ВРОЖДЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ Тубулопатии

ВРОЖДЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ Тубулопатии — это заболевания, которые обусловлены стойкими нарушениями мембранного транспорта различных веществ в почечных канальцах. В зависимости от причин, приводящих к развитию тубулопатии, их делят на первичные (наследственные) и вторичные.

Первичные тубулопатии проявляются поражением проксимальных канальцев: почечный тубулярный ацидоз 2 -го типа, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони, фосфат-диабет, цистинурия, и поражением дистальных канальцев и собирательных трубочек: почечный тубулярный ацидоз 1 -го типа, нефрогенный несахарный диабет. Нефронофтиз Фанкони - вариант тубулопатии, протекающий с повреждением всего канальцевого аппарата. Вторичные тубулопатии развиваются при наследственной патологии обмена. В эту многочисленную группу входят галактоземия, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), семейная гиперкальциурия, нарушения пуринового обмена, первичный гиперпаратиреоз, гипофосфатурия, гликогенозы, сахарный диабет, ксантинурия, синдром Лоу, оксалурия, тирозиноз, болезнь Фабри, фруктоземия, целиакия, цистиноз.

ВРОЖДЕННЫЕ ТУБУЛОПАТИИ(ПЕРВИЧНЫЕ) Группа наследственных болезней, характеризующихся поражением канальцевого аппарата. Включает фосфат- диабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, цистинурию, почечную глюкозурию, почечный несахарный диабет, почечный канальцевый ацидоз, нефронофтиз Фанкони и некоторые другие нозологические формы.

ФОСФАТ-ДИАБЕТ Наследственное заболевание, обусловленное нарушением реабсорбции фосфата в почечных канальцах, нарушением всасывания кальция и фосфора в кишечнике, характеризующееся рахитоподобными изменениями костной системы. Тип наследования X-сцепленный, доминантный. Обычно проявляется на 2 -м году жизни Клиническая картина задержка роста деформация скелета (О-образные искривления нижних конечностей, рахитические "браслеты" на руках) мышечная гипотония значительная болезненность костей и мышц

Диагностика рентгенологически определяются поражение метафизов и признаки остеомаляции содержание фосфатов в крови больных снижено. В норме содержание неорганического фосфата в сыворотке крови составляет 2 -7 мг на 100 мл. гиперфосфатурия повышение активности щелочной фосфатазы Лечение Для лечения фосфат-диабета назначают большие дозы витамина D-от 25 000 - 50 000 до 100 000 -250 000 ЕД/сут.

СИНДРОМ ДЕ ТОНИ-ДЕБРЕ-ФАНКОНИ Врождённое заболевание, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Одно из рахитоподобных заболеваний. Основное звено патогенеза — митохондриальный ферментный дефект в цикле Кребса, ферментная тубулопатия, характеризующаяся нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов, калия и кальция в канальцах почек, что приводит к развитию гипокалиемии и гиперкальциурии. Потеря фосфора ведёт к развитию рахита, а у детей старшего возраста и взрослых — к остеомаляции. Клиническая картина гипотрофия аппетит резко снижен рвота гипотония полиурия деформация костей гипокалиемические параличи

Диагностика Рентгенологически выявляют деформации костей, позвоночного столба, переломы, системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей снижение уровня кальция в крови; снижение уровня фосфора в крови; повышение уровня щелочной фосфатазы; развитие глюкозурии (20 -30 г/л и выше); развитие гипокалиемии Лечение Коррекция электролитных нарушений, сдвигов в кислотно-щелочном равновесии, устранение дефицита калия и бикарбонатов. Увеличивают потребление фосфора с пищей, назначают большие дозы витамина D.

ЦИСТИНУРИЯ Наследственное заболевание из группы первичных тубулопатий, наследуется по аутосомно-рециссивному типу. Частота встречаемости — 1: 20000. В основе заболевания лежит нарушение транспорта определенных аминокислот (цистина, лизина, аргинина, орнитина) в слизистой оболочке тонкой кишки и в почечных канальцах. Нарушение функции почек у больных целиком обусловлено образованием цистиновых камней Клиническая картина боли в животе приступы почечной колики артериальная гипертензия отставание в физическом развитии

Диагностика Необходимо проведение микроскопического исследования мочевого осадка с целью обнаружения кристаллов цистина. Самым надежным скринирующим тестом на избыточное содержание цистина в моче является реакция с цианид-нитропруссидом: при концентрации цистина выше 75 мг/л смесь приобретает цвет красного вина. Проводить тест следует с порцией из суточной мочи, необходимо проведение дополнительного исследования мочи методами тонкослойной хроматографии, высоковольтного электрофореза или с помощью хроматографии на ионообменных смолах для определения профиля экскретируемых аминокислот. Лечение должно быть направлено на снижение количества нерастворимого цистина в организме Оно проводится в трех направлениях: путем назначения диеты, не содержащей цистина и его предшественников; увеличением количества потребляемой жидкости с целью снижения концентрации цистина в моче; назначением препаратов переводящих цистин в растворимые формы.

ПОЧЕЧНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Наследственное заболевание, при котором почки не способны продуцировать мочу с более высокой осмолярной концентрацией, чем осмолярность клубочкового ультрафильтрата плазмы, что связано с потерей чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону (АДГ). Клиническая картина обильный диурез (у грудных детей >2 л) рвота запор лихорадка

Диагностика Для подтверждения диагноза несахарного диабета, а также определения его формы используются специфические пробы. Проба с сухоядением (концентрационный тест) - при исключении жидкости из пищи и увеличении осмолярности плазмы удельный вес мочи при несахарном диабете остается низким. Этот тест следует проводить в условиях стационара и его продолжительность не должна превышать 6 ч. Проба с минирином (вазопрессином). После его введения у больных с гипоталамическим несахарным диабетом повышается удельный вес мочи и наблюдается уменьшение ее объема, а при нефрогенной форме параметры мочи практически не меняются. Иногда проводят почечную биопсию Лечение почечного несахарного диабета носит симптоматический характер и направлено главным образом на сохранение водно-солевого равновесия путем введения достаточных количеств жидкости. При отказе ребенка от приема жидкости, а также при развитии признаков дегидратации жидкость вводят в/в капельно, при этом чаще используют 5% раствор глюкозы.

ПОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) — группа расстройств, характеризующихся нарушением окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных функциях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому ацидозу. Эти расстройства подразделяют на 3 типа. • ПКА-1: классический, дистальный, гипокалиемический (вследствие неспособности поддерживать ионный градиент Н+). • ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорбции бикарбоната), реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена. • ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вследствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистентности к нему).

Клиническая картина • рвота • полиурия • дегидратация • слабость вследствие потери калия • дыхательная недостаточность, • нарушения походки и боли в костях вследствие нарушения метаболизма кальция при ПКА-2. Диагностика Исследование газового состава артериальной крови: метаболический ацидоз Электролиты сыворотки: нормальная или сниженная концентрация калия при ПКА-1 и ПКА-2. Хлориды повышены. Бикарбонаты снижены. Повышение концентрации кальция УЗИ Рентгенография костей: остеомаляция с ложными переломами. Лечение Медикаментозная коррекция ацидоза. Диета. Ограничение поваренной соли.

НЕФРОНОФТИЗ ФАНКОНИ Нефронофтиз Фанкони (медуллярная кистозная болезнь)- заболевания, морфологической основой которых являются кисты в мозговом веществе почек на уровне собирательных трубочек Клиническая картина полидипсия полиурия иногда приступы судорог неясного генеза, у большинства больных — отставание в росте (пропорциональное). почечная недостаточность

Диагностика небольшая протеинурия (до 0, 5— 1, 0 г/сут). нередко отмечаются анемия При рентгенологическом обследовании выявляют уменьшение почки, многочисленные кисты При биопсии почки выявляют склероз клубочков, атрофию канальцев и интерстициальный фиброз. Лечение Симптоматическое. В функционально компенсированной стадии проводят мероприятия по предупреждению дегидратации (не ограничивается прием жидкости) и интеркуррентных заболеваний.