Врожденный вывих бедра. Исполнитель: Чудикова А. А. ОП-407
Актуальность. p Актуальной проблемой современной ортопедии детского возраста остается врожденный вывих бедра. Частота данной патологии по данным различных авторов колеблется от 3, 8 до 20% (в неблагоприятных) регионах. Центральное место в решении задач диагностики и лечения врожденного вывиха бедра и профилактики его осложнений занял вопрос ранней диагностики вывиха бедра уже в родильном доме. Лечение, начатое в неонатальном периоде, в подавляющем большинстве случаев обеспечивает в дальнейшем анатомофункциональное восстановление тазобедренных суставов.
Определение p p Врожденный вывих бедра - это самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок захватывает все элементы тазобедренного сустава (ТБС): вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой - и заключается в недоразвитии этих тканей. По данным М. В. Волкова, дисплазия тазобедренных суставов встречается у 16 из 1000 новорожденных. Частота врожденного вывиха бедра зависит от климатических, природных условий и от национальных обычаев. Кроме того, односторонний вывих встречается чаще, чем двусторонний, при этом левосторонний в 1, 52 раза чаще правостороннего. У девочек этот вид врожденной патологии обнаруживается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.
Патогенез p 1. 2. Выделяют 2 точки зрения: Ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т. е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.
Врожденный вывих бедра проходит фазы: 1. Фаза предвывиха (дисплазия): p Фаза нестабильного расположения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. p 2. Фаза подвывиха: p Стойкая латерализация головки бедренной кости. p 3. Собственно вывих. p
Врожденный вывих бедра проходит фазы: p p Дисплазии - это нарушения формирования и стабильности ТБС, обусловленное растяжением и расслабленностью суставной капсулы. Диспластичным - является сустав в котором при ультразвуковом исследовании выявляются морфологические нарушения: скошенность вертлужной впадины, приподнятость лимбуса, плохая визуализация костных и хрящевых структур, запаздывание появления ядер окостенения головки бедра, изменение угловых характеристик.
Клиника p 1. Симптомы, выявляемые у новорожденного: Асимметрия кожных складок на бедре. В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно.
Клиника 2. Наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна. 3. Укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90°, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов. Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.
Клиника 4. Уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено слабостью (гипотрофией) этой группы мышц на больной стороне. 5. Ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом: ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80° - 85°. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.
Клиника. 6. Соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не у всех больных и существует всего 5 -7 дней со дня рождения. 7. отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.
Клиника Симптомы, выявляемые у ребенка после года: 1. Симптом высокого состояния большого вертела; 2. "Утиная" походка; 3. Симптом неисчезающего пульса: Одна рука врача устанавливается на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в области бедренного треугольника), а вторая - в проекции a. dorsalis pedis. В норме пульс на a. dorsalis pedis исчезает при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бедра, т. к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольнике – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a. dorsalis pedis не исчезает. 4. Патологический лордоз: увеличен за счет «опрокидывания таза» , т. к. головки бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза. p
Диагностика Рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра у детей раннего возраста: Решающим значением в диагностике врожденного вывиха бедра имеет рентгенологическое исследование. Для правильного исследования, ребенок должен быть уложен на спину, конечностям придается симметричное, среднефизиологическое положение, расстояние между коленными суставами 1 см или отведение конечностей не больше 15 -20 градусов. Экспозиция не больше секунды, расстояние между трубкой и ребенком 50 -55 см. Неправильная укладка ведет к искажению некоторых симптом. Рентгенисследование имеет значение не только в диагностике, но и в контролировании за правильным формированием элементов ТБС, в процессе лечения и для оценки результатов лечения. 1.
Диагностика: Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава. Для ее построения небходимо: 1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через Уобразные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины); 2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра - высота h (в норме равна 10 мм. ); 3. от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - a. В норме он равен 26º-28, 5º. 4. Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10 -12 мм.
Диагностика. p p В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3, 5 месяца) применяют схему Омбредана. Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра. У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т. к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.
УЗИ При исследовании оцениваются: p положение костной крыши вертлужной впадины; p положение хрящевой крыши вертлужной впадины (лимбуса); p положение головки бедренной кости (центрированное или нет). Кроме того, оцениваются тазобедренные суставы с помощью системы обсчета по Графу. Это вычисление определенных угловых нормативов. Принтерные снимки - обязательное условие для объяснения обмеров. На снимке тазобедренного сустава чертят три обязательные и две дополнительные линии и определяют углы, образованные этими линиями.
По Графу
УЗИ p p p Основные линии: базовая линия (проводится по краю подвздошной кости); ацетобулярная линия (проводится через середину лимбуса и эркер). Дополнительные линии: конвекситальная линия (проводится через точку на границе наружной и средней трети костного края к эркеру). Линия проводится через середину головки бедренной кости параллельно базовой линии (в норме она должна быть ниже базовой линии - это говорит о том, что нет смещения головки бедренной кости).
УЗИ p p Угол (образован базовой и ацетобулярной линиями). Определяет степень зрелости костной крыши вертлужной впадины. Чем развернутей крыша, тем больше . В норме = 60 градусов и больше. Чем он меньше, тем хуже - говорит об утолщении костной крыши вертлужной впадины. Угол (образован базовой и инклинационной линиями). Определяет степень зрелости хрящевой крыши вертлужной впадины (лимбуса) и центрирование головки бедренной кости. В норме должен быть не больше 55 градусов. Чем он больше, тем хуже - (говорит об укорочении лимбуса), кроме того, если >55 градусов, то нет центрирования головки бедренной кости. Дополнительный (образован базовой и конвекситальной линиями). Должен быть не менее 78 градусов.
Преимущества ультразвукового исследования тазобедренных суставов p p p Неинвазивный метод; Не дает лучевой нагрузки (важное условие в педиатрической практике); Исследование является доступным; Может проводиться многократно (позволяет проследить динамику развития тазобедренного сустава); Данное исследование дает возможность визуализировать все основные анатомические структуры сустава; Кроме того, ультразвуковое исследование тазобедренных суставов можно проводить в первые дни жизни ребенка (в отличие от рентгенологического исследования). Это способствует более раннему выявлению патологии данных суставов, и тем самым, более раннему применению лечебных мероприятий.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Врожденный вывих бедра Исполнитель Чудикова А А ОП-407
Врожденный вывих бедра.ppt