Всероссийская научно-практическая конференция Эпидемиология в XXI веке новые

Всероссийская научно-практическая конференция «Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики» Кемерово, 25 сентября 2013 г. Проблема инфекций и антибиотикорезистентности в ЛПУ: взгляд клинициста С. В. Яковлев Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Проблема инфекций и антибиотикорезистентности в ЛПУ 1. Есть ли проблема? 2. Клиническое значение проблемы 3. Кто виноват? 4. Что делать?

Проблемы антибиотикорезистентности в ЛПУ в XXI веке Микроорганизмы Сегодня Завтра MRSA Снижение чувствительности к Ванко Устойчивость к Ванкомицину (VISA) Klebsiella, E. coli Устойчивость к цефалоспоринам Устойчивость к карбапенемам Acinetobacter P. aeruginosa Устойчивость к ЦС, ФХ и Карбап. Устойчивость ко всем АБП и новые НФГОБ

Распространение метициллинрезистентных S. aureus и ванкомицинрезистентных E. faecium в странах ЕС в 2011 г. EARS-net Database MRSA VRE

Распространение штаммов Klebsiella pneumoniae, устойчивой к цефалоспоринам в странах ЕС EARS-net Database 2005 2011

2000 г. Распространение штаммов Klebsiella pneumoniae, устойчивой к карбапенемам в странах ЕС EARS-net Database 2005 г. 2011 г.

Карбапенемазы Enterobacteriaceae в Европе Canton R. , et al. CMI, 2012 В 2012 г. в РФ выявлены NDM-1, VIM и KPC [Сидоренко С. В. ]

Проблемные полирезистентные микроорганизмы, выделенные из крови в ОРИТ в 2003 -2013 г. г. % Kp – Klebsiella pneumoniae Ab – Acinetobacter baumanii XDR – R к имипенему, сульбактаму, ЦС, ФХ, АГ (±колистин, тигециклин)

Для этих пациентов наступила «постантибиотическая эра» Пациент К, 38 лет с НПивл. Из БАЛ выделена Klebsiella pneumoniae 108 КОЕ/мл Пациент С, 76 лет с абдоминальным сепсисом. Из крови выделен Acinetobacter baumanii Пиперациллин/ТБ Цефоперазон/СБ Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Имипенем Меропенем Амикацин Ципрофлоксацин Тигециклин Колистин Ампициллин/СБ Цефоперазон/СБ Цефтазидим Цефепим Имипенем Меропенем Амикацин Моксифлоксацин Тигециклин Колистин R R R R R S

Наиболее актуальные механизмы устойчивости и возможности терапии: S. aureus MRSA Ванкомицин (МПК ≤ 1 мкг/мл) Линезолид Даптомицин Тигециклин Не включены в ЖНВЛС Цефтаролин Телаванцин VISA Линезолид Тигециклин Даптомицин Телаванцин (МПК 2 -4 мкг/мл)

Наиболее актуальные механизмы устойчивости и возможности терапии: E. faecium Ванкомицин Линезолид Тигециклин Телаванцин VRE Линезолид

Наиболее актуальные механизмы устойчивости и возможности терапии: Acinetobacter baumanii Карб - Ч Карбапенемы Цефоперазон/СБ Ампициллин/СБ Тигециклин Колистин Аминогликозид Карб – У Тигециклин Не включены в ЖНВЛС Колистин +/- Цефоперазон/СБ

Наиболее актуальные механизмы устойчивости и возможности терапии: Klebsiella, E. coli БЛРС Карбапенемы +/- ИЗ Бета-лактамы Тигециклин Фосфомицин +/- Амикацин Карбапенемазы (KPC, NDM-1) Тигециклин +/- Колистин

Фенотипы Enterobacteriaceae продуцентов карбапенемаз класса B в Санкт-Петербурге [Сидоренко С. В. , 2013] Антибиотики VIM E. cl. (n=2) NDM-1 K. pn. (n=13) NDM-1 K. pn. (n=4) NDM-1 Ac. gs 13 (n=2) Cefotaxime > 128 >128 > 128 Cefepime > 128 >128 > 128 Aztreonam > 64 > 128 0. 12 > 128 Imipenem 2 -4 >16 >16 Meropenem 0. 5 -1. 0 >16 >16 Gentamicin >128 >128 0. 5 Amikacin >256 > 128 >128 16 Ciprofloxacin >256 2. 0 Tigecycline 0. 25 -0. 5 0. 12 – 0. 25 Polymyxin 0. 06 -0. 12 0. 015 – 0. 25 Hodge Test + +11/-2 + + MALDI-TOF MS + + Cefepime/clavulanate Поездки за границу Данных нет

Предпосылки для быстрого распространения карбапенемаз • Локализация генов в составе подвижных генетических элементов – интегронов – Обеспечивают перемещение генетической информации между молекулами ДНК (плазмида – хромосома) – Локализованы в составе подвижных элементов более высокого уровня (плазмид, транспозонов)

Факторы, способствующие росту антибиотикорезистентности в ЛПУ 1. Избыточное использование антибиотиков • Превалирование необоснованной профилактики 2. Нерациональное применение антибиотиков • Превалирование антибиотиков, способствующих селекции резистентных штаммов 3. Отсутствие микробиологического мониторинга и слабая микробиологическая диагностика 4. Неадекватные сан-эпид. мероприятия

Антибиотико-ассоциированная резистентность – сопутствующий ущерб (Collateral damage)

Контроль антибиотикорезистентных штаммов – доказанная эффективность вмешательства Уменьшение использования Эффект Цефалоспоринов III пок. Снижение частоты БЛРС, энтерококков Фторхинолонов Снижение частоты MRSA, полирезист. P. aeruginosa, C. difficile Анти-П карбапенемы (имипенем, меро-; дори-) Замена на эртапенем уменьшение полирезистентной P. aeruginosa Gould I, JAC 2008; 61: 763 -5 Davey P, e. a. Cochrane Database Syst Rev 2005; issue 4: CD 003543 Bosso JA, Mauldin PD. AAC 2006; 50: 2106 -12 Charbonneau P, e. a. CID 2006; 42: 778 -84 Goldstein E. J. C. , IDSA 2006. Lima A. M. , ICAAC 2009

Включение эртапенема в Формуляр позволяет сохранить чувствительность P. aeruginosa к АП карбапенемам и другим АБП * % резистентных штаммов * Снижение частоты выделения резистентных штаммов P. aeruginosa (в %) после включения эртапенема в формуляр многопрофильного стационара Goldstein E. J. C. et al. 44 th Annual Meeting of the Infectious Disease Society of America (IDSA), 2006, abstract 280

Факторы риска P. aeruginosa и выбор АБТ • • • Длительное нахождение в ОРИТ (> 5 суток), ИВЛ Иммуносупрессия (цитостатики, глюкокортикоиды, нейтропения) Бронхоэктазы Стернотомия [Cao B, e. a. J Hosp Inf 2004; 57: 112 -8 Rello J, e. a. Am О Respir Crit Care Med Мочевой катетер 1999; 160: 608 -13] Рекомендации по выбору антибиотика Антибиотики Факторы риска P. aeruginosa Есть Нет Карбапенемы Ими-, Меро-, Дори- Эртапенем Цефалоспорины Цефтазидим, Цефепим Цефтриасон, Цефотаксим

Разнообразие генотипов резистентности pneumoniae, устойчивых к цеф III Сидоренко С. В. , 2012 K.

Факторы риска БЛРС • • Нахождение в ОРИТ более 4 суток Перевод из другого стационара Лечение цефалоспоринами или фторхинолонами [Rahal JJ. Clin Microb Infect 2000; 6 (Suppl 2): 2 -6 Мочевой катетер Sturenberg E. J Infect 2003; 47: 273 -95] Рекомендации по ограничению селекции БЛРС-продуцирующих энтеробактерий 1. Короткая периоперационная профилактика цефазолином (<48 ч) 2. Исключить антибиотики для профилактики других нозокомиальных инфекций (НП, ИМВП, перитонит) 3. Для стартовой эмпирической терапии НИ вместо цефалоспоринов III-IV использовать ингибитор-защищенные бета-лактамы 4. При риске БЛРС – карбапенемы коротким курсом (вне ОРИТ – эртапенем, ОРИТ – имипенем, меропенем)

Проблемы в ЛПУ, способствующие росту антибиотикорезистентности • Чрезмерное и бесконтрольное использование АМП • Отсутствие стратегической программы контроля нозокомиальных инфекций и сдерживания антибиотикорезистентности • Отсутствие в ЛПУ специалистов, способных адекватно решать проблемы профилактики НИ и сдерживания антибиотикорезистентности – Клинфармаколог: недостаточная подготовка по инфекционным болезням, антимикробной терапии – Инфекционист: недостаточное знание инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами – Бактериолог: отсутствие клинической подготовки – Эпидемиолог: недостаточное внимание инфекциям, вызванным условно-патогенными микроорганизмами; отсутствие методологии выявления НИ

Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью Разработка новых антибиотиков Мониторинг антибиотикорезистентности Эпидконтроль Рационализация антибиотикотерапии

Новые резервуары антибиотикорезистентных штаммов • Мобильные телефоны • Фонендоскопы • Компьютеры – клавиатура и мышь • Датчики УЗ аппаратов

Сдерживание антибиотикорезистентности: необходимые меры на федеральном уровне • Государственная программа по сдерживанию антибиотикорезистентности • Информационно-методический федеральный центр по регистрации наиболее значимых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентными возбудителямии − − Нозокомиальная пневмония Ангиогенные инфекции/сепсис Инфекции области хирургического вмешательства Инфекции, связанные с катетерами, имплантами • Разработка системы мер по регистрации внутрибольничных инфекций в ЛПУ

Сдерживание антибиотикорезистентности: необходимые меры на федеральном уровне • Решение вопроса об оплате лечения внутрибольничных инфекций, вызванных антибиотикорезистентными штаммами • Ограничение безрецептурной продажи антибиотиков • Контроль за использованием антибиотиков в животноводстве и ветеринарии • Пересмотр программ вузовского и послевузовского образования по микробиологии, клинической фармакологии, эпидемиологии

Сдерживание антибиотикорезистентности: необходимые меры в ЛПУ Внедрение программы рационального и контролируемого использования АМП, контроля антибиотикорезистентности, регистрации и профилактики внутрибольничных инфекций

Что необходимо ? • Специалисты – отдел клинической фармакологии и клинической эпидемиологии • Группа контроля внутрибольничных инфекций и антибиотикорезистентности • Современная микробиологическая лаборатория

Группа контроля нозокомиальных инфекций и антибиотикорезистености Бактериолог Детекция наиболее актуальных механизмов R и полная расшифровка Клинфармаколог Разработка рекомендаций и алгоритмов АМТ инфекций для отделений фенотипов R Количественная характеристика R (МПК); синергидные тесты Внедрение молекулярных экспресс-методов: ПЦР, масс-спектрометрия Мониторинг антибиотикорезистентности Обучение и контроль Организация взаимодействия Анализ НИ и потребления АМП Консультации по лечению пациентов Эпидемиолог Регистрация наиболее актуальных форм НИ Регистрация полирезистентных штаммов микробов, выделенных из стерильных локусов (кровь, БАЛ, СМЖ, …) Организация мероприятий по ограничению распространения ПРШ, генотипированию Обучение и контроль

За чем нужно следить? • • • 1. 2. 3. 4. Грам+ MRSA (гемокультура); VISA Van-R Enterococcus faecium Clostridium difficile Грам. Klebsiella, E. coli – БЛРС, карбапенемазы Acinetobacter baumanii – карбапенемазы НФГОБ – металло-бета-лактамазы Выявление (фенотипическое) и подтверждение (мол. ) Экспресс-диагностика механизма устойчивости Скриннинг пациентов и персонала Генотипирование и определение клонального родства

Методология выявления нозокомиальных инфекций • Сообщения от врачей (on-line) • Анализ ИБ выписанных пациентов • Информация из аптеки о заказе на АМП, используемый для лечения НИ • Информация из баклаборатории о выделении нозокомиального штамма • Косвенные признаки нозокомиальной инфекции – – – Температура > 37, 5ºС Лейкоцитоз > 12000 или юных форм > 7% или лейкопения СРБ > 24 мг/л или прокальцитонин > 0, 5 нг/мл Назначение антибиотика Расхождение швов или длительное заживление п/оп раны