Врач и пожилой пациент Аспекты деонтологии Н И

Врач и пожилой пациент Аспекты деонтологии Н. И. Ржанникова Тюмень 2010

. . . врачевание не состоит ни в устранении болезни, ни в лечении причин. . . Врачевание состоит в ле чении самого больного. . М. Я. Мудров Успех врачевания складывается не только из грамотности, но и умения общаться с пациентом, что одновременно является и наукой, и искусством!

Медицинская деонтология - своего рода философия медицинской деятельности, включающая учение о принципах поведения медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей и направленная на создание условий для максимального повышения эффективности лечения больных и устранение вредных последствий неполноценной медицинской деятельности.

Деонтология в каждой врачебной специальности имеет свою специфику. Гериатрия – особая отрасль медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка врача, так и умение его контактировать с больным.

Для населения Европы средняя продолжительность жизни в 1890 составляла 38, 7 лет, а в 1970 около 70 лет. В СССР за период 1917 -70 средняя продолжительность жизни увеличилась с 32 до 71 года. Современные демографические тенденции во всем мире связаны с увеличением продолжительности жизни. В настоящее время 10% всей мировой популяции составляют пожилые люди (старше 65 лет). Прогнозируется, что в недалеком будущем эта пропорция увеличится до 30%. В общей сложности 80% всех обратившихся за медицинской помощью составляют люди преклонного возраста.

Старость - это заключительная фаза в развитии человека, в которой этот процесс происходит по нисходящей жизненной кривой.

Анатомо – физиологические особенности Психическое функционирование пожилых людей ухудшается не только за счет нейро-дегенеративных заболеваний (болезнь Альцгеймера и др. ), но также из-за аффективных нарушений. Один из 10 пожилых больных имеет отчетливые депрессивные симптомы, достигающие синдромального уровня. Возрастные сдвиги в метаболизме артериальной системы сокращают диапазон ее приспособительно-адаптационных механизмов, понижают эластические свойства сосудов и делают стенку сосуда особенно уязвимой для атеросклеротического поражения. С возрастом теряется тонус вен. Вследствие разрастания соединительной ткани сосудистой стенки, атрофии гладкомышечных и эластических структур вены расширяются. Количество депонируемой в них крови возрастает до 25 -30% объема циркулирующей крови, что сопровождается нарушением периферической гемодинамики, увеличением венозного давления и возникновением застойныx явлений. С возрастом в связи с увеличением нагрузки на сердце размер кардиомиоцитов увеличивается на 20 -40%, что сопровождается утолщением миокарда и увеличением мышечной массы сердца.

Атрофические изменения структурных элементов всех слоев трахеи и бронхов составляют морфологическую основу возрастного нарушения трахеобронхиальной проходимости и ухудшения дренажной функции бронхов и трахеи. С возрастом легкие уменьшаются. Паренхима утрачивает эластичность и растяжимость, истончаются альвеолярные перегородки, расширяются альвеолярные ходы и ацинусы, развивается возрастная эмфизема. Дыхательная поверхность легких уменьшается на 40 -45%, чем объясняется возникновение дыхательной недостаточности.

С возрастом сокращаются размеры и масса печени. Инволютивно-возрастные изменения сопровождаются атрофией печеночной паренхимы, уменьшением количества гепатоцитов и появлением дегенеративнодистрофических очаговых повреждений «бурая атрофия печени» . По мере старения увеличивается просвет общего желчного протока и протоков 1 -2 -го порядка. Более мелкие протоки расширяются незначительно, их стенки теряют эластичность. Теряет эластичность и желчный пузырь. Двигательная активность пузыря и тонус мускулатуры пузырной стенки снижаются, что способствует атоническому увеличению желчного пузыря. Почки старых людей выглядят уменьшенными, с зернистой поверхностью вследствие западения ее участков, соответствующих запустевшим и склерозированным нефронам, с утолщенной капсулой и субкапсулярными спайками. На разрезе можно увидеть уменьшение толщины коркового слоя органа.

Вследствие стирания и потери зубов, остеопороза и атрофических изменений верхней и нижней челюсти, атрофии жевательных мышц и нарушения прикуса ухудшается функция жевательного аппарата. По мере старения нарастает атрофия слизистой оболочки пищевода, уменьшается количество секретирующих клеток и количество выделяемого секрета. Возрастная атрофия слизистой оболочки желудка сопровождается уменьшением толщины слизистой, уменьшением количества и секреторной активности клеток фундальных и пилорических желез, дегенеративно-дистрофическими изменениями секреторных клеток наряду с дестрyкцией железистого аппарата. Вследствие ослабления мышечного тонуса по мере старения увеличивается длина кишечника и гастроптоз.

Анатомо-физиологические особенности ведут к тому что: Пожилых часто мучают сильные боли в области позвоночника, тазобедренных, коленных, плечевых суставов при любом движении. Боли сопровождаются выраженной деформацией и ограничением подвижности. Это приводит к уменьшению двигательной активности пожилого, его изоляции, депрессии, желанию пребывать все время в постели.

Поворачивается пожилой человек медленно, неуклюже, с разной скоростью в разных отделах тела. Такие нарушения походки часто приводят к падениям. Не следует торопить пожилых людей, понуждать их к быстрой ходьбе, заставлять нервничать по поводу возможного опоздания куда-либо.

Помимо общего снижения способности запоминать, характерно нарушение памяти на недавно прошедшие события, а также намерения и действия, связанные с текущей жизнью. Пожилые люди с трудом ориентируются в новой обстановке.

Их организм предстоящей врабатывается затем. Нельзя сразу, быстро сразу быстро одеваться. плохо подготавливается к физической работе, плохо и плохо восстанавливается пожилых людей заставлять что-то сделать, например, пойти или начать быстро

Нужно внимательно следить за тем, как ведет себя пожилой человек и, обнаружив первые признаки усталости, давать ему возможность отдохнуть, "перевести дыхание".

С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. Прежде всего страдает сократительная способность сердечной мышцы. Во время физической нагрузки сердце плохо снабжает организм кровью, из-за этого значительно уменьшаются физические возможности человека, быстро наступает усталость.

Важные положения гериатрии 1. С увеличением возраста растёт число заболеваний у пожилого больного (полиморбидность). В среднем у одного больного 60 -70 лет определяют 2 -3 самостоятельных заболеваний, а после 75 лет - уже 4 -6 заболеваний. 2. Заболевания носят преимущественно хронический характер (70 -75% обращений за врачебной помощью). 3. В связи с изменением иммунитета, снижением реактивности, возрастными сдвигами заболевания часто протекают скрытно, бессимптомно, "атипично". Диагностика является сложной, что отражается на числе диагностических ошибок. 4. Заболевания у пожилых протекают более тяжело, длительно, с частыми осложнениями, ухудшающими прогноз. 5. Пожилые больные являются основными потребителями лекарственных средств (35 -40%). Множественность заболеваний вынуждает врача назначать одновременный приём многих препаратов (вынужденная полипрагмазия). 6. Чем выше возраст больных, тем чаще отмечаются побочные действия лекарств. Чем больше количество принимаемых лекарственных средств, тем чаще возникают лекарственные осложнения: приёме одного препарата побочные реакции развиваются у 10, 8% пожилых, трёх препаратов - у 17%, приёме 6 препаратов - уже у 27%!

«Портрет» пожилого пациента наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); преимущественно хроническое течение заболеваний; атипичность клинических проявлений заболеваний; наличие “старческих” болезней; социально-психологическая дезадаптация.

Около 1/3 лиц старше 60 лет и 2/3 -старше 80 лет имеют признаки инвалидности, нуждаются в посторонней помощи и мерах социальной защиты. Остро возникающие заболевания составляют только 25 -30% обращений пожилых за медицинской помощью. 90% пожилых страдают сердечно сосудистыми заболеваниями, 70% - болезнями нервной системы, 60% - заболеваниями суставов. Каждый 3 -й старше 70 лет патологией почек. Каждый 4 -й страдает сахарным диабетом и имеет выраженные нарушения зрения и слуха, 6% имеют тяжелую форму старческого слабоумия.

Важным, при работе с пожилыми, для врача – овладеть искусством общения со старым человеком, так как в противном случае возникают различные межличностные недоразумения, непонимание и даже открытая обоюдная враждебность.

Овладение навыками общения со старыми людьми - не простая задача; помимо умения выслушать старого человека с пониманием его нужд, необходимо в то же время собрать и объективную информацию о нем, проанализировать и оценить ситуацию, в которой он находится, определить, в чем заключаются его объективные трудности, а что является результатом субъективных переживаний. Важно не дать старому человеку быть ведущим в беседе и в дальнейших контактах.

Нужно уметь доброжелательно и уважительно переключать беседу, направляя ее в нужное для медицинского работника русло.

Во время разговора постарайтесь не отворачивать лицо, не смотрите в пол, не закрывайте рот или лицо руками. Прилагайте усилия к тому, чтобы наладить хороший контакт, иначе, почувствовав ваше раздражение, он замкнется в себе. Пожилые люди очень редко меняют свое мнение, поэтому очень важен первый контакт.

Обилие жалоб может быть обусловлено одиночеством, чувством незаслуженной обиды, желанием привлечь к себе внимание. Депрессия крайне негативно влияет на общее здоровье пожилого пациента, его повседневную активность, качество жизни близких пациенту лиц, поэтому диагностика и лечение депрессии у пожилых лиц является одной из приоритетных задач клиницистов.

Пожилые люди очень нуждаются в прикосновениях, не меньше, чем маленькие дети. Прикосновения, поглаживания, простое пожатие руки - все это очень важно для воодушевления, душевной поддержки. Тактильный контакт может помочь восстановить уверенность в себе, свою востребованность, неоставленность в этом мире.

С учетом современных тенденций в гериатрии основной акцент должен быть сделан на внебольничных формах ведения больного, главным образом в поликлинике, на дому, в дневных стационарах и т. д.

Врач должен отдавать себе отчет в том, что помещение пожилого больного в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его.

Появляются новые жалобы - на нарушение сна, мочеиспускания, дезориентация, спутанность сознания. Поэтому, по возможности, лечение пожилых и престарелых надо стараться проводить в привычных условиях (типа "стационара на дому"). В больнице важно психологически поддержать пожилого человека, не оставлять его одного, чаще напоминать ему, что его не оставят в беспомощном положении.

С точки зрения оптимизации внебольничной помощи гериатрическим пациентам, перспективным и целесообразным следует считать функционирование медицинских бригад, осуществляющих во внебольничных условиях (домашний стационар) многостороннее наблюдение и контроль за пожилым больным с учетом специфики соматических и психических проблем (заболевания опорно-двигательного аппарата, недержание мочи, депрессия и др. ). В состав этих бригад, как показывает зарубежный опыт, могут входить наряду с курирующим врачом (врач-гериатр, семейный врач) специально обученная медсестра, психотерапевт, социальный работник (социальная сестра), решающий различные социально-бытовые вопросы.

Основные проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте необходимость назначения более одного лекарственного препарата в силу полиморбидности данного возрастного контингента (вынужденная полипрагмазия); необходимость длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорнодвигательного аппарата, артериальная гипертония и др. ); нарушение фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастных инволюционных органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; нарушение комплайенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии.

Разговор с пожилыми рекомендуется завершать вселяющими надежду словами «до завтра» или назначить встречу с ним через определенное время. Все рекомендации следует давать и в устной, и в письменной форме. Пожилые люди нуждаются в поощрении их действий. Желательно чаще подтверждать правильность их действий и поощрять успехи.

Основные принципы лекарственной терапии -назначение минимального количества препаратов (не более 2 -3 наименований). Дополнительный препарат назначать, если он облегчает те нарушения, которые ухудшают качество жизни. -уменьшение доз большинства препаратов в 1, 5 -3 раза по сравнению со средними дозами -оптимальная кратность приёма лекарств - 1 -2 раза в сутки -предпочтительно назначать таблетированные формы (жидкие формы плохо дозируются из-за плохой памяти и зрения больных) -коррекцию длительной лекарственной терапии проводить не реже 2 -3 раз в год -целесообразно назначать препараты многонаправленного действия

Серьезные деонтологические ошибки вытекают из современной специализации медицины, когда врач не находит «своего» диагноза, и оставляет больного без медицинской помощи. В связи с этим в настоящее время появились «ничейные» больные, которые не нашли «своего» врача. Также к деонтологическим нарушениям, относят: «Техницизм» - преувеличение роли параклинических методов исследования, абсолютизация данных, полученных инструментальным путем, с одновременной недооценкой клинических методов исследования. «Диагностическая агрессия» - использование для диагностики без достаточных оснований травматизирующих инструментальных методов исследования. «Медикаментозная агрессия» (полипрагмазия) - назначение больному большого количества лекарственных препаратов, часто не совместимых между собой и даже взаимоисключающих.

Роберт Витч выделил четыре модели отношений врача к больному: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную: 1. )Инженерная модель - врач относится к пациенту как к «безличностному механизму» , а к процессу лечения как к исправлению «поломки организма» . 2. )Патерналистская (лат. Pater - отец) модель, когда отношения между врачом и больным напоминают отношение родителей к ребенку. Такие отношения устраивают многих пациентов, хотя в действительности при использовании этой модели ущемляются права пациента как автономной личности.

3. )Контрактная модель врачу предоставляется право самостоятельно решать чисто медицинские вопросы. Это модель по мнению Р. Витта в наибольшей степени защищает моральные ценности пациента. 4. )Коллегиальная модель, на которую опираются этические кодексы врачей различных стран. В «Этическом кодексе российского врача» сказано: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное» .

Система дополняющих их правил: 1. )Правдивости (veracity), 2. )Приватности (privacy), 3. )Конфиденциальности (confidentiality), 4. )Верности (fidelity), 5. )Информированного согласия (informed consent).

Залогом успешной работы врачаклинициста, работающего в гериатрии, являются не только глубокие профессиональные знания и умения, но и строгое соблюдение деонтологических норм.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!

Техническая поддержка: Муратбакиева Чулпан Шаукатовна Степанова Анна Александровна