Возрастные особенности и семиотика поражений иммунной системы у детей
Иммунная система • Cистема организма, которая контролирует постоянство клеточного и гуморального состава организма • Уничтожению иммунной системой подлежит не только генетически чужеродное (все, что генетически не запрограммировано в данном организме; к чужеродному относятся клетки другого организма, поврежденные клетки собственного организма, микробные клетки, молекулы, к которым образуются антитела). • Уничтожению также подлежит и "генетически свое", которое становится старым, либо представляет клетки или белки начальных этапов эмбрионального развития человека. К компетенции иммунной системы относят и уничтожение клеток и белков собственного организма, возникающих при нормальном, физиологическом функционировании организма в экстремальных условиях - при травмах.
Иммунная система • Иммунная система многокомпонентна, но работает как единое целое. Она включает в себя многочисленные эволюционно древние, малоспецифические компоненты и эволюционно новые, определяющие высокую специфичность иммунных реакций. Все эти компоненты работают в тесной взаимосвязи, и, что особенно важно, каждый неспецифический компонент за счет связей системы функционирует, по сути, как специфический.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Во время беременности иммунная система матери проявляет толерантность к антигенным структурам плода, благодаря чему не происходит его отторжения. Это связано с наличием плацентарного барьера, с низкой плотностью антигенов гистосовместимости на клетках трофобласта, а также с супрессорной направленностью иммунных реакций в системе мать — плод. Женский организм, плацента и плод синтезируют ряд белковых факторов (альфа-фетопротеин, уромодулин, белки трофобласта) и небелковых соединений (эстрогены, прогестерон, простагландины Е 1 и Е 2), подавляющих реакции отторжения.
Возрастные особенности иммунитета у детей • На 8 -й неделе внутриутробного периода в организме плода начинается синтез комплемента, а между 8 -й и 10 -й неделями появляются В-лимфоциты. Вначале это незрелые клетки, содержащие в цитоплазме тяжелые цепи lg. M, а позднее — В-лимфоциты, несущие lg. M и lg. D на мембранах. • Плод синтезирует ограниченные количества lg. G. Его содержание в крови до 17 нед. беременности составляет в среднем 0, 1 г/л, к 32 нед. повышается до 0, 4 г/л, а у новорожденных составляет около 11, 0 г/л. Однако у доношенных этот уровень достигается не за счет синтеза, а в результате активного транспорта lg. G через плаценту в самые последние недели беременности.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Иммуноглобулины других классов через плаценту не передаются. В случае контакта с антигенами иммунная система плода отвечает увеличением синтеза lg. M. Повышение концентрации lg. M в пуповинной крови более 0, 3 г/л свидетельствует об антигенной стимуляции плода или о внутриутробном инфицировании. • Синтез lg. E может возрасти во внутриутробном периоде у детей из семей с повышенным риском развития атонических заболеваний. В этих случаях повышенная концентрация lg. E определяется уже в пуповинной крови. • Синтез lg. A и особенно его секреторной формы у плода крайне ограничен, и лишь к 3— 4 месяцам жизни секреторные lg. A регистрируются в слюне, носовой слизи и слезной жидкости ребенка.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Т-лимфоциты появляются у плода на 12 -й неделе внутриутробного периода, после этого срока плод способен проявлять слабые реакции гиперчувствительности замедленного типа и отторжения трансплантата. Абсолютное число лимфоцитов в крови резко повышается на первой неделе жизни (физиологический лимфоцитоз, сохраняющийся на протяжении 5— 6 лет).
Возрастные особенности иммунитета у детей • Особенности регуляции межклеточного взаимодействия в иммунном ответе новорожденных связаны с ограниченной продукцией интерлейкинов и интерферонов. • Физиологический дефицит интерферонов определяет недостаточный противовирусный И. в ранние периоды жизни. • У новорожденных ослаблены процессы активации системы комплемента, особенно альтернативного пути. Для них характерны низкие концентрации в крови компонентов системы комплемента С 1, С 2, С 3, С 4 (в 2 раза ниже уровня взрослых), что определяет низкую опсоническую активность крови новорожденных.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Для плода и новорожденного характерны определенные особенности фагоцитарной системы. Спонтанная миграция и хемотаксис фагоцитов проявляются слабо, что отчасти связано с более высокой, чем у взрослых, жесткостью мембран клеток. Низка продукция фактора, тормозящего миграцию макрофагов. Фагоцитоз часто оказывается незавершенным.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Материнские антитела класса lg. G защищают новорожденного от дифтерийного токсина, вирусов полиомиелита, кори, краснухи, от микробных инфекций, вызываемых менингококками и стрептококками, отчасти от столбняка. Клеточно-опосредованная защита от некоторых вирусов и грибков обеспечивается трансплацентарной передачей трансфер-фактора и отдельных интерлейкинов. • Полупериод элиминации (или катаболизма) материнских антител класса lg. G — 21— 23 сут. При крайне ограниченном собственном синтезе lg. G у ребенка это ведет к существенному снижению концентрации lg. G между 2 -м и 6 -м месяцами жизни.
Возрастные особенности иммунитета у детей • Воздействие различных антигенов на первом году жизни вызывает первичный иммунный ответ, проявляющийся повышением синтеза антител класса lg. M. Постепенно происходит переключение гуморальных реакций иммунного ответа на синтез антител класса lg. G. К концу первого года жизни в крови имеется примерно 50— 60% количества lg. G и только около 30% lg. A от средних значений у взрослых. К концу второго года жизни содержание lg. M и lg. G составляет уже около 80% значений взрослых, а lg. A — около 40%. Содержание lg. M достигает уровня такового у взрослых к 3— 5 годам
Возрастные особенности иммунитета у детей • Секреторные иммуноглобулины класса А. и секреторный фрагмент Sc полностью отсутствуют у новорожденных и появляются в секретах после 3 -го месяца жизни. Но на протяжении первых четырех лет жизни их концентрация в слюне, назальных секретах в 4— 5 раз ниже, чем у взрослых. Это дает основание говорить о недостаточности в первые годы жизни системы местного И. Недостаточность lg. A в кишечнике предопределяет высокую частоту пищевой аллергии.
Возрастные особенности иммунной системы • Лимфоидные органы ребенка раннего возраста отвечают на инфекционные агенты значительной гиперплазией, которая сохраняется длительное время после преодоления инфекции. Лимфаденопатия сопровождает практически любой воспалительный процесс. При конституциональном лимфатизме реакции со стороны лимфатических узлов, как правило, сильно выражены. В лимфатических узлах у детей могут длительно сохраняться микроорганизмы
Критические периоды • В процессе роста ребенка существуют определенные критические периоды развития иммунобиологической реактивности, когда на антигенные воздействия иммунная система дает неадекватный или даже парадоксальный ответ: он может оказаться недостаточным для защиты либо чрезмерным гиперергическим (аллергическим)
Критические периоды • Первый такой период охватывает первые 29 дней жизни (период новорожденности). На 5— 7 -е сутки происходит первый перекрест в лейкоцитарной формуле крови, нейтрофилез сменяется относительным и абсолютным лимфоцитозом. • Пассивный гуморальный иммунитет обеспечивается в основном материнскими антителами. Характерны незавершенность фагоцитоза, низкая функциональная активность системы комплемента и опсонизация микробов. Хемотаксис и миграция фагоцитов ограничены. • Ребенок проявляет слабую резистентность к условнопатогенной, гноеродной, грамотрицательной микрофлоре, некоторым вирусам. Проявляется склонность к генерализации микробновоспалительного процесса, септическим состояниям.
Критические периоды • Второй критический период (3— 6 мес. ), характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с элиминацией материнских антител. • Сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций при выраженном лимфоцитоза в крови. На большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом антител класса lg. M, не оставляющим иммунологической памяти.
Критические периоды • Третий критический период приходится на второй год жизни, когда значительно расширяются контакты ребенка с внешним миром. Сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены, однако синтез антител класса lg. M уже переключается на образование антител класса lg. G. В этот период дифференцируются клоны В-лимфоцитов, синтезирующие субклассы lg. GI и lg. G 3. Однако синтез субклассов lg. G 2 и lg. G 4 запаздывает. Система местного иммунитета остается неразвитой, дети по-прежнему чувствительны к вирусным инфекциям. • В этот период проявляются многие малые (минорные) аномалии И. , иммунопатологические диатезы (атопия), иммунокомплексные болезни. Дети особенно склонны к повторным вирусным и микробно-воспалительным заболеваниям органов дыхания, ЛОР-органов.
Критические периоды • Четвертый критический период — 4— 6 -й годы жизни. В этом возрасте наблюдается второй перекрест в содержании форменных элементов крови. Средняя концентрация lg. G и lg. M в крови соответствует аналогичным показателям у взрослых, уровень lg. A в плазме еще не достигает окончательных значений, но значительно повышается содержание lg. E. Система местного иммунитета у большинства детей еще не завершает своего развития. Данный период характеризуется высокой частотой атонических, иммунокомплексных заболеваний, проявлением поздних иммунодефицитов. Формируются многие хронические заболевания полигенной природы.
Критические периоды • Пятый критический период — подростковый возраст (у девочек с 12— 13 лет, у мальчиков с 14— 15 лет). Пубертатный скачок роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов. Стимуляция секреции половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена. • Содержание lg. E в крови снижается. • Окончательно формируются типы иммунного ответа (сильный и слабый). Нарастает воздействие на иммунную систему экзогенных факторов, например курения. • Отмечается новый подъем частоты хронических, воспалительных, аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний Тяжесть атопических болезней (бронхиальной астмы и др. ) у многих детей ослабевает.
Первичные иммунодефициты – это врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическим дефектом одного или нескольких звеньев иммунитета Основной клинический признак – повышенная чувствительность к инфекции
Классификация первичных иммунодефицитов. 1. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального звена иммунитета. Синдромы тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИД) (20 -25 %) 2. Недостаточность Т – клеточного звена иммунитета (5 -10 %) 3. Недостаточность системы фагоцитоза (10 -15%) 4. Недостаточность гуморального звена иммунитета (50 -60%) 5. Недостаточность системы комплемента (не более 2%)
Особенности инфекций при первичных иммунодефицитах • Необычные возбудители • Необычно протекающие • Повторные (чаще обычного) или хронические Сопутствующие синдромы: • Грубое отставание в физическом развитии • Гастроэнтерологические нарушения • Гематологические расстройства • Эндокринопатии • Онкологические заболевания • Аутоиммунные расстройства
Клинические признаки тяжелого комбинированного иммунодефицита • Начало заболевания – первые недели или месяцы жизни • Возбудители инфекций - чаще вирусы и грибы, реже - бактерии • • • Типично сочетание 2 -х и более признаков: Осложнения после вакцинации БСЖ, вплоть до диссеминированной инфекции Упорная диарея в возрасте 2 -6 месяцев, не поддающаяся терапии Прекращение прибавки массы тела, нарастание дистрофии Кандидоз кожи и слизистых, висцеральный кандидоз Тяжелая пневмония Кожная сыпь неясной этиологии Тяжелые формы вирусных инфекций (герпес, цитомегалия, ветряная оспа) Лимфопения, гипоплазия лимфоидной ткани Продолжительность жизни – в среднем до 2 лет
Поражение тканей полости рта Candida albicans при ТКИД
Генерализованный BCGHT (множественные элементы вакцинальной BCG - инфекции в месте вакцинации и на коже тела и конечностей) у пациентки с ТКИД
Лабораторные признаки • лимфопения, обусловленная отсутствием Т-лимфоцитов, резкое снижение CD 3, CD 4, CD 8 -клеток. • резкое снижение функциональной активности Т-лимфоцитов • снижение иммуноглобулинов. Уровень иммуноглобулинов и В-клеток может быть нормален, но отсутствует антительный ответ на введение антигена.
Синдром Луи-Бар • Частота: 1: 100000 – 1: 1000 • Характер наследования: аутосомно-рецессивный • Причина: IIq 22. 3 (atm) – дефект протеина, ответственного за репарацию ДНК Ключевые клинические признаки: • прогрессирующая мозжечковая атаксия (нарушение координации движений) • прогрессирующая деменция • телеангиэктазии кожи и склер • гипоплазия вилочковой железы, лимфоузлов, миндалин • нарастающая дистрофия • повторные инфекции кожи и мягких тканей, респираторного тракта и ЛОР-органов, энтероколит • неоплазии (лимфомы, лекоз, лимфогрануломатоз) Ключевые иммунологические признаки • дефицит Ig. A, нормальный или сниженный уровень Ig. G • лимфоцитопения, прогрессирующее снижение количества Тлимфоцитов, их функциональной активности • Продолжительность жизни до 20 -30 лет
Телеангиэктазии на конъюнктиве у пациентки с атаксией-телеангиэктазией
Синдром Вискотта-Олдрича • Частота: 1: 250 000 • Характер наследования: Х-сцепленный иммунодефицит. • Причина: Хp. 11. 22 -11. 23 (WASP) мутация гена, кодирующего синтез белка цитоскелета лимфоцитов и трмбоцитов • Ключевые клинические признаки: • тромбоцитопения, склонность к кровотечениям (из пупочной ранки, мелена, петехии и экхимозы, носовые кровотечения, гематурия) • гипоплазия вилочковой железы, спленомегалия • экзема • тяжелые инфекции (сепсис, пневмония, менингит, отит, диарея) • опухоли • Ключевые иммунологические признаки • -снижение Ig. М, повышение Ig. A, Ig. E • -прогрессирующее с возрастом снижение количества Тлимфоцитов и их функциональной активности • Продолжительность жизни: 25% больных погибает в раннем возрасте от кровотечений и новообразований, 50% от тяжелых инфекций.
Синдром Ди-Джорджи Частота: 1: 3000 – 1: 6000 Причина: дефект в хромосомах 22 q 11 22 q 10. Множественные аномалии дериватов 3 и 4 жаберных дуг - тимуса, лица, сердца, паращитовидных желез • • Дефекты функционирования других органов и систем: Гипоплазия тимуса Гипопаратиреоз, гипокальциемия, судороги Пороки развития крупных сосудов Умственные дефекты Дефекты строения лица, волчья пасть Пороки развития пищеварительного тракта Продолжительность жизни: летальность на 1 мес. жизни – 55%, в первые 6 мес. – 86%.
Синдром Ди - Джорджи
Недостаточность гуморального звена иммунитета. • Болезнь Брутона ( Х-сцепленная агаммаглобулинемия) • Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН ) • Агаммаглобулинемия с повышенным уровнем Ig. M • Дефицит субклассов Ig. G • Селективный дефицит Ig. A
Клинические признаки гуморальных иммунодефицитов • возраст проявления – 2 полугодие жизни Инфекционные заболевания • рецидивирующие синопульмональные инфекции --бронхоэктазы в раннем детском возрасте • тяжелые поражения кожи (фурункулы, абсцессы) • инфекционные заболевания кишечника (лямблиоз, кампилобактериоз) • Рецидивирующие энтеровирусные менингоэнцефалиты • грибковые заболевания менее характерны Сопутствующие неинфекционные заболевания • аутоиммунный тиреоидит • аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура • артрит
Особенности гуморальных иммунодефицитов Болезнь Брутона • Частота: 1 -2 на 100 000 человек • Характер наследования: Х-сцепленный • Причина: мутация гена, кодирующего тирозинкиназу Хq 21. 3 -22 (b+k) (нарушение созревания В-лимфоцитов) • Возраст проявления: с 5 -6 месяцев • Синопульмональные инфекции, вызванные инкапсулированными патогенами • Гипоплазия небных миндалин, лимфоузлов Продолжительность жизни: прогноз благоприятный при своевременной диагностике и в/в введении иммуноглобулинов Иммунологические признаки • стойкое снижение концентраций всех иммуноглобулинов: Ig. G, Ig. A, Ig. M, Ig. D, Ig. E. Их сумма меньше 2 г/л • резкое снижение фракции гамма-глобулинов (<10%) • глубокий дефицит В-лимфоцитов (CD 19<1 -2%)
Агаммаглобулинемия с повышенным уровнем Ig. M • Частота: во всем мире описано не более 400 больных • Характер наследования: Х-сцепленный • Причина: дефект гена, кодирующего CD 40 L. В В-лимфоцит не передается сигнал о переключении синтеза иммуноглобулинов с Ig. M на Ig. G и Ig. A • Возраст проявления – с 5 -6 месяцев • Тяжелые гнойные синопульмональные инфекции • Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия лимфоидной ткани кишечника • Нейтропения, апластическая анемия • Высокая частота злокачественных новообразований Продолжительность жизни: до 20 лет. Ключевые иммунологические признаки: • Стойкое снижение концентрации Ig. G<2, 5 г/л; Ig. A<0, 05 г/л. Уровень Ig. Mнормальный или повышен
Пациент с синдромом гипер-Ig. M, перенесший флегмону орбиты и остеомиелит верхней челюсти
Селективный дефицит Ig. A • Частота: 1: 500 • Причина: не известена. Блок дифференцировки В-лимфоцитов в Ig. A-продуцирующие плазматические клетки • Возраст проявления: ранний детский, подростковый Клинические варианты • бессимптомный • повторные инфекции ЛОР-органов, верхних дыхательных путей (ОРВИ, риниты, синуситы, бронхиты), реже - пиодермии, инфекции мочевыводящих путей, энтериты • аллергические проявления (пищевая, пыльцевая аллергия) • аутоиммунные заболевания (склеродермия, витилиго, аутоиммунный тиреоидит)
Дефекты системы фагоцитоза Недостаточность фагоцитов может быть обусловлена нарушением процессов пролиферации, дифференцровки, хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов и собственно процесса фагоцитоза.
Недостаточность системы фагоцитоза • Нейтропении (синдром Костманна, циклическая нейтропения) • Дефект адгезии лейкоцитов • Хроническая гранулематозная болезнь • Гипер Ig. E – синдром (дефект хемотаксиса) • Синдром Чедиака-Хигаси (дефект хемотаксиса)
Клинические признаки дефектов фагоцитоза • Манифестируют с первых недель, месяцев жизни • Эпизоды длительной лихорадки • Гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки различной локализации (омфалит, абсцессы, флегмоны) • Рецидивирующие гнойные инфекции: стоматит, лимфаденит, синусит пневмония
Бактериальная флегмона кожи у ребенка с хронической гранулематозной болезнью
Дефицит системы комплемента Клинические проявления • Дефицит С 1 -ингибитора проявляется рецидивирующими отеками Квинке любой локализации • Дефицит С 1, С 2, С 4 – развиваются иммунокомплексные синдромы (СКВ-подобные заболевания, гломерулонефриты, хронические васкулиты • Дефицит С 3 -компонента- повторные бактериальные инфекции, особенно вызываемые инкапсулированными бактериями (стрептококки, менингококки, гемофильная палочка) • Дефицит С 6, С 7, С 8, С 9 - инфекции, вызываемые нейссериями, менингококками, гонококками и протекающие в виде септицемии, менингитов, артритов.
Какие анализы должен в первую очередь назначить врач при первичном обследовании больного с подозрением на иммунодефицит ? 1. Общий анализ крови с подсчетом формулы крови и тромбоцитов 2. Определение содержания в крови иммуноглобулинов 3. Рентгенография органов грудной полости с возможной визуализацией вилочковой железы 4. Определение СД 3, СД 4, СД 8, СД 11, СД 56 5. Проведение кожных проб (обнаруживается аллергия)
Скачать презентацию Возрастные особенности и семиотика поражений иммунной системы у
Иммунитет.ppt