Врождённые пневмонии Работу выполнили студентки 4 курса 438 и 439 группы Кузнецова Т. И. и Фокина С. В.
Врожденная пневмония — это острое инфекционновоспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка.
Пневмонию неонатологи всегда рассматривают как инфекционный процесс — заболевание инфекционной этиологии, в большинстве случаев не имеющее специфических черт в зависимости от причинного фактора. Хотя воспалительный процесс в ткани легкого может быть и неинфекционной этиологии (например, постасфиксический, постаспирационный), но в конце концов всегда наслаивается инфекция, обычно бактериальная.
Классификация Согласно классификации бронхолегочных заболеваний у новорожденных пневмонии разделяют на: 1 Врожденные (внутриутробные) - антенатальные - интранатальные 2 Приобретённые (постнатальные): - внебольничные - внутригоспитальные - ИВЛ-ассоциированные - аспирационные
Классификация Неонатальные пневмонии в МКБ X: P 23. Врожденная пневмония Р 35, Р 37. Врожденные инфекции А 50. Ранний врожденный сифилис Р 24. Аспирационные пневмонии J 15. Постнатальные пневмонии
Этиология трансплацентарно Вирусы: • ЦМВ • Краснухи • Простого герпеса Бледная спирохета Микобактерии туберкулёза интранатально постнатально Вирус простого герпеса Кишечные бактерии Стрептококки группы B Гемофильная палочка Анаэробы Листерии Микоплазмы Хламидии Респираторные вирусы (адено, РС, гриппа, парагриппа) ECHO-вирусы Стафилококк золотистый эпидермальный *кандиды *кишечные бактерии *псевдомонады Особенно часто у детей на ИВЛ, с центральным венозным катетером или после абдоминального хирургического вмешательства
Этиология Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp. , Pseudomonas spp. , грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного.
Этиологию пневмоний у новорожденных нередко трудно установить из-за того, что к внутриутробной или постнатальной вирусной инфекции быстро присоединяется вторичная бактериальная флора, причем высеянный из зева больного (и даже аспирата трахеи!) микроб лишь в 25— 30% случаев является истинным возбудителем пневмонии!
Предрасполагающие факторы Пневмоний у новорожденных: • осложненное соматической или акушерской патологией течение беременности у матери, приводящее, с одной стороны, к хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии (вызывают патологический ацидоз, повреждающий легкие), с другой — к угнетению иммунологической реактивности организма ребенка (более низкие величины активности фагоцитарной функции нейтрофилов, уровень иммуноглобулинов класса G и др. ); • асфиксия с аспирационным синдромом; • длительный безводный промежуток, особенно у ребенка с внутриутробной гипоксией;
Предрасполагающие факторы • частые вагинальные исследования женщины в родах; • наличие инфекционных процессов у матери (в мочеполовой сфере — предрасполагает к инфицированию в родах, в дыхательных путях — к постнатальному инфицированию); • пневмопатии, пороки развития и наследственные заболевания легких; • внутричерепная и особенно спинальная травма (на уровне верхних шейных или грудных сегментов), энцефалопатия; • склонность к срыгиваниям и рвоте;
Предрасполагающие факторы Нозокомиальных пневмоний: • длительная госпитализация; • любые длительные и тяжелые заболевания; • скученность и переуплотнение палат и отсутствие их регулярного профилактического закрытия на санобработку; • дефицит сестринского персонала; • недостатки мытья рук персонала; • широкое профилактическое назначение антибиотиков; • множественные инвазивные процедуры; • дефекты санобработки вентиляторов, увлажнителей и обогревателей воздушно-кислородной смеси, аэрозольных установок; • интубация трахеи.
Интубация — один из наиболее существенных факторов высокого риска развития пневмонии из-за возможности перемещения флоры полости рта, носоглотки в трахею, бронхи, нарушений дренажной функции воздухоносных путей по удалению слизи и другого содержимого. Инфицированные вентиляторы, пневмониях. Синегнойная увлажнители — один из основных источников инфекции при вентилятор-ассоциированных палочка и клебсиеллы при этом наиболее частые возбудители, так как они долго сохраняются именно в водной среде.
В родах 1. Гематогенно 2. Аспирационно Патогенез После родов Аэрогенно(воздушно-капельный путь) + Трубки, катетеры • ↓ иммунологическая активность • несовершенство центральной регуляции дыхания • незрелость лёгочной ткани • недостаточная бактерицидная активность сурфактанта Поражение альвеолярной мембраны, интерстиция лёгочной ткани Триада признаков: 1. формирование гиалиновых мембран (стрептококки гр. B) 2. Гнойное воспаление 3. Интерстициальный отёк
Патогенез (продолжение) • Диффузное поражение лёгочной ткани • приступы апноэ • ДН, сопровождающаяся: - ↓O 2 - ↑CO 2 - ↓p. H (смешанный) У всех новорожденных с пневмонией развиваются: • дефицит сурфактанта; • легочная гипертензия; • энергетическо-динамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правого сердца, а нередко и отечный синдром; • в начале сгущение крови и за счет этого значительное повышение числа эритроцитов в крови, ↑Ht, а уже через 1— 2 нед. у большинства новорожденных — анемия, разной степени выраженности Расстройства функций ЦНС
Патогенез (продолжение) При внутриутробных пневмониях, особенно у недоношенных, когда степень гипоксемии наиболее велика, возникает разлитое торможение в ЦНС, что проявляется: - адинамией - апатией - вялостью - мышечной гипотонией - гипорефлексией ↓ глубины дыхания, расстройствам ритма и механизма дыхания (приступы апноэ и другие виды аритмии, ступенчатость вдоха и выдоха, неравномерность амплитуды, полная асинхронность в деятельности грудной и диафрагмальной дыхательной мускулатуры, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания, различные виды периодического дыхания — Чейна—Стокса и др. )
Патогенез (продолжение) Причинами того, что именно G- флора чаще всего служит возбудителем при интранатальных и вентилятор-ассоциированных пневмониях, являются: 1. широкое распространение этой флоры как сапрофитной у медицинского персонала и матерей, в окружающей среде -> - инфицирование околоплодных вод - первичная колонизация организма ребенка, находившегося в стерильных условиях внутриутробно; 2. низкий пассивный иммунитет к G- флоре, получаемой от матерей (в частности, ↓ уровень материнских антител к кишечной палочке), а также сниженная в неонатальном периоде способность к синтезу Ig. М, как раз и содержащих антитела к G- флоре; 3. развитие пневмонии у детей, с неблагоприятным преморбидным фоном, приводящим к ↓ барьерных свойств слизистых оболочек бронхов и местной резистентности легочной ткани к инфекции, а также иммунологической реактивности организма. 4. массивность инфицирования, вирулентность микробов
Патогенез (продолжение) Наиболее тяжелый эндотоксиновьй токсикоз у новорожденных возникает при инфекциях, вызванных стрептококками групп В и D, палочкой сине-зеленого гноя, некоторыми штаммами клебсиелл. У таких детей заболевание иногда протекает по типу сепсиса, а четких клинических проявлений дыхательной недостаточности может не быть. К особенностям пневмонии у новорожденных можно отнести и большую длительность как острого периода болезни, так и периода репарации, реабилитации, частое развитие критических состояний!
Клиническая картина 1. Врожденные трансплацентарные пневмонии Обычно как одно из проявлений генерализованной инфекции, которая, как правило, поражает печень, мозг, почки. Нередко дети рождаются в состоянии тяжелой асфиксии. Отмечают: развитие одышки, вялости, приступов цианоза и апноэ, срыгиваний, мышечной гипотонии и гипорефлексии, отечности. Увеличение печени Умеренная спленомегалия (не всегда) Кожа: бледная, сероватого оттенка или слегка желтушного. Часто - геморрагический синдром, склерема, пенистые выделения изо рта. Местные изменения над легкими: укороченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение перкуторного тона в нижних отделах легких, обилие мелкопузырчатых, крепитирующих хрипов. ССС: тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ ОСТ. Температура тела нормальная или снижена. ↑t у доношенных детей бывает в конце 1 -2 -ых суток жизни. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.
Клиническая картина 2. Интранатальные пневмонии 2 варианта течения Первый вариант — пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии. Второй вариант - наличие «светлого» промежутка после рождения, когда расстройств дыхания не отмечается.
Первый вариант У таких детей тяжесть состояния при рождении обусловлена неинфекционным процессом в легких, а также неврологическими, сердечно-сосудистыми и обменными нарушениями. Несмотря на рациональную реанимационную помощь, интенсивную терапию, состояние больного либо не улучшается, либо улучшается незначительно. Клиническая картина полностью соответствует таковой при антенатальных пневмониях. Оценка по Сильверману таких детей не бывает очень высокой и составляет 4— 6 баллов. Указанным детям ввиду выраженной гипоксемии и гиперкапнии необходима ИВЛ, замещающая терапия экзогенными сурфактантами.
Второй вариант Для развития морфологически выраженной очаговой аспирационной пневмонии с перибронхиальной инфильтрацией достаточно 3— 5 ч, а сливной пневмонии — 24 ч с момента аспирации. После «светлого» промежутка развиваются нарастающие признаки дыхательной недостаточности. Могут быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистое отделяемое изо рта. Физикальные данные над легкими обычно достаточно информативны — укорочение перкуторного тона над отдельными участками легких и разрежение над другими отделами грудной клетки, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы на вдохе и сухие высокие — на выдохе, оральные хрипы. При интубации и отсасывании содержимого дыхательных путей можно обнаружить следы мекония, гнойную слизь. Наблюдаются изменения ССС (тахикардия, расширение границ ОСТ вправо, приглушение тонов сердца и иногда нежный систолический шум), бледность кожных покровов, отечность внизу живота.
Особенности течения пневмоний у недоношенных 1. Доминирование в клинике общих симптомов, дыхательной недостаточности и токсикоза. 2. Лихорадка у недоношенных бывает не всегда, возможна гипотермия 3. Гораздо большая частота осложнений, как легочных (пневмоторакс, ателектазы, плеврит и др. ), так и внелегочных (отит, парез кишечника, гемодинамические расстройства, декомпенсированный ДВС-синдром, геморрагический синдром из-за тромбоцитопатии и/или тромбоцитопении, гипотрофия, склерема, недостаточность надпочечников, метаболические нарушения). 4. У недоношенных чаще, чем у доношенных, встречаются аспирационные пневмонии из-за склонности их к срыгиваниям.
Особенности течения пневмоний у недоношенных 5. Нередка и даже типична такая последовательность событий: СДР — пневмония — сепсис, в отличие от доношенных, у которых легкие исключительно редко являются входными воротами инфекции при сепсисе. Высокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями (внутричерепные геморрагии, кишечная колиинфекция, гемолитическая болезнь новорожденных и др. ). 6. Большая, чем у доношенных, длительность неустойчивого клинического состояния больных и течения болезни, частота отдаленных последствий — бронхолегочных дисплазий, приводящих к рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям.
ОСЛОЖНЕНИЯ. К особенностям течения пневмоний у новорожденных можно отнести более частое развитие критических состояний и осложнений: • • • • Дыхательная недостаточность II-III степени Пневмоторакс Ателектазы Легочная гипертензия Синдром персистирующей фетальной циркуляции Отиты Анемия Гипотрофия Менингиты Абсцедирование Остеомиелиты Инфекционная почка Вторичные энтероколиты Сепсис
Диагностика
Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий.
Сбор анамнеза. В анамнезе важно выделить инфекционные факторы: Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс плода. Перинатальные факторы — малый вес, асфиксия при рождении, морфо функциональная незрелость.
Воспалительные изменения последа, суб и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно лоханочной системы почек плода.
Осмотр В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т. д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и т. д.
Физикальные методы исследования: Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.
Рентгенологическое исследование Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления. Съёмку проводят в двух проекциях. Для уточнения характера воспалительного процесса в ранней стадии необходимо выполнение серии из 2 3 снимков с интервалом в 24 72 ч до момента стабилизации состояния.
Типы инфильтрации: • альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол => уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств. • интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (симптом матового стекла).
Стадии пневмонии: 1. 2. 3. Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакция интерстициума. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.
Выявление в течение первых 72 ч очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких в случаях подтверждённой путём ларингоскопии аспирации мекония, крови или молока служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии. Отсроченное (более 72 ч после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме лёгких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии нозокомиальной пневмонии. У 20 -30 % пациентов на рентгенограмме не отражаются воспалительные изменения.
Лабораторные исследования. При подозрении на пневмонию проводят исследования следующих показателей: • определение КОС и газов крови (для выявления ацидоза, гипоксии, гиперкарбии); • определение электролитов и глюкозы в крови; • клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (при подозрении на врождённую пневмонию обязательно проведение анализа в динамике на 1 е и 2 е сутки жизни, с последующим регулярным контролем крови через 48 96 ч до момента стабилизации состояния); • посев крови, бактериологическое исследование мазка из типичных локусов с определением чувствительности к антибиотикам; • скрининг на ВУИ при подозрении на них.
В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С реактивного белка. По наблюдению Н. Н. Володина и соавт. , определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня С реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана.
Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0, 5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.
Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0 -48 часов Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии.
Критерии для постановки диагноза Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака
Основные диагностические критерии 1. очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать); 2. высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни); 3. при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).
Вспомогательные диагностические критерии: 1. лейкоцитоз более 21× 109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни; 2. отрицательная динамика в общем анализе крови на 2– 3 и сутки жизни; 3. усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни; 4. наличие инфекционных заболеваний у матери; 5. наличие других гнойно воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;
Вспомогательные диагностические критерии: (продолжение): 1. наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни; 2. увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2, 5 см по средне ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных); 3. тромбоцитопения менее 170× 109/л; 4. концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни; 5. наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни; 6. воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.
Дифферинциальный диагноз СДР Синдром аспирации мекония Транзиторное тахипноэ Ателектазы Синдромы утечки воздуха Пороки развития лёгких Внелёгочные причины расстройств дыхания
Затяжное течение пневмонии, обилие мокроты, длительно держащиеся обструктивные явления требуют дифференциации со следующими патологическими состояниями: Муковисцидоз Синдром «неподвижных ресничек» Рецидивирующие срыгивания и рвоты с последующей аспирацией
Лечение
Лечение внутриутробной пневмонии включает в себя комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий выхаживания (комфортный микроклимат), коррекцию дыхательных нарушений, воздействие на этиологический фактор и ключевые звенья патогенеза, включает организацию соответствующего ухода и питания.
Лечение внутриутробной пневмонии: Организация выхаживания направлена на создание лечебно охранительного режима: мать находится вместе с ребёнком, свободное пеленание, оптимальное освещение, регулярное проветривание, профилактика перегревания и переохлаждения, уход за кожей и слизистыми оболочками, частые перемены положения тела и др.
Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных 1. Антибиотики должны назначаться незамедлительно 2. Учитывается предыдущее применение антибиотиков 3. Лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия 4. Обычно назначается сочетание двух антибиотиков 5. Лечение проводится в два этапа 6. На втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки: используются препараты направленного спектра действия
При врождённой пневмонии неустановленной этиологии (т. е. в качестве стартовой этиотропной терапии) используют комбинацию полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов: ампициллина (внутривенно или внутримышечно: разовая доза составляет 25 50 мг каждые 8 12 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс 7 сут. Вместо нетилмицина возможно использование гентамицина или амикацина.
Альтернативой при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, может стать комбинация цефалоспоринов 3 го поколения с аминогликозидами: цефтазидима (внутривенно каждые 12 ч, разовая доза 30 мг/кг) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс 7 сут.
Также альтернативной схемой может быть: пиперациллин (безопасность и эффективность не установлены у детей до 12 лет) внутривенно или внутримышечно, разовая доза 50 мг/кг (детям с массой тела до 2 кг в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, в более позднем возрасте каждые 8 ч; детям с массой тела более 2 кг в первые 7 дней жизни каждые 8 ч, в более позднем возрасте каждые 6 ч) и нетилмицина (внутривенно 6 мг/кг в сутки 1 раз в день), курс 7 сут.
При пневмонии, вызванной метициллин резистентными штаммами грамположительных кокков, назначают ванкомицин внутривенно 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 ч в первые 7 дней жизни и каждые 8 ч в возрасте старше 1 нед. Вводится в растворе глюкозы в течение 1 ч. В качестве альтернативы можно использовать линезолид внутривенно в течение 30 120 мин, разовая доза 10 мг/кг. Недоношенным детям в первые 7 дней жизни назначают каждые 12 ч, недоношенным старше 1 нед и доношенным, независимо от возраста, каждые 8 ч.
При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмой, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза 5 10 мг, каждые 6 ч. Курс лечения не менее 10 дней.
При критическом ухудшении состояния вследствие развития нозокомиальной пневмонии неустановленной этиологии на фоне предшествующей эмпирической антибактериальной терапии в исключительных случаях по жизненным показаниям (!) используют имипенем+циластатин внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20 25 мг/кг каждые 12 ч или меропенем внутривенно в течение 30 мин в разовой дозе 20 мг/кг каждые 12 ч, 7 суток или в комбинации с ванкомицином. По показаниям используются противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В и др. )
Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных. Перевод на ИВЛ целесообразен при прогрессировании дыхательных нарушений у детей с подтвержденным диагнозом пневмонии.
Респираторная терапия должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации.
Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими параметрами как по давлению, так и по концентрации кислорода.
Метод высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол. При этом происходит нормализация вентиляционно перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях. Для проведения высокочастотной осцилляторной ИВЛ при пневмонии используют MAP более низких значений из за неоднородности изменений лёгочной ткани и опасности возникновения синдрома утечки воздуха. В фазу экссудации (при разрешении пневмонии) и потребности в частом размыкании контура для санации верхних дыхательных путей возможен ранний перевод на традиционную ИВ Л при достижении MAP менее 11 см вод. ст.
Объём и вид кормления определяются возрастом и зрелостью больного, наличием или отсутствием кишечных, метаболических расстройств и СН, толерантностью ЖКТ к пище. Необходимо достичь калорийной потребности 130– 140 ккал/кг/сут. От энтерального питания отказываются при тяжёлой сопутствующей патологии, состояниях с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, требующих реанимационных мероприятий, при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. В этих случаях проводят поддерживающую или корригирующую инфузионную терапию.
Инфузионная терапия:
Основными принципами инфузионной являются: расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь, введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек, необходимость проведения клинико ла бо ра тор ного контроля водно электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.
К суточному количеству жидкости добавляют при лихорадке по 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела выше 370 С, при диарее, рвоте – по 10 мл/кг, одышке – по 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий в минуту больше 50.
Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. В/в вводят не более 20 30 мл/кг/сут. Жидкость вводят через инфузоматор равномерно в течение суток или делят на 4 части, каждую из которых вливают через 6 часов. Оптимальная скорость введения – 2 капли/мин. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией
Опасность введения большого количества жидкости заключается в перегрузке объёмом, приводящей к периферическим отёкам, отёку лёгкого, появлению или нарастанию СН, различным электролитным расстройствам, гиперосмолярной коме. При признаках отёка лёгких вводят диуретики (Лазикс, Маннитол 1 2 мг/кг), сердечные средства, ГК (преднизолон по 2 мг/кг/сут).
Иммунокорригирующая терапия Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения, выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.
Зарекомендовал себя виферон 1: включение его в комплексную терапию позволило повысить выживаемость новорожденных с тяжелыми проявлениями болезни, оптимизировать интенсивную терапию, сократить сроки лечения, своевременно корригировать выявленный иммунологический дисбаланс, заключающийся в недостаточности фагоцитарных функций и киллинг эффекта. У детей, дополнительно получавших виферон 1 в комплексной терапии, длительность искусственной вентиляции легких сокращалась на 3– 4 дня, отсутствовали осложнения со стороны сердечно сосудистой системы.
Так же установлено положительное действие рекомбинантного интерлейкина 2, в частности у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями: У таких больных установлены депрессия Т клеточного звена иммунитета со снижением функциональной активности Т лимфоцитов, а также компенсаторная активация гуморального звена иммунитета с увеличением количества В лимфоцитов, уровней Ig. M и ЦИК. На фоне традиционной терапии происходит усугубление Т клеточной депрессии, что создает условия для персистенции возбудителя и повышает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса.
Включение препарата рекомбинантного интерлейкина 2 человека в комплексное лечение больных микоплазменной и хламидийной пневмониями повышает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета и функциональную активность Т лимфоцитов, нормализует соотношение CD 4+/CD 8+ лимфоцитов, стабилизирует гуморальный иммунитет. Таким образом использование рекомбинантного интерлейкина 2 в комплексном лечении больных микоплазменной и хламидийной пневмониями значительно сокращает длительность клинических симптомов и сроки лечения, уменьшает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса.
Симптоматическая терапия определяется сопутствующих заболеваний и осложнений. наличием
Диспансерное наблюдение осуществляется после перенесённой в неонатальном периоде пневмонии в течение 1 года. Участковый педиатр осматривает ребёнка в течение первых 6 месяцев после пневмонии 2 раза в месяц; затем до года – ежемесячно.
Консультация других специалистов: Первые 3 6 месяцев ребёнка ежемесячно осматривает пульмонолог. 1 раз в квартал – отоларинголог, аллерголог, физиотерапевт.
Важно: Своевременно начать специфическую профилактику рахита, ЖДА, массаж и гимнастику, поддерживать естественное вскармливание, достаточно времени проводить на свежем воздухе, вести рациональный режим дня. В первые 2 месяца после выписки целесообразно провести стимулирующую терапию – чередующиеся двухнедельные курсы витаминов В 15, В 6, А, Е в сочетании с экстрактом элеутерококка или женьшеня, пантокрина.
Прогноз: Согласно данным, приведённым Н. Н. Володиным, летальность при врождённой пневмонии на 2008 год составляла 5 10%. При выздоровлении доношенных детей, перенесших врождённую бактериальную пневмонию, отдаленный прогноз, как правило, благоприятный. У глубоко недоношенных детей бактериальная и микоплазменная пневмония повышают риск развития бронхолёгочной дисплазии. Летальность при нозокомиальной пневмонии зависит от преморбидного фона и степени морфо функциональной зрелости ребёнка. Развитие госпитальной инфекции в условиях отделения интенсивной терапии ухудшает исход и прогноз основного заболевания.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Врождённые пневмонии Работу выполнили студентки 4 курса 438
Презентация ВП (полная).ppt