ВПЛИВ ОПТИМІЗАЦІЇ НУТРИТИВНОЇ ПІДТРИМКИ НА ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНУ ДИСФУНКЦІЮ ПРИ

ВПЛИВ ОПТИМІЗАЦІЇ НУТРИТИВНОЇ ПІДТРИМКИ НА ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНУ ДИСФУНКЦІЮ ПРИ ТЯЖКІЙ ПОЄДНАНІЙ ВОГНЕПАЛЬНІЙ ТРАВМІ Тхоревський ОВ. , Бугай О. О. , Мельник В. М. (Київ)

Особенности сочетанной огнестрельной травмы : превалирование проникающих повреждений; тяжесть шока с последующими полиорганными нарушениями; разрушение больших массивов тканей ; а также высокий уровень зависимости результатов лечения от сроков и объема первичной медицинской помощи, качества взаимодействия служб хирургии и интенсивной терапии, сроков доставки раненых для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Цель работы – оценить в динамике гастроинтестинальную дисфункцию у раненых с тяжелой огнестрельной травмой на фоне оптимизации нутритивной поддержки и интенсивной терапии.

В исследование вошли данные 28 раненых с тяжелой огнестрельной травмой конечностей и брюшной полости. Средний возраст 41, 5± 10, 7. У 3 (10, 7%) раненых - травма поджелудочной железы. Ранение полых органов брюшной полости были у 23 (82, 1%), в том числе: у 9 (32, 1%) – толстая, у 12 (42, 8%)– тонкая кишка. Повреждение брыжейки толстой кишки у 5 (17, 8%), тонкой кишки – у 7 (25%) Тяжелые скелетные повреждения: перелом бедренной кости– у 16 (57, 1%), из них перелом обеих бедренных костей– у 3 (10, 7%), бедренной и большеберцовой– у 4 (14, 2%); перелом костей голени– у 7 (25%) Перелом плечевой кости у 5 (17, 8%). Тяжесть состояния по SAPSII 53, 6± 9, 05 балла, тяжесть повреждений по ISS 50± 10, 08 балла.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная интенсивная терапия направленная на коррекцию артериальной гипотензии, гиперлактатемии, олигурии, гипопротеинемии. Рестриктивная инфузионная терапия проводилась изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов. По показаниям в терапию включались дофамин (7– 9 мкг/кг в минуту), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса (при гематокрите ниже 0, 25 л/л). Проводилась респираторная поддержка с поддержанием стабильных показателей. Эффективность инфузионной терапии оценивалась по достижению целевых значений целенаправленной терапии травмы [Предложенный Rivers E. P. etal. протокол EGDT (Early. Goal. Directed. Therapy –ранняя целенаправленная терапия]

Оптимизация нутритивной поддержки Ø • ПОЧЕМУ? Ø • КОГДА ? Ø • СКОЛЬКО ? Ø • С ЧЕГО НАЧИНАТЬ ?

Раннее энтеральное питание – один из методов, имеющий доказанное влияние на снижение осложнений при тяжелой сочетанной огнестрельной травме. [Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials. Injury 2016; 42 (1): 50– 6. ].

Побочные эффекты неадекватной нутритивной поддержки «Недостаточное питание» : - нарушение заживления п/о ран - увеличение риска инфекционных осложнений - нарушение работы дыхательных мышц, и скелетной мускулатуры. «Чрезмерное питание» : - жировой гепатоз (25 -50%, особенно при ТПП) - гипергликемия (до 50%, особенно при ТПП) - рост продукции СО 2 - септицемия (особенно при ТПП) Рост послеоперационных осложнений, увеличение летальности

Когда?

Противопоказаниями к проведению тотального парентерального питания были: острая фаза немедленно после хирургического вмешательства, шок любой этиологии, сывороточный лактат > 3 – 4 ммоль/л. , гипоксия, Ра. О 2 < 50 мм рт. ст. , декомпенсированный ацидоз, р. Н < 7, 2, выраженная гиперкапния, Ра. СО 2 > 80 мм рт. ст. , возможность адекватного энтерального питания

для старта раннего энтерального питания является восстановление всасывательной и моторной функций кишечника в пределах 48 ч. Дисфункция кишечника может быть обусловлена как прямым, так и вторичным его повреждением (агрессивная хирургическая техника, высокообъемная инфузионная терапия на этапах эвакуации, применение симпатомиметиков и др. ).

СТЕПЕНИ ОСТРОГО ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ (ОГИП) • 1 -я степень ОГИП (риск гастроинтестинальной недостаточности – risk of developing gastrointestinal failure) – частичное нарушение функций желудочно-кишечного тракта; • 2 -я степень ОГИП (гастроинтестинальная дисфункция – gastrointestinal dysfunction) – состояние, при котором ЖКТ становится не способным адекватно всасывать жидкость и усваивать нутриенты • 3 -я степень ОГИП (гастроинтестинальная недостаточность – gastrointestinal failure) характеризуется полной утратой функций ЖКТ, при которой восстановление функциональной активности не достигается, несмотря на предпринятое лечение; • 4 -я степень ОГИП (гастроинтестинальная недостаточность, вызывающая повреждение отдаленных органов – gastrointestinal failure with severe impact on distant organ function) – жизнеугрожающая ситуация. • экспертная группа Европейского общества специалистов интенсивной терапии (ESICM Working Group on Abdominal Problems)

Шкала гастроинтестинального повреждения (A. Reintam) Баллы 0 1 2 3 4 Клинические симптомы Нормальная гастроинтестинальная функция Энтеральное питание меньше 50% от рассчитанной потребности или отсутствие энтерального питания в течение 3 суток после операции Непереносимость энтерального питания (застойное содержимое, рвота, парез, диарея) Сочетание непереносимости энтерального питания и ВБГ Абдоминальный компартмент синдром Представленные рекомендации и шкала ОГИП создают базу для адекватной оценки проводимой интенсивной терапии с позиций протекции ЖКТ

Толерантность к ранней энтеральной поддержке определялась на основании регистрации времени восстановления всасывательной функции кишечника, оценки резидуального объема и расчета количества усвоенного энтерального питания. Проба на всасывание заключалась в оценке остаточного объема глюкозо-электролитной смеси через 1 ч после ее введения в интестинальный зонд в объеме 100 мл. При остаточном объеме менее 50% от введенного проба на всасывание расценивалась как положительная, что служило начальной точкой назначения энтерального питания.

Согласно новых акцентов конгресса ESPEN [http: //www. espen. org/education/espen-guidelines] удовлетворение белковых и энергетических потребностей при использовании только энтерального питаниия достигается только на 44 -52% от необходимого! При проведении нутритивной поддержки должны вводиться сбалансированные смеси, обеспечивающие поступление аминокислот в дозе 1, 3– 1, 5 г/кг идеального веса в сутки одновременно с источниками энергии (глюкоза 3 -5 г/кг, липиды 0, 7 -1, 5 г/кг).

ØСКОЛЬКО ? Ø • С ЧЕГО НАЧИНАТЬ ?

Составление схемы нутритивной терапии с использованием продукции энтерального и парентерального питания, расчет калоража осуществляли с помощью любезно предоставленной фирмой B/braun программой Nu. TRI [http: //www. bbraun. com/ cps/rde/xchg/bbrauncom/hs. xsl/products. html]. скачать

Схема комбинированного питания у послеоперационных пациентов

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ, 2 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ, 3 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕНЬ, 4

Эффективность инфузионной терапии оценивалась по достижению целевых значений целенаправленной терапии травмы : центрального венозного давления 8 мм рт. ст. и более, среднего артериального давления (АДср)≥ 65 мм рт. ст. , диуреза 0, 5 мл/кг в час и более, Sсv. O 2 65– 75% и динамике лактата.

Особое значение придавали показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины, альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (глюкоза крови и глюкоза мочи), липидного (триглицериды сыворотки). …за сывороточным альбумином, при снижении которого ниже 35 г/л число осложнений за данными литературы увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз, экскреции креатинина, мочевины, с мочой, уменьшение которых указывал на дефицит мышечного белка, контролю концентрации глюкозы в крови и в моче, за клинико-функциональными показателями: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.

При проведении нутритивной поддержки и в последующем (до 3 сут) регистрировалось внутрибрюшное давление (ВБД) согласно рекомендациям WSACS/РАСХИ и рассчитывалось абдоминальное перфузионное давление (АПД) как разность Адср и ВБД. После стабилизации гемодинамики и достижения целевых значений у больных оценивались в динамике проявления ОГИП по шкале A. Reintam. Толерантность к ранней энтеральной поддержке определялась на основании регистрации времени восстановления всасывательной функции кишечника, оценки резидуального объема и расчета количества усвоенного энтерального питания.

Динамика показателей внутрибрюшного и абдоминального перфузионного давления. Параметр Исходный АДср, мм рт ст ВБД, мм. рт. ст АПД, мм. рт. ст Scv. O 2 Лактат, ммол/л Диурез, мл/кг/час 1 сутки 2 сутки 53, 3 +9, 1 После операции 78, 5 +17, 1 85, 2 +13, 08 88, 9 +13, 6 5, 6+3, 9 6, 2+3, 6 7, 6+3, 8 6, 2+4, 1 49, 6+15, 6 67, 2+11, 8 77, 2+18, 1 85, 0+14, 1 55, 8+6, 59 60, 1+5, 41 63, 9+8, 91 69, 1+7, 77 4, 2+1, 95 3, 51+1, 82 2, 23+2, 04 1, 70+1, 26 0, 29+0, 1 0, 9+1. 2 2, 2+0, 78 1, 3+0, 33

Динамика лабораторных показателей на этапах НП Показатель 1 -3 сутки 5 -7 сутки 7 -14 сутки Альбумин крови, г/л Общий белок, г/л Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л 31, 26+0, 26 37, 18+0, 18 44, 16± 0, 61 55, 18± 1, 5 55, 94± 2, 01 56, 67± 1, 23 14, 53+0, 67 12, 35± 0, 57 10, 92± 0, 49 152, 66+12 134, 68+4, 7 115, 37± 2, 34

У раненых сохранялась гастроинтестинальная дисфункция на протяжении первых 72 ч. Но уже с 36 ч от начала применения парентеральных смесей достоверно наблюдалось более быстрое восстановление функции кишечника по шкале А. Reintam. При применении пакетов с парентеральным питанием восстановление его всасывательной функции происходило достоверно быстрее и позволило большему числу раненых начать раннюю энтеральную поддержку в течение 48 ч (64%) при хорошей переносимости объемов энтеральной смеси.

При оценке степени ОГИП не было отмечено крайне тяжелых гастроинтестинальных повреждений 4 -й степени, представляющих непосредственную угрозу для жизни раненых: отсутствовали случаи абдоминального компартмент-синдрома и значимые стрессовые желудочно-кишечные кровотечения. Наблюдалась нормальная функциональная активность кишечника (41%), с тенденцией к снижению тяжелых форм гастроинтестинального повреждения 3 -й степени (22, 2%).

Обсуждение Полученные нами данные показывают, что оптимизация нутритивной поддержки за счет рестриктивной инфузионной терапии на фоне парентерального и дальнейшем энтеральном питании обладает органопротективными свойствами. Включение в терапию парентерального питания позволило сократить время достижения больными целевых значений Scv. O 2, АПД и продолжительности гиперлактатемии, т. е. оптимизировать восстановление кровообращения на системном, регионарном и тканевом уровнях. Стабилизация ВБД, обнаруженная нами, вероятно, связана со значительно меньшей аккумуляцией жидкости в организме , это можно считать основным аргументом в пользу оптимизации нутритивной поддержки на фоне рестриктивной инфузионной терапии

Выводы: 1. В сравнении с традиционной тактикой, включение парентерального питания на фоне рестриктивной инфузионной терапии позволило выявить его органопротективные свойства, которые проявились в стабилизации АПД и ВБД, в снижении тяжести ОГИП, более быстром восстановлении функциональной активности кишечника. 2. При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1– 2 сут) начало энтеральной поддержки при большем объеме вводимых смесей у больных, с рестриктивной инфузией. 3. Нутритивная терапия с использованием качественной продукции энтерального и парентерального питания, облегченного расчета программой Nu. TRI позволила снизить осложнения.

Спасибо за внимание!!! желаю нашим воинам здоровья и только такую нутритивную поддержку