Врачебные методы диагностики сердечно-сосудистой системы К.м.н. Семенова И.А.

Система кровообращения – это замкнутая система полостей сердца и кровеносных сосудов, обеспечивающая непрерывное движение крови в целях поддержания всех жизненно важных функций организма. Продвижение крови по сосудам обеспечивается работой сердца.

Жалобы Одышка. Наиболее ранний, постоянный признак сердечной недостаточности. Сначала появляется только при физической нагрузке, затем по нарастающей и в покое. Субъективно одышка проявляется в нехватке воздуха. Объективно – в увеличении числа дыхательных движений (тахипноэ). При выраженной сердечной недостатночности появляется ортопноэ – вынужденное положение (головной конец приподнят, ножной опущен). В горизонтальном положении одышка усиливается.

Сердцебиение, перебои в работе сердца Заболевания: миокардит, аритмии, пороки сердца, неврозы и т.д. Большого практического значения не имеет. Одышка и сердцебиение встречаются у практически здоровых людей, адекватны физической и психоэмоциональной нагрузкам, непродолжительны и нетягостны.

Боль Характер зависит от заболевания. Алгоритм болевого синдрома: Условия возникновения; Локализация; Характер; Интенсивность; Иррадиация; Продолжительность; Чем купируется; Чем сопровождается.

Виды болей Кардиалгии различный генез (кардионевроз, остеохондроз, алкоголизм и.т.д.) 2. Стенокардитические боли (ангинозные) ИБС, гемодинамические боли (при пороки сердца, тяжелая анемия, артериальная гипертензия)

Отеки 1. Гидростатические Связаны с повышением кровяного давления в венах и капиллярах. Происходит фильтрация жидкой части крови в ткани. 2. Онкотические (= безбелковые) 3. Осмотические Связаны с повышенным содержанием солей

- Сердечные отеки подчинены законам гидростатики, т.е. появляются в низких местах (стопы, голени и т.д.). - Появляются к вечеру. - Если пациент постоянно находится в постели, то отеки фиксируются на пояснице. Сначала отеки мягкие, далее при прогрессировании сердечной недостаточности, становятся плотными. При длительном наличии отечного синдрома кожа меняет свой цвет. Отеки могут развиваться в паренхиматозных органах (печень, почки), в полостях

Брюшная полость – асцит Плевральная полость – гидроторакс Сердечная сорочка – гидроперикард. Анасарка – тотальная сердечная недостаточность. Скрытые отеки Систематическое взвешивание Измерение диуреза

Осмотр Положение тела Кожа (бледность – аортальные пороки сердца, отек легких, кардиогенный шок; акроцианоз – синюшность кончика носа, губ, мочки – митральные пороки, ХСН) Отеки Концевые фаланги: «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол»

Осмотр сосудов У здорового человека в спокойном и вертикальном положении отсутствуют видимые на глаз набухание и пульсация сосудов. При статических физических напряжениях, значительной речевой нагрузке, а также в лежачем положении у здорового человека хорошо видно набухание шейных вен. Набухание и спадение яремных вен, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы, называется физиологическим венным пульсом.

Пульсация аорты (аневризма аорты) – II межреберье справа от грудины Симптом «червячка» - пульсирующая извитая височная артерия, плечевая артерия и т.д. (атеросклероз сосудов, артерииты) «Пляска каротид» - видимый пульс на шее Симптом Мюсси – качание головы в такт пульсу

Верхушечный толчок - удар сердца о переднюю грудную стенку В N виден у людей без выраженной подкожно-жировой клетчатки и и широкими межреберными промежутками в V межреберье на 1-2 см кнутри от ЛСКЛ.

Сердечный толчок сотрясения, создаваемые всем сердцем. Проявляется развитой пульсацией всей сердечной области. В норме встречается у худощавых людей с тонкой грудной клеткой при возбужденной работе сердца (стресс, тяжелое физическое напряжение). В других случаях — патология.

Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца в связи с гипертрофией и увеличением объемов сердца. Возникает в детском возрасте при пороках сердца. У взрослых горб не может сформироваться.

Пальпация верхушечного толчка дает представление о его точной локализации, ширине (площади), величине и силе. В норме пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднне-ключичной линии При изменении положения тела исследуемого верхушечный толчок смещается в ту или другую сторону.

Величина (=высота) – это амплитуда колебания, совершаемое грудной клеткой под его влиянием. Высокий – широкие межреберные промежутки, быстрое сокращение сердца Низкий – развитая мускулатура, выраженная ПЖК, гиперстенический тип

Сила (=резистентность) – это то сопротивление, которое ощущается пальпирующими пальцами при попытке воспрепятствовать верхушечному толчку. Высокая резистентность: при гипертрофии отделов сердца на фоне пороков, АГ Низкая резистентность: дилатация левого желудочка

Ширина верхушечного толчка Определяется величиной площади, которую занимает движение грудной стенки, вызванное верхушечным толчком. В норме составляет 1,0 – 2 см в кв. < 1,0 см – ограниченный (эмфизема легких, узкие межреберья, низкое стояние диафрагмы) > 2,0 см – разлитой (увеличение левого желудочка, прижатие сердца к грудной клетке)

Артериальный пульс – толчкообразные, периодические, синхронные с систолой сердца колебания стенок сосудов. Ощупывать пульс можно на любой артерии, близко прилежащей к поверхности кожи. Наиболее частые локализации: лучевая, сонная, височная, бедренная артерия.

Исследование пульса Симметричность. При отсутствии разницы, в дальнейшем исследуется пульс только на одной руке (отек руки, раны, рубцы и т.д.). Стенка в норме: эластичная, мягкая, ровная упруго пульсирующая трубка. Напряжение стенки артерии – её сопротивление при надавливании пальцами. Может быть нормальный, мягкий (падении АД), напряженный (при АГ).

Наполнение: определяется количеством крови, образующих пульсовую волну. Может быть хорошего наполнения (или полный), плохого наполнения (или пустой). Величина (или высота) пульса – это размеры той экскурсии, которую делает артериальная стенка под влиянием пульсовой волны. Большой пульс характеризуется хорошим напряжением и наполнением, а малый – недостаточными.

Частота пульса у взрослого человека 60-80 в мин. В норме пульсовые волны следуют через равные промежутки времени (правильный, ритмичный пульс). Пульсовые волны равны между собой. Ритм пульса не связан с состоянием артерий, он отражает сокращения левого желудочка. Дефицит пульса – число сердечных сокращений больше, чем количество пульсовых волн при одномоментном исследовании.

Перкуссия Цель: определение величины, конфигурации, положения сердца и сосудистого пучка. Относительная сердечная тупость – истинные размеры тупости Абсолютная сердечная тупость – участок сердца не прикрытый легкими.

Границы относительной сердечной тупости (ОСТ) Правая: образована правым предсердием IV межреберье справа на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя: представлена ушком левого предсердия. III ребро по окологрудинной линии. Левая: образована левым желудочком V межреберье на 1-2 см кнутри от среднеключичной линии. Совпадает с верхушечным толчком.

Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ) Образованы правым желудочком. Правая: по левому краю грудины на уровне IV межреберья Верхняя: окологрудинная линия на IV ребре Левая: V межреберье. Совпадает с ОСТ или находится ещё на 1-2 см кнутри от неё.

Внесердечные причины изменений границ сердца Высокое стояние диафрагмы (беременность, асцит); Низкое стояние диафрагмы (кахексия, астенический тип телосложения); Уменьшение АСТ (эмфизема легких); Увеличение границ ОСТ (гипертрофия отделов сердца); Увеличение всех границ (экссудативный плеврит).

Сосудистый пучок Проводится на уровне рукоятки грудины во II межреберье справа и слева от её краев. В норме размер сосудистого пучка составляет 5 – 6 см.

Поперечник сердца Используется для определения поперечных размеров сердца. В IV межреберье измеряется расстояние между от правой границы ОТС до срединной линии. N = 3-4 см. В V межреберье слева измеряется расстояние от левой границы ОСТ до срединной линии. N = 8-9 см. Сосудистый пучок в N = 11-13 см.

Аускультация сердца Тоны - звуки, которое сердце производит во время работы. В норме выделяется 2 тона: I (систолический) II (диастолический). I тон лучше выслушивается на верхушке и основании мечевидного отростка II тон лучше выслушивается на основании сердца (II межреберье слева и справа)

Правила аускультации сердца Выслушивание проводится в различных положениях: сидя, стоя, лежа на спине, на боку, поле физической нагрузке Максимально освободить грудную клетку от одежды Используется стетоскоп, ухо исследователя Выслушивается во время задержки дыхания, на выдохе Необходимо знать места проекции клапанов на грудную клетку

Точки выслушивания клапанов Область верхушечного толчка -митральный клапан II межреберье справа у края грудины - аорта II межреберье слева у края грудины – легочная артерия Нижняя треть грудины у мечевидного отростка – трикуспидальный клапан Т. Боткина-Эрба – место прикрепления III-IV ребра к левому краю грудины - аорта

Изменение тонов сердца Ослабление: ожирение, эмфизема, миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца. Усиление: астенический тип, кахексия, Базедова болезнь. Во II межреберье сила II тона одинакова. Акцент II тона - если II тон во II межреберье выслушивается сильнее.

Шумы сердца Внутрисердечные - органические (органические изменения – пороки, поражение миокарда) - неорганические (при бурном росте организма) 2. Внесердечные (при анемиях, заболеваниях железы)

Аускультация сосудов Артерии. Не следует надавливать на сосуд, так как может появиться искусственно созданный (стенотический) шум. Выслушиваются сонные, подключичные, бедренные артерии. Вены. Аускультация не дает никакой информации, т.к. в норме скорость тока крови в венах слишком мала и равномерна.

Спасибо за внимание!