Врачебно-медсестринский семинар Крапивница и Ангиоотёк Подготовила врач-ординатор Сергеева

Врачебно-медсестринский семинар Крапивница и Ангиоотёк Подготовила: врач-ординатор Сергеева О. Н.

Крапивница – это острое или хроническое заболевание, часто сопровождающееся зудом и проявляющееся эритематозными (красными, розовыми), безболезненными, волдырными высыпаниями, которые обычно исчезают в течение 24 часов и оставляют после себя чистую кожу. - этиологически гетерогенное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь.

Волдырь – первичный элемент кожной сыпи, представляющий собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие повышения проницаемости сосудов, вазодилятации, ускорения тока крови; - зуд (жжение), - отек кожи, - гиперемия, - полное разрешение, - возникновение на любом участке кожи

Классификация крапивницы Группа Подгруппа Иммунологическая Аллергическая крапивница Пояснение Ig. E-зависимые реакции гиперчувствительности Аутоиммунная крапивница Аутоантитела к FcɛRI или к Ig. E Уртикарный васкулит Иммунные комплексы Комплементзависимая крапивница Дефицит С 1 ингибитора

Уртикарный васкулит , или ангиит – кожный васкулит с преимущественным поражением венул, проявляющийся рецидивирующими уртикарными выспаниями с гистопатологическими признаками лейкоцитопластического васкулита. Во многих случаях является идиопатическим, иногда может развиваться на фоне аутоиммунных, инфекционных, онкологических заболеваний и лекарственных реакций

Группа Физическая крапивница (воспроизводится под действием физических стимулов) Кратковременное механическое воздействие Длительное местное воздействие давления Воздействие вибрации Тепловая контактная крапивница Воздействие тепла Холодовая контактная крапивница Под воздействием иных факторов Дермагрфическая крапивница Вибрационная крапивница Температурная Пояснение Замедленная крапивница от давления Механическая Подгруппа Воздействие холода Солнечная крапивница УФО Анафилаксия/крапивница, вызванная физическим усилием Физическое напряжение

Группа Подгруппа Пояснение Особые формы крапивницы Аквагенная крапивница Контакт с водой Контактная крапивница Контакт с ирритантами Холинергическая крапивница Физические упражнения, стресс, перегревание и т. д. Адренергическая крапивница Физическая нагрузка, стресс и т. д. Крапивница, вызванная не Ig. E- Прямое активирующее опосредованной дегрануляцией действие агентов на тучные тучных клеток клетки, например, опиатов, пищевых добавок Медикаментозная крапивница с Прием НПВП, и-АПФ и др. отличными от описанных выше механизмами развития Идиопатическая крапивница Причинный фактор не установлен

Дермографическая крапивница – одна из форм механической физической крапивницы. Она характеризуется появлением волдырей в результате трения/раздражения кожи тупым предметом, одеждой. Это т. н. «уртикарный дермографизм» .

К появлению солнечной крапивницы приводит действие на кожу ультрафиолетового, инфракрасного излучения или видимого света в составе солнечных лучей.

Холодовая крапивница – распространенный вид физической крапивницы. К появлению симптомов может приводить как прямой кожный контакт с холодным предметом, так и употребление холодных напитков, пищи, пребывание на холодном воздухе.

Контактная крапивница возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами (латекс, ткани (шерсть, шелк), чешуйки и шерсть животных, косметические средства (лаки, аэрозоли для волос, дезодоранты), лекарственные средства (диметилсульфоксид, мази с антибиотиками и др. ), растения (кактус, крапива, ядовитый плющ и др. ), никель, синтетические материалы). -обусловлена как неиммунной активацией тучных клеток , так и аллергическими реакциями немедленного типа

n Считается, что холинергическая крапивница возникает в результате стимуляции потоотделения и повышения температуры тела человека на 0. 5 -1 º из-за стресса, физической нагрузки, пребывания в горячей ванне, душном помещении. Для этой формы физической крапивницы характерны мелкие точечные волдыри, распространяющиеся на большие поверхности кожи. Часто бывает отек Квинке.

n Папулезная крапивница – вид контактной крапивницы, которая развивается из-за укусов насекомых, например, постельных клопов, комаров, блох и т. д. Свое название крапивница получила из-за характерной сыпи в виде «папул» - мелких узелков на коже.

Оценка степени тяжести крапивницы Баллы Волдыри Зуд 0 Отсутствуют Отсутствует 1 ‹ 20 волдырей за 24 ч. Легкий 2 20 -50 волдырей за 24 ч. Умеренный 3 › 50 волдырей за 24 ч. или немногочисленные гигантские уртикарии Выраженный Сумма баллов Степень тяжести крапивницы 0 -2 Легкая 3 -4 Средней тяжести 5 -6 Тяжелая

По продолжительности Хроническая Острая n - 1) Ig. E-опосредованный механизм: ЛС (антибиотики, НПВП, миорелаксанты, диуретики и др. , пищевые продукты, укусы/ужаления насекомых, контакт с др. аллергенами и веществами 2) Ig. E-неопосредованный: ЛС (опиодов, бета-блокаторов, ванкомицина, НПВП и др. , пищевые продукты, Rg-контрастные вещества, ОРВИ и др. 1) Идиопатическая (70 -90%) n 2) Аутоиммунная (30 -50%): - аутоиммунный тиреоидит и др. n

Ангиоотёк – результат локального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул. Крапивница и ангиоотек часто наблюдаются одновременно.

Характеристика ангиоотёка: n n n Целостность поверхностных слоев кожи и цвет в области отека не изменены; При надавливании не оставляет следов; В зависимости от локализации может сопровождаться болезненностью, иногда чувством распирания; Характеризуется полным разрешением в период до 72 ч. ; Характерная локализация – веки, губы, ушные раковины, кисти, стопы, гениталии и другие места со скудной соединительной тканью, склонные к экссудации и накоплеию тканевой жидкости

Актуальность Крапивница и ангиоотек относятся к числу распространенных заболеваний, которые встречаются в любом возрасте и представляют собою важную клиническую проблему, актуальность которой обусловлена не только недостаточными сведениями о механизмах развития, но и серьезным влиянием болезни на все стороны жизни пациентов, трудностями диагностики и лечения

Характерные признаки крапивницы и ангиоотёка Признак Крапивница Ангиоотёк Патоморфологическая картина Локализация Расширение сосудов Отек Периваскулярный инфильтрат Сосочковый слой дермы Ретикулярный слой дермы Значительное Незначительный Значительный подкожный/подслизистый Состоит из нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, Тлимфоцитов Небольшой или отсутствует Клиническая картина Локализация Кожа и слизистые Длительность Менее 24 ч 24 -48 ч Цвет элемента Красный Розовый или бесцветный Почти всегда Не всегда Редко Часто Зуд Боль, напряжение

Классификация ангиоотека По клинической характеристике: 1. По течению: острый (до 6 нед) и хронический (более 6 нед) 2. По сочетанию с крапивницей: изолированный и сочетанный n По возможному механизму развития: 1. С преимущественным вовлечением системы комплемента: наследственный и приобретенный 2. С участием других компонентов 3. Идиопатический n

Классификация ангиоотека Наследственный ангиоотек (I, IIIтипов) - изолированный n Приобретенный ангиоотек (абсолютный и относительный – с образованием аутоантител к С 1 ингибитору) - изолированный n Вызываемый и-АПФ - изолированный n

• Обусловленный гиперчувствительностью к ЛП, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомых – в большинстве случаев сочетается с крапивницей • Возникающий на фоне очаговой инфекции - сочетанный • Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями - сочетанный • Идиопатический – может быть сочетанным

Дифференциальная диагностика НАО и аллергического ангиоотека Признаки НАО Аллергический ангиоотек Начало заболевания С детских лет В разном возрасте Наследственность Наличие НАО у родственников Аллергические заболевания в семье Провоцирующие факторы Микротравмы, давление, стресс, инфекция, лекарства Контакт с аллергенами Динамика развития Постепенное начало (12 -36 ч) Быстрое появление и регрессия (в течение 2 -5 и исчезновение дней) Локализация Чаще на одном и том же месте (конечности, лицо, туловище, гениталии, гортань и др) На разных местах Сочетание с крапивницей Не характерно Характерно (в 8085%) Отек гортани Более характерен(в 50%) Менее характерен

Абдоминальные симптомы Характерны (в 70 -80%) Не характерны Отягощенный аллергологический анамнез Не характерен Характерен Лечение антигистаминными препаратами и ГКС Малоэффективны Эффективно Уровни общего и аллергенспецифического Ig. E Нормальны Повышены Концентрации С 1 ингибитора С 2 и С 4 комплементов Чаще снижены Нормальные Эозинофилия крови Нет Есть

Критерии диагноза НАО, вызванного дефицитом С 1 -ингибитора: n n 1. 2. 3. n 1. Клинические Большие: Разрешающиеся самопроизвольно или под влиянием лечения невоспалительные подкожные отеки без крапивицы, часто рецидивирующие и продолжающиеся более 12 ч Разрешающиеся самопроизвольно или под влиянием лечения боль в животе без органической природы, рецидивирующая и часто продолжающаяся более 6 ч Рецидивирующие отеки гортани Малые: Наличие у кровных родственников рецидивирующих ангиоотеков, абдоминальной боли или отеков гортани

Лабораторные 1. Снижение уровня С 1 -ингибитора менее 50% от нормального при двукратном определении (в возрасте › 1 года) 2. Снижение функциональной активности С 1 ингибитора менее 50% от нормального при двукратном определении (в возрасте › 1 года) 3. Мутация гена С 1 -ингибитора, нарушающая синтез и/или активность последнего Диагноз может быть поставлен на основании 1 большого клинического и 1 лабораторного критерия

Диагностика: Анамнез • Описание элементов, т. к. больной не всегда может показать их врачу. Элементы всегда типичные, кроме размеров, числа и формы • Наличие ангиоотека и его локализацию • Наличие зуда в местах появления элементов. Зуд – основная жалоба больных с крапивницей • Время и условия появления симптомов, длительность эпизода • Продолжительность «жизни» одного элемента (‹ 24 ч)

• • Как меняется элемент за время своего существования (типичный – бесследно исчезает) Цикличность проявления Связь обострения с приемом аспирина и/или др. НПВП Провоцирующие факторы Семейная история крапивницы(ангиоотека) и сопровождающие их симптомы Связь с пищевой/лекарственной аллергией Эффективность антигистаминных препаратов

Объективное обследование • Состояние кожных покровов • Резедуальная гиперпигментация • Состояние слизистых оболочек • АД, ЧСС, t◦ • Определение размеров периферических лимфоузлов, печени, селезенки • Аускультация легких, сердца

Диагностика аллергической крапивницы 1. 2. 3. 4. 5. Чаще бывает острой или эпизодической Наличие атопических заболеваний в анамнезе Проведение кожных тестов с диагностическими аллергенами При невозможности кожного тестирования исследование общего Ig. E и аллергенспецифических Ig. E Выявление атопии не является определяющим в постановке диагноза, т. к. любая форма крапивницы может проходить в сочетании с атопическим заболеванием

Диагностика физической крапивницы Форма крапивницы Тест Дермографическая Штриховое раздражение кожи предплечья шпателем Ограниченная тепловая Нагретый цилиндр с горячей водой 50 -55˚С на 5 мин Холодовая Аппликация кубика льда в области предплечья на 10 -15 мин; Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на холоде (4˚С) – для диагностики холодовой холинергической крапивницы; Пребывание в холодной комнате(4◦С) – для диагностики системной холодовой крапивницы

Форма крапивницы Тест Холинерическая Физические упражнения(интенсивная ходьба до 30 мин. , бег на месте в течение 5 -15 мин); погружение в горячую ванну(40 -45˚)на 10 -20 мин; Локальный фармакологический тест с метахолином Замедленная от давления Ходьба в течение 20 мин с грузом 6 -7 кг, подвешенным на плечо Вибрационная Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин Аквагенная Приложить водный компресс (35˚)на 30 мин

Лабораторные показатели: • ОАК, СРБ (ꜛСОЭ и СРБ – аутоимм. процесс, онкопатологию, хр. воспалительные процессы) • ОАМ • Выявление атопии • Проведение внутрикожного теста с аутологичной сывороткой (аутоиммунная крапивница) • Биохимический анализ крови (СРБ, ОБ, Bi, Ал. АТ, Ас. АТ, глюкоза плазмы крови) • Ревмопробы – при наличии признаков аутоиммунной патологии • Антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе – аутоиммунный тиреоидит (28%больных с хронической крапивницей)

• Выявление H. pylori – до 80% больных с хронической крапивницей • Вирусологическое обследование (маркеры гепатитов, ВИЧ) • Бактериологическое исследование фекалий – по показаниям • Бактериологические посевы на флору со слизистых оболочек ротоглотки т др. возможных очагов хр. инфекции – по показаниям • УЗИ ОБП • Консультации специалистов – по показаниям

Лечение 1. 2. Элиминация (энтеросорбенты, очистительная клизма) Диета (пищ. добавки, салицилаты, приправы, специи, алкоголь и др. )

3. Антигистаминные препараты В первые сутки парэнтерально(супрастин) затем энтерально: -Лоратадин (кларитин, лоргексал) 10 мг/сут -Фексофенадин (телфаст, фексадин) 180 мг/сут -Цетиризин (зиртек, зодак, цетрин) 10 мг/сут (5 мг/сут при печеночной недостаточности, ХПН) -Левоцетиризин (ксизал) 5 мг/сут -Эбастин (кестин) 10 -20 мг/сут -Дезлоратадин (эриус, лордестин) 10 мг/сут

4. гипосенсибилизирующие препараты – 10% раствор хлорида кальция внутривенно, глюконат кальция внутримышечно 5. ГКС – в случае тяжелого течения заболевания (ангиоотек) или его обострения: -преднизолон 40 мг/сут (сначала в/в, затем парентерально)– 10 дней с постепенной отменой - дексаметазон 8 -10 мг в/в капельно

6. Этиологическое лечение (эрадикация, лечение аутоиммунных заболеваний, кишечных инфекций, очагов хронического воспаления)

Благодарю за внимание !