Врожденная гиперплазия надпочечников Введение Врожденная гиперплазия

Врожденная гиперплазия надпочечников

Введение Врожденная гиперплазия надпочечников или адреногенитальный синдром (АГС) это целая группа аутосомно-рецессивных дефектов биосинтеза адренокортикостероидов. Общее название данной группы заболеваний связано с гиперплазией надпочечников, которая обнаруживается при вскрытии умерших больных. Два конечных продукта биосинтеза, кортизол и альдостерон, имеют несколько общих ферментативных этапов контроля.

Продолжение o Кортизол – интегральный компонент ответной реакции организма на стресс. Он также необходим для нормального гомеостаза, включая контроль уровня глюкозы (глюкокортикоидная активность). o Альдостерон – регулятор электролитного и водного гомеостаза через почечную экскрецию натрия и калия (минералокортикоидная активность).

Продолжение Дефекты биосинтеза кортикостероидов приводят к недостаточности конечных продуктов и к компенсаторной стимуляции АКТГ (адренокортикотропного гормона). Это способствует дополнительному накоплению метаболитов проксимальнее блока. Клинические проявления кортикостероидных нарушений зависят как от накопления предшественников, так и от сниженной активности недостающих конечных продуктов.

Продолжение Самая частая форма АГС (>90% всех случаев) связана с недостаточностью 21‑гидроксилазы, которая вносит нарушения в пути синтеза как кортизола, так и альдостерона и приводит к накоплению ее субстрата, 17 -альфа-гидроксипрогестерона (17 OHP). Содержание 17 OHP можно определить в высушенной капле крови на фильтровальной бумаге. Недостаточность 21 -гидроксилазы это единственное наследственное нарушение кортикостероидного обмена, для которого был предложен скрининг новорожденных.

Частота o Популяционная частота АГС в мире варьируется от 1: 7500 в Бразилии до 1: 21000 в Новой Зеландии. o В странах Европы частота АГС практически одинакова и составляет от 1: 10000 до 1: 14000 живорожденных детей. o В четырех ретроспективных исследованиях, проведенных в Великобритании, популяционная частота АГС была оценена на уровне 1: 12000

Предпосылки скрининга Оценить полезность массового скрининга новорожденных на АГС довольно сложно по целому ряду причин. У девочек младенческого возраста, как правило, имеется вирилизация гениталий, которая довольно заметна, т. е. бессимптомный характер заболевания практически, исключен. У мальчиков вирилизация заметна гораздо меньше, чем у девочек, но проявление кризисов с потерей солей по времени может опережать результаты скрининга новорожденных или совпадать с ними.

Предпосылки скрининга При поздней форме заболевания возникает вопрос о том, как следует расценивать незначительное повышение уровня 17 OHP, которое иногда указывает на наличие поздней формы АГС, и о том, действительно ли можно диагностировать АГС по повышению уровня 17 OHP у новорожденных.

Предпосылки скрининга Современные данные о частоте и характере течения поздней формы АГС получены на основе анализа клинически диагностированных (то есть отобранных через клинику) случаев, поэтому реальную (несмещенную) оценку эпидемиологических параметров заболевания и его исходов могут дать только программы скрининга новорожденных на АГС, что и является одним из главных обоснований скрининга по этому заболеванию.

Предпосылки скрининга Скрининг новорожденных на АГС внедрен в 16 из 52 штатов США, в Новой Зеландии, Израиле и Японии. В Канаде, Испании и Германии он проводится на уровне региональных программ. Во Франции, Италии, Швейцарии и Швеции проводится испытание оценочных программ. Три программы скрининга на АГС были прекращены: две в Италии, а третья экспериментальная программа в Шотландии (все по финансовым соображениям).

Предпосылки скрининга Во всем мире скрининг новорожденных помогает предотвращать ранние кризисы острой недостаточности надпочечников с потерей солей у новорожденных и неправильное определение пола у девочек с врожденной вирилизацией, а также заблаговременно выявлять тяжелые формы заболевания с клиническими проявлениями в более позднем возрасте.

Методики скрининга Существует простой и надежный анализ на 17 OHP, который дает менее 0, 2% ложноположительных результатов (в основном у недоношенных и детей с низким весом при рождении).

Методики скрининга Проблему ложноположительных результатов можно преодолеть, используя другой диапазон измерений и оценок при том условии, что сведения о недоношенности и массе тела при рождении будут четко фиксироваться в карточке скрининга с пятном крови. При поздней форме АГС значения 17 OHP перекрываются с нормой, но 60 -минутный тест со стимуляцией АКТГ позволяет успешно выявлять больных.

Методики скрининга В одном большом британском исследовании ложноотрицательные результаты были представлены 15 пропущенными случаями на 6, 29 миллиона обследованных детей (из них семь случаев с потерей солей, а восемь остальных с легкой поздней формой заболевания) при том условии, что были выявлены 409 случаев АГС (3, 5%).

Методики скрининга Экономическая эффективность скрининга зависит от сроков возвращения результатов. Позитивные сдвиги достигнуты в скрининге на АГС во Франции: 96 -99% результатов анализов на 17 OHP доступны уже к 12 дню жизни. Это связано с тем, что образец материала для анализа берут на третий день жизни ребенка. В Великобритании 75% карточек для теста Гатри исследуют на десятый день, а время сбора образцов варьируется в среднем от шестого до одиннадцатого дня. Сбор образцов на шестой день обеспечит своевременное получение результатов.

Соответствие скрининга на АГС критериям целесообразности (таблица). Критерии скрининга Соответствие Заболевание четко очерчено клинически и биохимически Известна частота в популяции Заболевание имеет существенные болезненные проявления и связано с высокой смертностью Имеется доступное и эффективное лечение Раннее лечение (до начала клинических проявлений) улучшает исход ± Этически приемлемый, безопасный, простой и надежный метод тестирования

Выводы o Скрининг новорожденных на АГС нужен для профилактики кризисов острой недостаточности надпочечников у многих новорожденных, для исключения случаев неправильного определения пола и для заблаговременного выявления тяжелых случаев заболевания с поздней клинической манифестацией. Однако экономические аспекты этих улучшений в медицинской помощи больным пока не проанализированы.

Выводы o АГС представлен спектром заболеваний, проявляющихся в разном возрасте, от новорожденных до взрослых. Отсекающие величины, используемые при скрининге позволят определить число и долю случаев легкого заболевания с поздней манифестацией, но это, вероятно сопряжено с параллельным ростом степени ложно- положительных результатов. o Во многих странах скрининг на АГС показал свою эффективность и полезность.

Выводы o Тест со стимуляцией АКТГ (два образца крови) это эффективный дискриминатор при пограничных результатах скрининга, что должно учитываться при финансовой оценке программ скрининга. o Ход развития легкой формы заболевания с поздней клинической манифестацией еще не изучен. o Ложно-положительные результаты скрининга встречаются на приемлемо низком уровне и их экономическое значение легко поддается определению.