с помощью микроманипулятора Ø Исследование бластомеров с помощью FISH для выявления хромосомных патологий и ПЦР для моногенных наследственных заболеваний Ø Культивация ПЭ здоровых эмбрионов в полость матки Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Вспомогательный хэтчинг Это искусственное надсечение оболочки эмбриона для обеспечения его «вылупливания» . Эта оболочка происходит от zona pellucida ооцита, фции которой не пропускать сперматозоиды после оплодотворения и обеспечивание транспорта яйцеклетки по маточной трубе. С возрастом оболочка становится толще и прочнее, что может мешать процессам имплантации эмбрионов Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Виды хэтчинга 1) Механический хэтчинг 1990 г Coehen прокол оболочки микроиглой под углом, через микропипетку, это снижает плотность оболочки 2) Химический хэтчинг 1990 г Coehen , нанесение раствора Тирозе на участок оболочки эмбриона, когда оболочка начинает рассасываться, раствор отсасывают, эмбрион тщательно отмывают 3) Лазерный хэтчинг 1991 Tadir, Palankn путем воздействия направленного пучка лучей лазера производится либо тоннель в оболочке, либо ее истончение 4) Пьезо – методика Через микропипетку подводится пьезо – манипулятор, который оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, истончая ее Кабатин Н. А©

Кабатин Н. А©

Синдром гиперстимуляции яичников СГЯ – это ятрогенное состояние, в основе которого лежит нефизиологический ответ яичников на экзогенное введение препаратов индукторов овуляции. Общий риск развития СГЯ – 4 %, тяжелых форм – 0, 25% Кабатин Н. А©

Факторы риска развития СГЯ Ø Молодой возраст (до 35 лет) Ø СПКЯ Ø Астенический тип телосложения Ø Высокий исходный уровень эстрадиола (более 400 нмоль/л) Ø Применение агонистов Гн. Рг Ø Использование препаратов ХГЧ Ø Большое число развитых фолликулов Ø Наличие беременности Кабатин Н. А©

Патогенез СГЯ Ø Основу патогенеза СГЯ составляет «синдром избыточной сосудистой проницаемости» с массивной транссудацией жидкости Ø Активация системы ренин- ангиотензин Ø Взаимосвязь яичников с иммунной системой Ø Роль васкулярного эндотелиального фактора роста (ЭФР) Кабатин Н. А©

В результате активации системы ренин – ангиотензин, при участии цитокинов (ИЛ-1, Ил 2, Ил-6, Ил-8, ФНО, ВЭФР) в яичниках образуется новая сосудистая сеть с высокой порозностью стенок, через которые и происходит массивный выход плазмы из сосудистого русла, что ведет к гиповолемии и гемоконцентрации, большим потерям белка, формированию полисерозитов, нарушению почечной перфузии, развитию РДСВ(респираторный дистресс синдром взрослых) и трофическим осложнениям Кабатин Н. А©

Клиническая картина Клинически СГЯ обычно проявляется после введения овуляторной дозы ХГ: Ø Заметное увеличение яичников Ø Асцит Ø Выпот в плевральную полость Ø Сгущение крови и ее повышенная свертываемость Ø олигоурия Кабатин Н. А©

Клиническая характеристика тяжелой формы СГЯ Ø Ø Ø Ø Жалобы на чувство страха, сухость во рту, мелькание мушек, кашель Бледность и сухость кожи, одышка, тахикардия, гипотония Живот увеличен в объеме за счет асцита, могут быть выпоты в серозные полости Возможен отек наружных половых органов Гемоконцентрация, гиповолемия, гипопротеинемия, гематокрит более 45% Дисфункция печени: повышение Ал. Ат, Ас. Ат ЩФ, билирубин Гипертермия Преренальная ОПН(олигоурия, электролитный дисбаланс, повышение уровня мочевины и креатинина) Кабатин Н. А©

Принципы лечения При легких формах фармакотерапию не проводят. Показано амбулаторное наблюдение, обильное питье, при дискомфорте принимают спазмолитики Ø Лечение пациенток со средней и тяжелой формами проводят в стационаре с тщательным контролем ОЦК, коагуляционных показателей, функции ССС, печени, почек, дыхательной системы, электролитного и водного баланса Ø Кабатин Н. А©

Многоплодная беременность, как осложнение ВРТ 30% двоен, 6% троен, 0, 5 % более 3 – х плодов. Многоплодная беременность протекает тяжелее чем одноплодная, выше уровень перинатальной смертности, частыми осложнениями беременности, более тяжелое состояние детей при рождении близнецов. Решение проблемы состоит в проведении редукции избыточно имплантированных эмбрионов Кабатин Н. А©

Редукция эмбрионов РЭ – это операция по уменьшению кол – ва живых эмбрионовпод контролем эхографии. Показания: Ø Наличие в матке 3 -х и более живых эмбрионов Ø По желанию пациентки при исходном наличии только 2 -х эмбрионов Условия Ø Наличие квалифицированого персонала и оборудования Ø Срок беременности 5 – 11 нед Ø Юридически оформленное согласие женщины на редукцию эмбрионов Кабатин Н. А©

Критерии отбора эмбрионов подлежащих редукции Наименьший копчиково теменной размер Наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом Ø Наименеее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек плодного яйца Ø Наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона Ø Монохориальный тип плацентации Ø Нарушение кровотока в артерии пуповины эмбриона Ø Ø Кабатин Н. А©

Способы редукции эмбрионов 1) Трансцервикальный Редукцию осуществляют с помощью эластического катетера введенного в цервикальный канал и подключенного к ваккум – аспиратору 2) Трансвагинальный Редукцию осуществлют с помощью специального биопсийного адаптера подключенного к УЗИ 3) Трансабдоминальный Редукцию осуществляют с помощью трансабдоминального датчика с УЗИ адаптером, прокол совершают через кожу Кабатин Н. А©

Осложнения РЭ 1) Ø Ø 2) Ø Ø Ø Ранние Кровотечение Повышение тонуса матки Гибель оставшихся эмбрионов Инфицирование полости матки Поздние Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Самопроизвольное прерывание беременности Преждевременное излитие вод из плодных оболочек Кабатин Н. А©

Эффективность ВРТ Ø Эффективность ЭКО в целом составляет порядка 30– 35%. Значение может изменяться в зависимости от возраста, причин бесплодия, квалификации врачей и уровня клиники ( в связи с тем, что материально-техническое оснащение имеет немаловажное значение). Ø Считается, что эффективность стремительно уменьшается после третьей неудачной попытки ЭКО. Кабатин Н. А©