ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВПФ 1 Выполнила студентка гр

ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВПФ 1 Выполнила: студентка гр. 21 -Л Сопельник Изабелла Проверила: Юматова Ирина Ивановна

СПОНТАННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ Проблема спонтанного восстановления ВПФ давно интересовала исследователей. Известно, что нервные клетки не регенерируют, а клиника мозговых поражений нередко встречалась со спонтанным восстановлением, в частности, речи. Есть ли спонтанное восстановление речи или речь может быть восстановлена лишь при специальном воздействии на дефект? Разные исследователи по-разному отвечали на этот вопрос, который все еще нуждается в решении. А. Р. Луриа считал, что в основе спонтанного восстановления речи при афазии могут лежать три причины: В случае, если ранение не разрушает мозговое вещество, а лишь вызывает временное угнетение этих участков мозга и когда это угнетение, торможение исчезает, то функция полностью спонтанно восстанавливается. Вторым механизмом спонтанного восстановления может явиться перемещение данной функции с одних участков мозга на другие, которые компенсируют дефект. Это функциональное перемещение может иметь различный характер, «. . . начиная от "викаририующей" компенсации. . . и кончая сложной перестройкой самой функции» . Некоторые французские исследователи высказывали мысль, что быстрое обратное развитие афазических нарушений может быть объяснено либо переходом функции вниз, к системе двигательных подкорковых узлов данного полушария, либо же переходом к соответствующим зонам правого полушария. 2

Спонтанное восстановление зависит от характера поражения мозга (т. е. в случае повреждения пограничных зон, а не самой речевой зоны), от неравномерной доминантности левого полушария. Отечественные исследователи считают, что когда поражению подвергается та часть мозга, которая является довольно обширной речевой зоной, и когда качественный анализ дефекта указывает на выпадение центрального фактора или звена функциональной системы, то спонтанное восстановление нарушенной функции в этих случаях невозможно Лишь динамические компоненты в синдроме дефекта, как полагали эти исследователи, могут иметь спонтанное обратное развитие. Имеют место также и взгляды на определенные возможности спонтанного восстановления функции, которое идет по пути автоматической компенсации нарушенной функции. Эти компенсации могут быть внутри- и межсистемными. Современные зарубежные исследователи по-разному решают вопрос о спонтанном восстановлении речи при афазии. В целом многие из них придерживаются положительного ответа на этот вопрос. Однако они ставят процесс спонтанного восстановления в связь с очень многими факторами. Этиология заболевания. Так, Kohlmeyer считает, что афазия при остром нарушении мозгового кровообращения возникает в 93 % случаев, и если она сохраняется в течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный. По сравнению с сосудистой этиологией афазии, возникающие в результате черепно-мозговой травмы, имеют в целом более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления Спонтанное восстановление зависит от тяжести, обширности и локализации афазии Глобальные, тяжелые и стойкие афазии являются результатом обширного поражения сильвиевой борозды 3

Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии (Коган, 1962; Paivio, 1970). Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что речь при моторной афазии Брока восстанавливается лучше, чем при сенсорной, особенно в случаях, когда она отягощена жаргонафазией в сочетании с пожилым возрастом. 4

Доминантность по руке. Многие исследователи отмечали, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей и что у левшей амбилатеральность в структуре речи более выражена. Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Все это согласуется с данными о спонтанной эволюции афазии: у левшей афазия возникает как при поражении правого, так и при поражении левого полушария мозга, симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и быстрым. Так же полагают, что семейное левшество представляет для правши прогностически благоприятный фактор. 5

Из других факторов следует обратить внимание на анозагнозию (т. е. нарушение осознания своих дефектов) и на мотивацию как факторы, могущие оказывать влияние на динамику афазии. Возраст. По вопросу о влиянии возраста на восстановление ВПФ, и в том числе речи, существуют разноречивые мнения, и это объясняется многофакторностью явления, т. е. возраст больного никогда не выступает в качестве единственного фактора, а идет в системе других факторов, отягчающих динамику афазии (этиология, давность и тяжесть афазии и др. ). Ч. Гаген считает, что вопрос о роли восстановительного обучения и спонтанного восстановления речи не решен. Во всяком случае в его опытах, где 10 больных обучали, а другие 10 больных не проходили курса обучения, обе группы показывают улучшение речи в первые три месяца. Однако только обучаемая группа, продолжавшая обучение, показала улучшение после трех месяцев. Л. Виньоло занимает особую позицию, рекомендуя изучать спонтанное восстановление и рассматривать восстановительное обучение не единственным способом восстановления речи, а лишь как одну из составных частей воздействия на больного. Семь факторов играют ведущую роль: этиология, локализация, обширность поражения, исходная степень тяжести нарушения речи, начало заболевания — период от начала заболевания до первого обследования, форма афазии, доминантность полушария. Итак, спонтанное восстановление, по мнению многих авторов, тесно связано с рядом факторов и находится в жесткой зависимости от них. Все эти переменные сложным образом взаимосвязаны и взаимообусловлены, и их (переменных) разные сочетания по-разному влияют на спонтанную динамику речи. 6

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУТЕМ ВИКАРИАТА Эту форму восстановления функций, которую в свое время считали основной, нередко обозначали как восстановление функций путем «викариата» или перемещения в сохранные отделы больших полушарий. Уже некоторые физиологические наблюдения давали основание считать, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения (если только они сами не находятся в патологическом состоянии), могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается одинаковой и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высокодифференцированных зон коры (например, двигательной, чувствительной, речевой областей) возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна. В случаях поражения более новых и, наименее дифференцированных участков такая возможность может быть максимальной. Поэтому нарушения функций при ограниченных очагах поражения мозга, расположенных в пределах префронтальных отделов коры, могут протекать без скольконибудь заметных симптомов. 7

Однако наибольший интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное, полушарие. Внимательное изучение фактов показало, что при работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметричных пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время. Как показали наблюдения Морелла , после усиления работы определенных пунктов полушария в симметричных пунктах другого полушария существенно изменяется содержание рибонуклеиновой кислоты; эти изменения сохраняются достаточно длительное время. Эти данные о наличии «зеркальных фокусов» , возникающих в симметричном полушарии, дают основания считать, что всякая работа мозга вовлекает фактически оба полушария и что симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария — пусть даже на особых ролях 8

Ряд исследований, проведенных за последнее время, убедительно показал, что абсолютная доминантность ведущего (левого) полушария наблюдается далеко не так часто, как это можно было предполагать; в этих исследованиях отмечалось, что в значительном числе случаев, когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий. Ряд исследователей отрицательно решают вопрос о роли правого полушария в восстановлении речи. Такого взгляда придерживаются известные исследователи проблемы локализации функций в головном мозге человека — канадский невролог В. Пенфилд и американский нейрохирург Л. Роберте. Они считают, что правое полушарие не принимает участия в восстановлении речи, и тот факт, что речь восстанавливается после повреждения каких-либо участков левого полушария, еще не указывает на то, что правое полушарие берет на себя эти функции, так как есть другие факты, а именно: а) повторные поражения левого полушария снова приводят к афазии; б) поражение же правого полушария у этих же больных после того, как у них было поражено левое и речь восстановилась, не ведет к афазии. В. Пенфилд и Л. Роберте полагают, что происходит внутриполушарная перестройка и функцию речи берут на себя сохранные зоны левого полушария. «Многие авторы допускают, — пишут они, — что гомологичное поле противоположного полушария берет на себя функцию пораженного поля. Мы не смогли найти в литературе удовлетворительных случаев, где бы афазия при поражении левого полушария исчезла, а затем вновь возникла при поражении правого полушария» Однако вопрос о роли правого полушария в восстановлении речевых функций до сих пор не получил окончательного решения. В. ПЕНФИЛД 9

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУТЕМ РАСТОРМАЖИВАНИЯ, (ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ, ПСИХОЛОГОПЕДАГОГИЧЕСКОЕ) Клинике хорошо известно, что обычно нарушение функций, наступающее непосредственно вслед за очаговым поражением мозга (травма, кровоизлияние), бывает значительно более обширным, чем то, которого можно было бы ожидать, учитывая пространственное расположение очага. Клинике известно также, что по истечении известного срока этот круг функциональных нарушений обычно имеет тенденцию суживаться и нарушенные функции в известных пределах восстанавливаются даже без специального вмешательства. Этот факт объяснялся тем, что каждое очаговое поражение мозга, как правило, сопровождается перифокальными изменениями, явлениями отека и набухания, гемо- и ликвородинамическими сдвигами, а в некоторых случаях снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функции ретикулярной формации ствола мозга. По мере ликвидации этих патологических явлений (возвращение к норме ликворо- и гемодинамики, ликвидация отека-набухания, нормализация тонуса коры) временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде. Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен. 10

В начале этого века К. Монаков выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином «диашиз» . Каждое очаговое поражение мозга (травма, кровоизлияние) является, по мнению К. Монакова, сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющийся на далеко отстоящие от очага отделы нервной системы. Такое распространение шока, носящее, как считал Монаков, избирательный характер, может привести в недеятельное состояние как участки нервного поражения, так и симметрично расположенные участки другого полушария и, наконец, участки мозга, входящие в сис-тему совместно работающих зон. В результате такого системного шока, приводящего к пониженной возбудимости участков мозга, входящих в единую функциональную систему, вся система может прийти в состояние временной инактивности, и только после известного времени, когда влияние этого шока постепенно прекращается, функция, инактивированная вследствие диашиза, может возвращаться к деятельному состоянию, восстанавливаясь в ее прежнем виде. Механизм «диашиза» — временной системной инактивации функции — оставался неизвестным К. Монакову. Позднее же было высказано предположение, что в этих случаях речь идет о запредельном охранительном торможении сохранных участков мозга К. МОНАКОВ 11

В результате временного торможения психических функций последние находятся в состоянии инактивации. Как показали нейрофизиологические исследования процесс проводимости нервного импульса, обеспечивающего нормальную работу нейронных комплексов, протекает при участии синаптических аппаратов, осуществляющих передачу импульса с одного нейрона на другой. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы показывают, что синаптическая проводимость должна рассматриваться как сложный нейрохимический процесс, в котором передача нервного возбуждения осуществляется специфическими химическими веществами — медиаторами. Основной путь восстановления функций в этом случае — это путь снятия торможения, т. е. восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен. Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности. Изучение нарушений речи и ее восстановления показало, что в ранний период после болезни речевые нарушения могут быть вызваны как поражением «речевых зон» левого полушария, так и поражением зон, далеко выходящих за их пределы. Однако, как показали наблюдения, проведенные А. Р. Лурией на значительном материале (269 длительно прослеженных случаев афазии, наступившей после огнестрельных ранений левого полушария), «нарушения речи оказываются временными, оставаясь стойкими лишь в тех случаях, когда очаг локализуется в пределах «речевых зон» ; в случае перифокального расположения первичного очага эти речевые дефекты претерпевают обратное развитие. Характерно, что самостоятельное восстановление речевых функций в течение 6— 8 недель после ранения наблюдается особенно отчетливо при непроникающих ранениях «пограничных» областей левого полушария, примыкающих к «речевым зонам» , но не входящих в их состав. Эти факты указывают на то, что в самостоятельном восстановлении нарушенных речевых функций существенную роль играет устранение того тормозного состояния, в котором находились соответствующие нервные аппараты коры. 12

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУТЁМ ПЕРЕСТРОЙКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (МЕЖСИСТЕМНЫЕ И ВНУТРИСИСТЕМНЫЕ) Во всех описанных выше случаях функция, восстановленная в результате растормаживания или перемещения в другое полушарие, восстанавливается в ее прежнем виде, не испытывая заметных структурных изменений. Наибольший интерес представляет, однако, другой вид случаев (занимающий в клинической практике ведущее место), когда группа нервных элементов, принимавших участие в осуществлении данной функции, остается разрушенной, не замещается иными (перифокально или симметрично расположенными) нервными элементами и когда, несмотря на это, через известное время возможность выполнять данную функцию восстанавливается. В этом случае речь идет о восстановлении функции путем коренной перестройки функциональной системы, 13

Факт восстановления функций путем перестройки функциональных систем неоднократно приводился в литературе. Еще на заре научной физиологии его обнаружил и продемонстрировал П. Флуранс, перешивший у петуха нервы, приводящие и отводящие крыло, и наблюдавший быстрое восстановление функции путем перестройки функциональной системы. В дальнейшем аналогичные факты высокой пластичности нервной системы были описаны в классических опытах А. Бете (1931), а затем и в широко известных опытах К. С. Лешли (1929, 1960) и др. , показавших, с какой легкостью животное с поврежденными конечностями или нарушением центрального нервного аппарата начинает выполнять прежнюю задачу новыми средствами. Все исследователи отмечали, что в ряде случаев перестройки функциональных систем протекают у низших животных настолько легко, что иногда возникают спонтанно и почти не нуждаются в специальном переобучении. Однако на последующих этапах эволюции подобная перестройка функциональных систем протекает не так быстро, она требует участия высших уровней центральной нервной системы — коры головного мозга и подчиняется ряду правил, которые детально изучены П. К. П. ФЛУРАНС 14

Как показали наблюдения, процесс восстановления нарушенной функции путем перестройки функциональной системы протекает еще более сложно и во многих случаях требует специального направленного восстановительного обучения. Что касается восстановления ВПФ у человека, то здесь единственным путем, получившим теоретическое научное обоснование, экспериментальное подтверждение и широкое внедрение в практику, указывающее на его высокую эффективность, является путь перестройки функциональных систем методом длительного специального восстановительного обучения больных. Этот путь восстановления ВПФ был создан советскими психологами в годы Великой Отечественной войны, когда ими были заложены научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения. В основу позитивного решения проблемы восстановления функций были положены новые представления в психологии о психической функции как функциональной системе, о ее прижизненном формировании в процессе предметной деятельности, о примате социального в психике человека. Не только теория, но и практика восстановительной работы показала возможность восстановления ВПФ, причем единственным эффективным путем восстановления оказался путь перестройки функциональных систем — либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы (внутрисистемная перестройка), либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных (межсистемная перестройка). В эти годы было показано также, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию. Спонтанно такие перестройки у человека не происходят. Был разработан метод, приводящий к эффекту, — это метод осознанного восстановительного обучения или переобучения {Леонтьев, 1945; Лурия, 1947; Рубенштейн, 1947). 15

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВПФ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ Есть еще один путь восстановления ВПФ, к которому неоднократно обращались ученые, — путь лекарственной терапии. В период Великой Отечественной войны и сразу после нее она применялась довольно широко. Выше указывалось о ее применении при растормаживании функций путем • влияния специфическими веществами — медиаторами — на синаптическую проводимость нейронных комплексов. Одним из распространенных в те времена медиаторов был ацетилхолин, который, однако, оказался нестойким и разрушался ферментом холистеразой, что блокировало процесс синаптической проводимости. Поэтому стали применять антихолистеразные препараты (прозерин, эзерин, дибазол) в целях восстановления нормальной синаптической проводимости и активации временно заторможенных функций. Все это было впервые применено во время Второй мировой войны в случаях огнестрельных черепно-мозговых ранений. Применение прозерина (простегмина) в наблюдениях Передьмана оказывало положительное влияние на тактильную и болевую чувствительность, а также на двигательную функцию в паретической конечности. Однако попытки применения прозерина для «растормаживающей» терапии гнозиса, праксиса и тем более речи оказались неэффективными. В 1961 году удалось получить растормаживание сложных гностических и праксических, а также и речевых дефектов (при дизартрии) с помощью нового препарата — галантамина. 16

В 60— 70 -е годы в работах, посвященных лекарственной терапии больных с афазией, основное внимание уделялось курареподобным препаратам с точкой приложения в области синапсов — мидакалму, златину, меллиптину. Любая функция организма, как показал П. К. Анохин, начинается с афферентного синтеза, и в этой стадии решающее значение принадлежит эмоциональным, мотивационным состояниям и процессам памяти, которые наиболее чувствительны к фармакологическим воздействиям. П. К. АНОХИН 17

Проведен ряд экспериментов с применением четырех препаратов — инстенона, компламина, энцефабола и гамолона. Эти препараты оказывают положительное влияние на церебральный кровоток и процессы метаболизма мозга. Энцефабол и инстенон, кроме того, обладают определенным психотоническим эффектом, возбуждая нейроны ретикулярной формации. Компламин и инстенон улучшают мозговое кровообращение Инстенон применялся per os и в ампулах по 2 мл для внутримышечных инъекций. Препарат использовался в течение 1, 5 месяцев по 1— 2 драже три раза в день в сочетании с внутримышечными инъекциями № 25. Материал показал, что инстенон оказывал положительное влияние на повышение общей речевой активности и на растормаживание автоматизированной, менее произвольной формы речи. У некоторых больных обнаружилось положительное влияние на повторную речь, процессы называния, письма и чтения. Таким образом, применение инстенона в постинсультном состоянии, особенно у больных с моторными формами афазии, показало его терапевтическую эффективность, влияя на повышение общей работоспособности, общей речевой активности и особенно на повышение эмоционально-волевой сферы. Остальные три препарата также оказывали эффективное влияние на восстановление общей и психической активности, речевой активности, улучшение восстановления в основном непроизвольных форм речи. Наиболее эффективными были курсы восстановления у больных, шедших на фоне компламина и энцефабола (, 1975). Л. С. ЦВЕТКОВА 18

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПУТЁМ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ Для полного описания путей восстановления ВПФ следует указать еще на один путь — восстановление заторможенных функций путем изменения установки личности. Не всегда торможение функций носит простой характер и его можно снять применением лекарственных воздействий. «В ряде случаев торможение функций является результатом своеобразной фиксации первоначального дефекта» , и устранить такой дефект можно только "изменением психических установок личности"» Торможение функций в результате щадящей установки личности описывалось неоднократно. Так, при контузии может нередко возникать психогенная реакция, в результате которой восстановление функций затягивается. Чаще всего в этих случаях торможение распространяется широко, захватывая целые функциональные системы. Лекарственная терапия, как показала практика, в этих случаях не помогает. Здесь необходимо психологическое воздействие, которое изменит установку больного и тем самым включит заторможенную функцию в систему активно действующих психических процессов. Таких случаев было много описано во время войны. 19

ВЫВОД: Итак, рассмотрено пять возможных путей восстановления высших психических функций, в том числе и речи при афазии. 1. Пути восстановления имеются, и все они разнообразны. 2. Их разнообразие находится в зависимости от ряда факторов, и прежде всего от топики и обширности поражения мозга, от патогенеза дефекта, от этиологии заболевания, от общего времени протекания заболевания и др. 3. При выборе того или другого пути для преодоления дефектов у больных специалист (нейропсихолог, логопед, врач) должен учитывать всю многофакторность дефекта. 4. Анализ литературы дает основание для важного практического вывода о необходимости одновременного применения не одного, а двух-трех путей восстановления. Так, путь перестройки функциональных систем хорошо сочетается с медикаментозным влиянием и с элементами расторможения функций психолого-педагогическими методами И тем не менее на сегодняшний день в случаях повреждения морфологических образований мозга, т. е. самого вещества мозга, оптимальным и ведущим путем все еще остается рациональное воздействие на дефект методом восстановительного обучения 20