Возрастные анатомофизиологические особенности системы пищеварения у детей Айтбаева

Возрастные анатомофизиологические особенности системы пищеварения у детей. Айтбаева Б.

Актуальность: n n n большая распространенность заболеваний органов пищеварения среди детей дошкольного и школьного возраста; у 70% детей 7 -14 лет с хроническим гастритом и гастродуоденитом заболевание начинается в дошкольном возрасте, но диагностируется позже; рецидивирующее течение, наличие тяжелых осложнений, угрожающих здоровью.

Сфинктеры пищеварительной 1 - верхний сфинктер пищевода системы 2 - нижний (кардиальный) сфинктер пищевода 3 3 - пилорический сфинктер желудка 4 - бульбодуоденальный сфинктер 5 - сфинктер Хелли добавочного (санторинового) протока 6 - сфинктер Одди-Бойдена общего желчного протока 7 - сфинктер Вестфаля главного вирсунгова протока 8 - сфинктер Одди-Шрайбера большого дуоденального сосочка 9 - сфинктер пузырного протока Люткенса 10 - сфинктер общего печеночного протока Мириззи 11 - сфинктер Капанджи 12 - сфинктер Окснера 13 - дуоденоеюнальная складка Трейтца 14 - сфинктер илеоцекальный Варолиуса (илеоцекальный клапан) 27 15 - сфинктер червообразного отростка (заслонка Герлаха) 16 - сфинктер Бузи 17 - сфинктер Гирша 18 - сфинктер Кеннона-Бэма 19 - сфинктер Хорста 20 - сфинктер Кэннона 21 - сфинктер Пайра-Штрауса 22 - сфинктер Балли 23 - сфинктер Росси-Мютье 24 - сфинктер О'Берна-Пирогова-Мютье 25 - третий ректальный сфинктер прямой кишки 26 - внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки 27 - наружный произвольный сфинктер прямой кишки

Особенности ротовой полости новорожденных: n Легкое инфицирование: n n относительно сухая слизистая; хорошее кровоснабжение; нежный эпителий слизистой; слабокислая реакция слюны.

Особенности ротовой полости новорожденных: n n До 4 мес. слюнные железы слабо функционируют, плохо развиты; Слюна содержит достаточное количество птиалина; Усиление слюнотечения в 4 -6 мес. (раздражение тройничного нерва зубами, которые начинают прорезываться; введение прикорма; неспособность детей глотать слюну)

Врожденные рефлексы n Сосательный: n n n С 13 недель гестации До 21 -24 нед. - Рефлекс приобретает характер целостной скоординированной реакции. Глотательный: n n Формируется до 7 мес. гестации. У недоношенных, родившихся до 34 нед. беременности, эти рефлексы отсутствуют.

Факторы, способствующие акту сосания: n n n n Относительно малая ротовая полость; Уплощенное небо; Хоботковидные губы; Широкий, относительно большой язык; Выраженные поперечные складки на небе; Жировые тельца Биша; Дупликатура слизистой оболочки на деснах.

Особенности гортани у детей: n n вход в гортань размещен высоко, соединен с полостью рта; путь, по которому движется пища, находится по бокам от гортани; есть сообщение между полостью рта и глоткой; грудной ребенок может одновременно дышать и глотать пищу, не прерывая сосание.

Особенности пищевода у детей: n n до рождения сформирован; средняя длина 10 -12 см; Вход в пищевод n у новорожденного - на уровне межпозвонкового диска между III и IV шейными позвонками (на 2 тела позвонков выше, чем у взрослых); до 2 -х лет - IV-V позвонка; в 12 лет - VI-VII позвонка; Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне Х-ХI грудных позвонков.

Строение оболочек пищевода n n Сухая и нежная слизистая; Хорошо выражена складчастость - полное смыкание стенок в состоянии покоя; Эластичные волокна и мышечный слой развиты слабо; Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт.

Пищевод новорожденного n n Перистальтика не сформирована пропускает только жидкую пищу; Отсутствие плотного охвата пищевода ножками диафрагмы способствует частым срыгиваниям

Особенности желудка у детей: n n n n Нет определенной формы (меняется в зависимости от наполнения); Тело желудка составляет ¼ его длины (у взрослых 2/3); Горизонтальное расположение; слабое развитие эластичной ткани; кардиальный сфинктер отличается слабым развитием слизистой и мышечной оболочки; пилорический отдел развит хорошо; частые кардио-эзофагальные рефлюксы, срыгивание, рвота; формирование кардиального отдела завершается до 8 лет;

Емкость желудка Возраст Анатомическая Физиологическая Новорожденные 30 -35 мл 7 мл 2 нед. 90 мл 80 мл 1 год 250 -300 мл 250 мл 3 года 575 -680 мл 400 -600 мл

Особенность пищеварения у новорожденных n n n протеолитическая активность желудочного сока у грудных детей на 1/3 меньше, чем у взрослых; показатели общей кислотности в 2, 5 -3 раза ниже, чем у взрослых; глубокий гидролиз осуществляется благодаря пристеночному (контактному) пищеварению; кислотность желудочного сока у новорожденных составляет 3 -6 титр. ед. , у взрослых 40 -60 титр. ед. ; секреторная и кислотообразующей функции желудка зависят от характера вскармливания;

Особенность пищеварения у новорожденных n n переваривания жиров у детей первых месяцев жизни зависит от вида вскармливания; эмульгированные жиры женского молока расщепляются липазой грудного молока, слюны и желудка; гидролиз жиров с длинной углеродной цепью осуществляется только в кишечнике; у детей первых месяцев жизни жиры коровьего молока в желудке практически не гидролизируются.

Физиологическая особенность желудка n n n барьерная функция желудка у детей 1 -го года жизни ниже, чем у взрослых; моторная функция желудка у детей первых месяцев жизни замедлена; эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку начинается через несколько часов после еды: при естественном вскармливании - через 2, 5 -3 ч; при искусственном - через 3, 5 -4 ч.

Особенность кишечника n 12 -пала кишка: n n достаточно подвижна, с 7 -летнего возраста фиксируется жировой тканью.

Особенность тонкого кишечника n n n Непостоянное размещение (зависит от наполнения); Относительно большая длина; Повышеный метеоризм (исчезает к 7 годам); Мышечный шар рыхло соединен с подслызистым; Выраженная перистальтика; Длинная брыжейка.

Особенность тонкого кишечника n n n Высокая проницаемость слизистой (ее нежное строение и большое содержание кровеносных сосудов) Слабое развитие эластичных волокон и мышечного слоя Лимфа, отходящая от тонкой кишки, не проходит через печень

Особенность тонкого кишечника у недоношенных n n Сниженная перистальтика, что приводит к вздутию и перерастяжению кишечника Пониженная активность лактазы Низкое всасывание жиров через пониженную продукцию желчных кислот и эмульгирования Склонность к запорам

Особенности толстого кишечника у детей: n n Вариабельный по форме; Наиболее развитой является сигмовидная кишка, подвижная; ленты (tenia) у новорожденных едва заметны; гаустры отсутствуют до 6 мес.

Особенности слепой кишки у детей: n n n конической или лейковидной формы; размещена относительно высоко (у новорожденных под печенью); более подвижная у детей раннего возраста; длина аппендикса у новорожденных ~ 5 см, до 1 года - 7 см; у взрослых - 9 -12 см; мышечный слой аппендикса развит слабо; аппендикс иногда имеет широкий вход, что способствует хорошей эвакуации его содержимого

Особенности прямой кишки у детей n n n n n у детей дошкольного возраста размещена над входом в малый таз; у детей школьного возраста находится в малом тазу; у новорожденных детей почти нет ампулы; отсутствует жировая клетчатка, поэтому кишка плохо фиксированная; очень развит подслизистый слой; слабо фиксированная слизистая оболочка; часто возникает пролапс; мышечный слой развит слабо; в прямой кишке всасывается вода и формируются каловые массы.

Микрофлора толстого кишечника: n n на 200 м 2 - 1014 бактериальных клеток; ассоциации анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов Возраст и вид вскармливания Название микроорганизма 1 -9 мес, естественное 1 -9 мес, смешанное 1 -18 мес, искусственное Старшие 18 мес. и взрослые 1010 109 108 – 1010 106 - 108 103 - 104 109 107 – 108 0 1, 3 – 2, 0 х 107 6, 0 – 6, 5 х 107 До 108 4 – 4, 6 х 106 2 х 107 6 х 107 До 108 3 х 103 2 х 104 5 х 104 До 105 Протеи 60 – 70 в г 2 х 102 3 х 103 До 104 Грибы рода Candida 1 – 2 х 102 4 – 5 х 103 До 104 Бифидобактерии Е. coli Энтеробактерии лактозонегативные Энтерококки Стафилококки

Значение микрофлоры кишечника: n n n препятствуют размножению патогенной, гнилостной и газообразующей флоры; Бифидо-и лактобактерии - антагонисты патогенных бактерий, регулируют количество и качество нормальной флоры; кишечные сапрофиты: n n n n - способствуют ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов; - Стимулируют перистальтику кишечника; - Стимулируют эвакуацию кишечного содержимого; - Влияют на всасывание воды; - Способствуют расщеплению целлюлозы; - Трансформация билирубина в стеркобилин и уробилин; выполняют витаминообразовательную функцию.

Меконий n n n Первородный кал Густая вязкая масса темно-зеленого цвета Состав: желчь, эпителий, слизь, ферменты, околоплодные воды

Переходный стул n n n Наблюдается с 3 -4 дней до 7 -8 дня жизни Частые, негомогенные испражнения Смешанный цвет Слизь, лейкоциты до 20 -30 в поле зрения Жирные кислоты

Особенности печени у детей: n n n до рождения печень - один из крупнейших органов (масса у новорожденного составляет 4, 38% от массы тела); полностью занимает правое подреберье, значительную часть левого и надчревный участок; нижний край выступает из-под края реберной дуги на 1 -1, 5 см; левая доля до рождения очень массивная; до 18 мес. печень занимает положение как и у взрослого;

Особенности печени у детей: n n n Активный кроветворный и иммунный орган; паренхима печени малодифференцирована; легкое перерождение под воздействием неблагоприятных факторов; фиброзная капсула печени тонкая, с нежными коллагеновыми и тонкими эластичными волокнами; печень - одно из главных депо крови (~ 6%);

Желчевыводящая система n n n n Желчный пузырь расположен под печенью; Разнообразная форма; Желчеобразование несовершенное; Желчь содержит мало желчных кислот; Преобладание таурохолевой кислоты над гликохолевой; Таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет выделение панкреатического сока Транзиторная желтуха новорожденного

Особенности пищеварения у детей: n n n органы пищеварения относительно незрелые; наиболее выраженным является всасывание; молочное питание - итог эволюции жизни; у детей раннего возраста преобладает мембранное и внутриклеточное пищеварение; у детей первых недель жизни большое значение имеет аутолитический компонент.

G 1. Младенческие срыгивания Пассивное забрасывание небольших количеств пищи из желудка в пищевод, глотку и ротовую полость в сочетании с отхождением воздуха Срыгивали 1 -4 раза в сутки (опрос родителей 948 здоровых детей) § До 3 месячного возраста - 50% § В 4 месяца - 67% § Частота резко снижается в возрасте 6 -7 месяцев с 61 до 21%. § В 10 -12 месяцев -около 5% детей. § Спонтанно исчезают через 12 -18 месяцев после рождения Nelson S. P. et al Arch Pediatr Adolesc Med. ; Vandenplas Y/ et al. Eur J Pediatr 1997 ГЭР встречается у детей первого года жизни в 8 -10% Sacre L, Vandenplas Y. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1989; Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, et al. Pediatrics. 1991 ГЭР и ГЭРБ встречается у детей 3 -17 лет в 2 -8% Nelson SP, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2000

n n n Причины Наиболее частыми причинами срыгиваний являются быстрое сосание, приводящее к заглатыванию воздуха, перекорм, нарушение режима кормлений, дискинезия желудочно-кишечного тракта. Предрасполагающим фактором, способствующим развитию срыгиваний у детей первых месяцев жизни, является незрелость пищевода и желудка, их моторики и иннервации. Двигательная активность (перистальтика) пищевода, координация между сосанием, глотанием и дыханием созревают только после рождения. У доношенных детей в течение 1 -2 дней после рождения происходит созревание координированного сосания, глотания и дыхания. У недоношенных детей процесс созревания затягивается на 1, 5 – 2 месяца.

n n В основе срыгиваний лежит гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Основной причиной ГЭР у детей раннего возраста считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода.

n n Клиника Обычно при физиологических срыгиваниях состояние ребенка не страдает, прибавка в весе соответствует возрастным показателям, аппетит хороший. Срыгивания появляются внезапно, без каких-либо предвестников и происходят без заметного участия мышц живота и диафрагмы. Они также возникают во время или после кормления и не доставляют ребенку беспокойства. Объем срыгиваемых масс небольшой, имеет запах молока (смеси) или немного кисловатый.

G 2. Младенческий синдром руминации Руминация § повторяющийся заброс пищи (непереваренной или частично переваренной) в просвет пищевода и ротовую полость § без тошноты и позывов на рвоту § возникает почти сразу после еды и продолжается в течение 1 -2 часов. За период 1975 - 2000. § § § § § Младенцы – нарушение связи мать -ребенок § Olden KW, Curr Treat Options Gastroenterol. 2001 147 детей (5 -20 лет 15, 0 ± 0, 3 лет) Д- 68%. Психические расстройства - 16% Анорексия или булимия - 3, 4% Постпрандиальная регургитация после каждого приема пищи (2, 7 ± 0, 1) Потеря веса (в среднем 7 кг) - 42, 2% Абдоминалгия 38%; запоры 21%; тошнота 17%; диарея 8%. Нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка 46%, Пищеводная р. Н - метрия - ГЭР 54%. Гастродуоденальная манометрия – характерные руминационные волны 40%. Симптомы скоррегированы у 30% и сохранялись у 56%. Chial HJ et al. Pediatrics. 2003

Колики В первые три месяца жизни, более чем у 70% детей отмечаются кишечные колики. Термин «колика» происходит от греческого слова «коликос» , что означает «боль в толстой кишке» . Функциональные кишечные колики – это не заболевание, а своего рода приспособление пищеварительной системы маленького организма к новым условиям.

К кишечным коликам применимо так называемое «правило трёх» : кишечные колики – это эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 дней в неделю продолжаются не менее 3 недель Обычно они начинаются на первом месяце жизни, достигают максимума к 3 -м месяцам, затем к 4 – 5 месяцам исчезают. Функциональный характер колик подтверждают: хорошее общее состояние ребенка, в период между приступами он спокоен, нормальные прибавки в весе, хороший аппетит.

Причины Ведущим механизмом является повышенное газонаполнение кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания, которое сопровождается спазмом (сокращением) участков кишечника. Спазмы проявляются болью в животе. Нередко причиной детских колик являются диетические нарушения в рационе кормящей матери, в частности, употребление острых, пряных продуктов, вызывающих повышенное газообразование (много растительной клетчатки, углеводов, газированные напитки), а также цельного коровьего молока.

Лактазная недостаточность (ЛН) входит в группу заболеваний, в основе которых лежит врожденный или приобретенный дефект расщепления углеводов в желудочно-кишечном тракте. В тонкой кишке происходит расщепление олиго- и дисахаридов, в том числе лактозы, высокоспецифичными ферментами – дисахаридазами (лактазой, мальтазой, сахаразой-изомальтазой) на моносахариды (глюкозу, фруктозу, галактозу). Эти ферменты синтезируются в клетках тонкой кишки – энтероцитах. Лактазная недостаточность развивается в результате снижения или полного отсутствия фермента лактазофлоризин-гидролазы (лактазы) в энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее ранимым и уязвимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно расположен, и концентрация его значительно ниже, чем у других ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных детей активность лактазы составляет лишь 30% от ее содержания у доношенных детей. Максимальной активности фермент достигает в возрасте 2 -4 месяцев.

Для лактазной недостаточности характерны следующие проявления: частый, жидкий, пенистый стул с большим водяным пятном и кислым запахом выраженное раздражение кожи вокруг заднего прохода вздутие живота урчание за счет скопления газов (метеоризм) боли в животе (колики) срыгивания запор ٭ наличие углеводов в фекалиях кислая реакция стула иногда развитие обезвоживания редко - развитие тяжелой гипотрофии (дефицита веса)